四、实证——胃癌患者接受营养支持成效
许多研究已证实术前营养不良会增加感染率、降低伤口愈合、肺部并发症[如急性呼吸阻塞综合征]以及病死率，因此胃癌患者手术前就提升营养状态可改善手术后的预后情形。在一个随机对照试验针对106位给予胃切除手术的胃癌患者的研究结果指出手术前以肠道营养支持可改善术后营养状态缓和发炎反应及改善预后①。另外，在21篇RCTs研究中比较肠胃道手术期间给予免疫营养（Arginine, omega-3 Fatty Acids, Nucleotides）支持显著降低整体并发症及住院天数②。依据ESPEN准则、《德国S3指南》（German S3 guideline）及北美外科营养高峰会（North American Surgical Nutrition Summit）建议下消化道癌症在手术前5～7天及术后期间给予口服或肠道免疫营养。手术后的营养支持主要能帮助伤口及体内进行合成反应。一篇针对435位胃癌术后营养的前瞻性研究结果指出，手术后发生严重营养不良提升，以高龄者手术前体重减轻及开放式手术为术后严重营养不良的危险因素③。另外根据一篇105位手术后的肠胃道癌症患者给予早期营养支持可降低手术创伤相关高代谢及维持肠道黏膜屏障之功能性及减少肠道感染改善预后④。对于营养不良的胃癌患者给予术后营养支持可减少因手术引起的并发症的发生率。在另一篇RCT中，468位中度或重度营养不良的胃癌患者于术前及术后各7天给予肠道或静脉营养。未给予营养支持的患者并发症发生率为33.5%，高出接受营养支持的患者将近1倍（18.3%）。而病死率的部分，未接受营养支持的患者病死率为6%，显著高于有接受营养支持的患者（2.1%）⑤。最值得注意的是显著降低如肺炎或伤口感染等败血并发症（14.9 vs 27.9%，P=0.011）。
图2—10 实证—胃癌患者接受营养支持成效
资料来源
①Ding D, Feng Y, Song B, et al. Effects of preoperative and postoperative enteral nutrition on postoperative nutritional status and immune function of gastric cancer patients [J]. Turk J Gastroenterol, 2015 mar, 26（2）：181—185. doi: 10.5152/tjg.2015.3993.
②Gianotti L, Braga M, Nespoli L, et al. A randomized controlled trial of preoperative oral supplementation with a specialized diet in patients with gastrointestinal cancer[J]. Gastroenterology, 2002 Jun, 122（7）：1763—1770.
③Shim H, Cheong J H, Lee K Y, et al. Perioperative nutritional status changes in gastrointestinal cancer patients[J]. Yonsei Med J, 2013 Nov, 54（6）：1370—1376. doi: 10.3349/ymj.2013.54.6.1370.
④Huang D, Sun Z, Huang J, Shen Z. Early enteral nutrition in combination with parenteral nutrition in elderly patients after surgery due to gastrointestinal cancer[J]. Int J Clin Exp Med, 2015 Aug 15, 8（8）：13937—13945. eCollection 2015.
⑤Wu G H, Liu Z H, Wu Z H, et al. Perioperative artificial nutrition in malnourished gastrointestinal cancer patients[J]. World J Gastroenterol, 2006 Apr 21, 12（15）：2441—2444.
【胃癌的营养治疗案例】
柯先生，79岁，过去病史为糖尿病、高血压、慢性肝炎及乙型肝炎抗原携带者、消化型溃疡。平时规律肝胆肠胃科门诊追踪，于门诊例行性检查发现胃壁薄，因此进一步做消化道内镜检查，于胃窦处发现4～5cm肿瘤并诊断为胃癌（gastric cancer, adenocarcinoma, greater curvature and antrum）initial stage 2b（T1bN3aM0）。
1．目前治疗方案
于门诊诊断后1周内入院准备手术切除（radical subtotal gastrectomy D2L-N dissection and b1 anastomosis cholecystectomy）。患者身高168cm；平时体重为78kg，胃切手术术前体重76kg，胃切手术后1个月体重67.7kg。
2．发生不良反应
术后食欲缺乏、便秘。
3．血液生化值（术后）
4．近日饮食状况
术后营养支持：术后2周以周边静脉支援（Kabiven），接着开始给予肠道营养支持。先流质饮食以渐进方式逐渐改为软质饮食，并且照会营养咨询。
胃切手术术后第3周饮食记录：
每餐约白饭八分满碗、清蒸鱼或红烧鱼约两指至三指宽、菜少许（太硬的蔬菜，胃不舒服），住院期间没有吃水果。
5．进食量评估
6．营养评估
（1）身体质量指数（BMI）：24kg/m2（过重）。
（2）理想体重：62.1±6.2kg。
（3）体重下降百分比：一个月体重减轻8.3kg（10.9%）严重体重减轻。
（4）评估总热量需求：1800kcal/d。
（5）评估蛋白质需求：80～90g/d。
（6）营养相关问题：热量摄取不足、碳水化合物及蛋白质摄取不足、膳食纤维摄取不足、吞咽困难、肠胃道功能改变。
（7）主观整体营养评估（SGA）：B（中度营养不良）。
（8）患者整体营养状况评估（PG—SGA）：17分（急需营养介入）。
国际通用癌症患者营养评估表PG—SGA计分建议与处理：
0～1分：目前不需介入，但在治疗过程中需定期评估
2～3分：针对胃肠症状或检验值给予饮食宣教
4～8分：需医师、营养师或护士介入来矫正疾病状况
≥9分：显示目前患者急需营养介入
7．临床营养师指导
（1）胃部切除术后饮食以高热量高蛋白饮食为主，当患者因手术导致胃容量减少，使得食欲不佳或进食量减少。此时应少分量多餐次以达到目标热量及营养为首要目标。
患者所需
总热量：1800kcal/d
蛋白质：80～90g/d
目前摄取
总热量：1300～1400kcal/d
蛋白质：47～54g/d
（2）此患者在胃部切除手术术后2个月预计开始进行8次化学治疗疗程，因此建议准备进入疗程前，其每日饮食热量可以渐进从1800kcal调增至2100kcal。建议每日可额外增加一罐均衡营养饮品或增加一餐次点心补充热量，即可轻松达到目标。
（3）设计个体化癌症高蛋白高热量7日营养处方。
8．7日个体化营养处方
每餐热量及三大营养成分比例：
7日营养菜单如本书P54、P55所示。
9．营养指导结果
患者胃切手术后两个月开始进行化学治疗，预计8个疗程（每月2个疗程），在营养师给予指导胃切术后饮食及渐进增加摄取食物，至每日热量2100kcal，至化疗前体重已增加至70kg。
（1）血液生化测值（化学治疗疗程前抽血数值）
（2）营养介入
化疗期间随疗程长短及药物不同有不同的不适症状，如恶心呕吐或早饱感、餐后低血糖、贫血等，建议随时咨询营养师以立即调整餐次及饮食内容。
提醒：本篇文章营养治疗案例提及的内容（包含营养师评估、指导、菜单），并非适合所有癌症患者，请勿自行参照执行。因每位患者状况不同，建议咨询临床营养师为您制订专属营养处方。
【撰文营养师介绍】
何佳蓉
经历：
中国台湾基隆长庚纪念医院 临床营养师
学历：
中国台湾台北医学大学 保健营养研究所
证照：
中国台湾注册营养师
中国台湾糖尿病宣教学会 糖尿病宣教师
中国台湾营养学会 肾脏专科营养师
中国台湾静脉暨肠道营养医学会 营养医疗专科营养师