第23章 被药品说明书遗忘的不良反应

几周前，我接诊了一位同时患有高血压、糖尿病、心房颤动、前列腺增生以及双眼白内障的老大爷。这位老大爷今年已经85岁了，双眼晶体近乎全白，视力自然很差，只有眼前指数。对于眼科来说，像这么大年纪来做白内障手术的患者其实有很多，全身有这么多合并症也并不奇怪。

老大爷也是医院的“常客”了，久病成医，他熟知手术前有很多术前准备，便让我给他看一看，哪些药能吃，那些药术前得停用。

看到这一大堆药，我告诉老大爷降血压、降血糖的药还是得继续吃，但是阿司匹林得停了。保列治的药品说明书上并没有看到眼科相关的禁忌，我就嘱咐老大爷继续吃。

查房时候，上级医生了解到老大爷患有前列腺增生的病情，特意询问了他是否在服用相关药物。这个小细节引起了我的思考——为什么要特意询问前列腺增生药物服用史呢？难道和眼科手术相关？我明明查看了药品说明书，并没有眼科相关禁忌证呀！

下班之后，我再次去查看了详细的药品说明书：保列治（非那雄胺片），属于5α－还原酶抑制剂，是最常用于治疗良性前列腺增生的药物，通过激素调节机制缩小前列腺体积，缓解症状，增加尿流率，并延缓疾病进展。临床不良反应主要是寒战、冷汗、头晕、性功能受影响、乳腺癌和皮疹等。

中英文说明书上都没有提及眼科相关的不良反应。这就奇怪了，难道上级医生只是一时兴起？

继续查阅文献，终于让我发现了端倪！原来，目前诊疗指南推荐的前列腺增生治疗药物包括α－受体阻滞剂、5α－还原酶抑制剂、中药等。而α受体同样存在于虹膜开大肌中，因此这些药物可导致虹膜肌肉的收缩迟缓，导致白内障术中发生虹膜三联征：①松弛的虹膜基质在正常的前房灌注时出现浪涌现象；②虹膜易从白内障切口脱垂；③术前散瞳后术中进行性瞳孔缩小。也就是虹膜松弛综合征（IFIS），其发生率为1%～3%。5α－还原酶抑制剂及部分抗精神病药物具有类似的α－受体拮抗作用，也可导致IFIS的发生。

前列腺增生是引起中老年男性排尿障碍最为常见的一种良性疾病。随着年龄的增长，排尿困难等症状也随之增加。研究表明，60岁老年男性发病率超过50%，而80岁以上老年男性前列腺增生发生率超过83%。对于眼科来说，80岁以上老人白内障发生率近乎100%，因此，术前询问相关病史，告知其手术中可能发生的相关不良事件十分重要！

该怎么预防这些不良反应的发生呢？

对于服用前列腺增生药物即将做白内障手术的患者来说，目前临床上推荐：

（1）术前停药3天以上，但是也有报道说明停药1年以上仍出现IFIS，所以是否停药仍有争议。

（2）应用α－受体激动剂，如术中使用稀释后的肾上腺素。

（3）黏弹剂注射在虹膜上方，加深前房，以减少误吸虹膜的可能。

（4）对于瞳孔过小的患者，术中使用虹膜拉钩等机械扩瞳。

（5）做微切口白内障手术，减少虹膜脱垂。

想不到那么全面的药品说明书也有“大意”的时候。这也告诉我们医务工作者，在临床工作上一定要小心谨慎，不仅要看到表面，更要勤于思考、多多联想，以减少临床不良事件的发生。

（复旦大学附属中山医院 张媛）