第三节　神经心理发育及评估

（一）神经系统的发育

1.脑

小儿神经系统发育最早，尤其是脑的发育最为迅速。出生时脑重约370g，占其体重的1/9～1/8；6个月时脑重600～700g，2岁时达900～1000g，7～8岁时接近成人脑重（约1500g）。出生时大脑已有主要的沟回，但大脑皮质较薄，沟回较浅，细胞分化较差，但中脑、脑桥、延髓、脊髓已发育较好，能够保证生命中枢的功能。出生时神经细胞数目已与成人相同，但树突与轴突少而短。出生后脑重量的增加主要由于神经细胞体积增大和树突的增多、增长，以及神经髓鞘的形成和发育。3岁时神经细胞分化已基本完成，8岁时接近成人。神经纤维髓鞘化到4岁时才完成。故在婴儿时期各种刺激引起的神经冲动传导慢，而且易于泛化，不易形成明显的兴奋灶，易使其疲劳而进入睡眠状态。生长发育时期的脑组织耗氧较大，小儿脑耗氧在基础代谢状态下占总耗氧量的50％，而成人为20％。

2.脊髓

脊髓的发育在出生时相对较成熟，其发育与运动功能进展平行。小儿脊髓相对比成人长，脊髓下端在胎儿时位于第2腰椎下缘，4岁时上移至第1腰椎，故对婴幼儿做腰椎穿刺的部位应偏低，避免损伤脊髓。

3.神经反射

小儿出生时即具有觅食、吸吮、拥抱、握持、踏步等一些先天性反射。这些反射会随年龄（4～6个月）增长而消失，否则将影响动作发育。若不能引出这些先天反射或持续不退，表明神经系统异常。3～4个月前小婴儿肌张力较高，凯尔尼格征（Kernig sign）可为阳性，2岁以下小儿巴宾斯基征（Babinski sign）双侧阳性亦可为生理现象。

（二）感知觉的发育

感知觉是通过各种感觉器官从环境中选择性地获取信息的能力，是一种心理过程。感知觉的发育对小儿运动、语言、社会适应能力的发育起着重要的促进作用。

1.视觉

新生儿已有视觉感应功能，由于对晶状体的调节功能和眼外肌反馈系统发育未完善，故视觉不敏锐，在15～20cm范围内视觉最清晰，在安静和清醒状态下可短暂注视物体；2个月起可头眼协调注视物体，头能随移动的物体在水平方向转动90°；3～4个月时喜欢看自己的手，头眼协调较好，头可随物体水平移动180°；4～5个月开始能认识母亲，见到奶瓶表示喜悦；6～7个月目光可随上下移动的物体垂直方向转动；8～9个月可以注视远距离的物体，能看到小物体；18个月能区别各种形状，喜欢看图画；2岁时可区别垂直线与横线；5岁时区别颜色；6岁视觉发育成熟，视力达1.0。

2.听觉

新生儿出生时因鼓室无空气及有羊水潴留，故听力差；生后3～7天听觉已相当好，声音可引起呼吸节律的改变；3～4个月时头可转向声源（定向反应），听到悦耳声时会微笑；6个月可区别父母的声音，唤其名有反应；7～9个月时能确定声源，初步区别语言的意义；13～16个月时可听懂自己的名字；4岁时听觉发育已经完善。听觉发育与儿童的语言发育直接相关，听力障碍如果不能在语言发育的关键期内（6个月内）或之前得到确诊和干预，则可因聋致哑。

3.味觉和嗅觉

（1）味觉　新生儿出生时味觉已发育完善，对不同的味道如酸、甜、苦等可产生不同的反应；4～5个月对食物轻微的味道改变已很敏感，是味觉发育的关键期，此期应适时添加各种辅食，使之适应不同味道的食物。

（2）嗅觉　新生儿出生时嗅觉中枢与神经末梢已发育成熟；3～4个月时能区别好闻与难闻的气味；7～8个月开始对芳香气味有反应。

4.皮肤感觉

皮肤感觉可分为触觉、痛觉、温度觉和深感觉。触觉是引起小儿某些反射的基础，新生儿的触觉已很敏感，尤其以嘴唇、手掌、脚掌、眼睑等部位最敏感，触之即出现张口、缩回手足、眨眼等反应。新生儿出生时痛觉已存在，但较迟钝，疼痛出现时易泛化，2个月后逐渐改善。温度觉很灵敏，尤其对冷的反应，如出生时离开母体环境、温度骤降就啼哭；2～3岁小儿能通过接触区分物体的软硬和冷热等；5岁能区分体积相同而重量不同的物体。

5.知觉

知觉是人对事物各种属性的综合反映，与上述各感觉能力的发育密切相关。婴儿5～6个月时随动作能力的发展及手眼的协调动作，通过看、咬、摸、闻、敲击等活动逐步了解物体各方面的属性。随着语言的发展，小儿的知觉开始在语言的调节下进行。1岁未开始有空间和时间知觉；3岁能辨上、下；4岁能辨前、后；5岁能辨自身的左、右。4～5岁开始有时间概念，如早晚、昨天、今天和明天、后天等。

（三）运动功能的发育

运动功能的发育包括大运动和细运动两大类，大运动包括颈肌和腰肌的平衡性活动，细运动指手的精细捏弄动作。

1.大运动的发育

小儿大运动的发育可归纳为“二抬四翻六会坐，七滚八爬周会走”（图2-5）。

（1）抬头　新生儿俯卧位时能抬头1～2s，2个月竖抱时能抬头，3个月时抬头较稳，4个月时抬头很稳并能自由转动。

（2）翻身　婴儿5个月时能从仰卧位翻至俯卧位，6个月时能从俯卧位翻至仰卧位。

（3）坐　婴儿3个月扶坐时背脊呈弧形，6个月时能双手向前撑住独坐，8个月时能坐稳并能转身。

（4）爬　婴儿7～8个月时能用手支撑胸腹，使上身离开床面或桌面，有时能在原地转动身体；8～9个月时可用上肢向前爬，但上肢、下肢的协调性不够好；12个月左右爬时可手、膝并用；18个月时可爬上台阶。

（5）站、走、跳　婴儿5～6个月扶立时双下肢可负重，并上、下跳动；10个月能扶走；11个月能独站片刻；15个月能独自走稳；18个月时已能跑及倒退走；2岁能并足跳；2岁半时能独足跳；3岁时双足交替走下楼梯；5岁能跳绳。

2.细运动的发育

新生儿时两手紧握拳，3～4个月时握持反射消失，开始有意识地用双手取物；6～7个月时能独自摇摆玩具或玩弄小物体，出现换手及捏、敲等探索性动作；9～10个月时可用拇指、示指取物，喜欢撕纸；12～15个月时学会用勺、乱涂画；18个月时能叠2～3块方积木；2岁能叠6～7块方积木，会翻书，能握杯喝水；3岁时会脱衣服，在成人的帮助下会穿衣服，能画圆圈及直线；4岁时基本上能自己脱、穿简单衣服；5岁时能学习写字。

（四）语言的发育

语言是在大脑发育与成熟的过程中，在充分的语言环境刺激下所获得的一种能力。语言是表达思维、观念等的心理过程，与智能有直接的联系。正常小儿天生具有发展语言的潜能，但是环境必须提供适当的条件。例如，多与周围人群进行语言交往，其语言才能得以发展。语言对小儿社会行为的发展具有重要意义。其发展经过发音、理解和表达三个阶段。

1.发音阶段

新生儿只会哭叫，不同的声调、声音的高低代表不同的含义；婴儿1～2个月开始发喉音，2个月发“啊”“伊”“呜”等元音，6个月时出现辅音。7～8个月能发“爸爸”“妈妈”等语音；8～9个月喜欢学模仿成人口形发音。

2.理解语言阶段

理解语言在发音阶段已开始。婴儿通过视觉、触觉、体位觉等与听觉的联系，逐步理解一些日常用品，如“奶瓶”“电灯”“手机”等名称。9个月的婴儿已能听懂简单的词义，如“再见”“欢迎”“谢谢”等。

3.表达语言阶段

在理解的基础上，小儿逐渐学会表达语言。10～12个月时已能有意识地叫“爸爸”“妈妈”；1岁开始会说单词；2岁时能说出自己身体各部分，如手、脚等，能讲2～3个词的词组；3～4岁能说短小的歌谣，会唱歌。以后随着年龄的增长，语言不断发育，逐渐完善。儿童运动、语言、反应和行为能力发育过程见表2-1。

评估儿童语言发展状况，确定可能存在的发育异常或迟缓。注重为儿童提供适于语言发展的环境，鼓励家长耐心地与其进行交流，提供多听、多说的机会。要注意1～2岁时暂时可有乱语的情况，3～4岁时发音不准，着急易形成口吃。

（五）心理活动的发展

新生儿出生时不具有心理现象，条件反射形成标志着心理活动发育的开始，心理活动随年龄增长而发展。了解儿童的心理特征，对促进其心理活动的健康发展有十分重要的作用。

1.注意的发展

注意是对一定对象的有意识的指向性认知过程，可分为无意注意和有意注意。没有预定目标、不由自主的注意，称无意注意；有预定目标、通过主观意愿来支配的注意，叫有意注意。儿童年龄越小，无意注意越占优势。婴儿期以无意注意为主。2个月时，当发亮或色彩鲜艳的物体出现在视野内时会睁眼注视，并发出喜悦的声音；3个月时能短暂地集中注意人的脸和声音。强烈的刺激、较大的声音或常用物品（奶瓶）都能成为儿童无意注意的对象。随着年龄的增长，逐渐出现了有意注意；5～6个月时能较好地控制自己的注意力，但这些注意一般不持久（约15min），稳定性差、易分散；7～10岁约20min；11～12岁后注意力的集中性和稳定性提高，约30min。儿童集中注意力的能力越强，智力发育水平越高。护理中要加强注意的目的性，去除外界的干扰，引起儿童兴趣。

2.记忆的发展

记忆是将所学得的信息贮存和“读出”的神经活动过程，可分为识记、保持和回忆。回忆又分为再认和重现两种，再认是以前感知的事物在眼前重现时能被认识，重现是以前感知的事物虽不在眼前重现，但可在脑中重现。1岁内婴儿只有再认而无重现，1岁以后才有重现。幼年儿童只按事物的表面特性记忆信息，以机械记忆为主，记忆的时间短、内容少，易记忆带有欢乐、愤怒、恐惧的事情。随着年龄的增加和理解、语言思维能力的加强，逻辑记忆逐渐发展，记忆的内容拓宽，复杂性增加。

3.思维的发展

思维是人通过理解、记忆和综合分析能力来认识事物本质和掌握其发展规律一种精神活动，是心理活动的高级形式，是智力发展的核心。1岁以后的儿童开始产生思维，在3岁以前只有最初级的形象思维，即凭借具体形象引起的联想来进行思维，而不能考虑事物之间的逻辑关系和进行推理。3岁以后开始有初步抽象思维；6～11岁以后儿童逐渐学会综合分析、分类比较等抽象思维方法，具有进一步独立思考的能力。

4.想象的发展

想象是在客观事物的影响下，在大脑中创造出来以往未遇到过的或将来可能实现的事物形象的思维活动。新生儿无想象能力；1～2岁儿童仅有想象的萌芽，局限于模仿成人的某些个别动作，如模仿妈妈给布娃娃喂饭；3岁以后想象内容增多，但仍为片段的、零星的；学龄前期儿童仍以无意想象为主，有意想象和创造性想象到学龄期才迅速发展。

5.情绪、情感的发展

情绪、情感的发展既是以人的需要为媒介的心理活动，又是人对客观事物的一种态度反映。新生儿就有各种情感、情绪表现：吃饱后就安静，饥饿、寒冷、不舒适时就哭闹。2～3个月时，吃饱、睡好后会微笑；有人逗他时，会全身活跃或笑出声；5～6个月时，对新鲜玩具有欣快和跃跃欲试感；6～7个月时能辨亲人，产生与（父）母亲的依恋及分离性焦虑，对陌生人的怯生情绪；9～12个月时，依恋达到高峰。2岁以后的儿童情绪日渐复杂，如快乐、高兴、害怕、厌恶、嫉妒等。情绪表现多是短促的、爆发性的，而且容易从一种情绪迅速转变到另一种。随着年龄的增长，情绪逐步变得比较稳定，能有意识地控制自己的情绪，情感日益分化，产生信任感、安全感、荣誉感、道德感、责任感等。

6.性格的发展

性格是个性的核心，是人在对客观事物表明态度时采用的行动方式。性格的形成有遗传影响，但主要受生活环境和教育的影响。婴儿期由于一切生理需要均依赖成人，逐渐建立对亲人的依赖和信任。幼儿时期已能独立行走，说出自己的需要，故有一定自主感，但又未脱离对亲人的依赖，常出现违拗言行与依赖行为相交替的现象。学龄前期儿童生活基本能自理，主动性增强，但主动行为失败时易出现失望和内疚。学龄期开始正规学习生活，重视自己勤奋学习的成就，如不能发现自己学习潜力将产生自卑。青春期体格生长和性发育开始成熟，社交增多，心理适应能力增强但容易波动，在感情问题、伙伴问题、职业选择、道德评价和人生观等问题上处理不当时易发生性格变化。性格一旦形成，即相对稳定。

7.意志的发展

意志是通过自觉克服困难来完成某种期望目标的心理过程。意志有两类。一类是积极的意志品质，包括自觉、果断、坚持、自制等；另一类是消极的，包括任性、依赖、顽固和冲动等。新生儿没有意志；婴幼儿期开始有意志发展的萌芽，如为了表现坚强，暂时不放声大哭。随着年龄的增长，语言、思维的发展，社会交往的增多，在成人教育的影响下，小儿逐步形成了积极意志和消极意志。成人可通过日常生活、游戏和学习等来培养小儿积极的意志，增强其自制力、独立性和责任感。

（六）神经心理发育的评价

儿童神经心理发育的水平表现在儿童在感知、运动、语言和心理等过程中的各种能力，对这些能力的评价称为心理测试。目前国内外采用的心理测试方法主要包括筛查性测验和诊断性测验。心理测试仅能判断儿童神经心理发育的水平，没有诊断疾病的意义。心理测试需由经专门训练的专业人员根据实际需要选用，不可滥用。

1.筛查性测验

（1）丹佛发育筛查法（DDST）　DDST是测量儿童心理发育最常用的方法，主要用于6岁以下儿童的发育筛查，实际应用时对4.5岁以下的儿童较为适用。测试内容分为大运动、细运动、语言、个人适应性行为四个能区。

（2）绘人测试　适用于5～9.5岁儿童。要求被测儿童根据自己的想象绘一全身正面人像，然后根据身体部位及各部比例和表达方式进行计分，方法简单，10～15min可完成，不需语言交往，可用于不同语言的地区。

（3）图片词汇测试（PPVT）　适用于4～9岁儿童的一般智能筛查。PPVT的工具是120张图片，每张有黑白线条画四幅，测试者说一个词汇，要求儿童指出其中相应的一幅画。测试方法简单，尤适用于语言或运动障碍者。

2.诊断性测验

（1）Gesell发育量表　适用于28天至3岁婴幼儿，从大运动、细动作、个人-社会、语言和适应性行为五个方面测试，结果以发育商（DQ）表示。每次检查约需60min。

（2）Bayley婴儿发育量表　适用于2～30个月婴幼儿，包括精神发育量表、运动量表和婴儿行为记录，顺利完成测试需45～60min。

（3）Standford-Binet智能量表　适用于2～18岁儿童。测试内容包括幼儿的具体智能（感知、认知、记忆）和年长儿的抽象智能（思维、逻辑、数量、词汇），用于评价儿童学习能力以及对智能发育迟缓者进行诊断及程度分类，结果以智商（IQ）表示。

（4）Wechsler学前及初小儿童智能量表（WPPSI）　适用于4～6.5岁儿童。通过编制一整套不同测试题，分别衡量不同性质的能力，将得分综合后可获得儿童多方面能力的信息，较客观地反映学前儿童的智能水平。

（5）Wechsler儿童智能量表修订版（WISC-R）　适用于6～16岁儿童，内容与评分方法同WPPSI。

★考点提示：体格生长发育的常用指标，体重、身长、头围、乳牙、囟门、运动发育、语言发育