反复咳嗽、咳痰、咯血四十余年，再发2h—咯血原因待查
【实习医师汇报病历】
患者女性，65岁，因“反复咳嗽、咳痰、咯血四十余年，再发2h”入院。患者于四十余年前反复出现咳嗽、咳痰及咯血，多于秋冬季节或受凉后出现，曾多次住院治疗，被诊断为“支气管扩张并咯血”，20年前曾因咯血量大而行右肺部分切除术，6年前又行球囊止血，末次住院时间为2012-04-29，经抗感染、止血、祛痰等对症支持治疗后好转出院。出院后间断咳嗽，咳痰，痰中带血，门诊治疗后缓解。入院前2h患者再次咳嗽、咳痰、咯血，咯鲜红色血3次，每次量5～10ml，伴一过性胸闷、气促，间有心悸，无胸痛、头晕，无发热、盗汗、消瘦，门诊拟“咯血（支气管扩张）”收住急诊科。既往史：1984年查有“慢性乙型肝炎小三阳”；无高血压病、糖尿病等慢性病史，无结核等传染病病史。
入院查体：T 36.4℃，P 71次/分，R 20次/分，BP 124/70mmHg，神志清楚，颈静脉无怒张，左肺呼吸音粗，右上肺呼吸音减弱，双肺可闻及少许湿啰音，心率71次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛。双下肢无水肿。
辅助检查：血常规，白细胞总数4.15×109/L，中性粒细胞百分比63.2%，血红蛋白129g/L，血小板总数98×109/L。痰涂片发现革兰阴性杆菌及革兰阳性球菌。
入院诊断：咯血原因待查：支气管扩张并感染；乙型肝炎病毒携带者。
治疗计划：予止血、抗感染、化痰、对症支持等治疗。
主任医师常问实习医师的问题
该病例有哪些临床特点？
答：（1）老年女性，慢性病程急性发作。
（2）临床表现 反复咳嗽、咳痰、咯血四十余年，被诊断为支气管扩张并咯血，20年前行右下肺切除术，长期以来病情反复。2h前患者无诱因再次明显咳嗽，咯鲜红色血3次，每次量为5～10ml，伴一过性胸闷、气促、心悸。
（3）查体 BP 124/70mmHg，颈静脉无怒张，左肺呼吸音粗，右下肺呼吸音减弱，双肺可闻及少许湿啰音。双下肢无水肿。
（4）辅助检查 血常规示血小板总数降低。痰涂片发现革兰阴性杆菌及革兰阳性球菌。
如何鉴别咯血与呕血？
答：（1）咯血常见于肺结核、支气管扩张、肺癌、肺炎、肺脓肿和心脏病等，出血前常有喉部痒感、胸闷、咳嗽等症状，咯出的血液呈碱性，一般为鲜红色，血中混有痰液、泡沫，出血后血痰可持续数天，一般无黑粪。
（2）呕血常见于消化性溃疡、肝硬化、急性胃黏膜病变、胃癌、胆道病变，呕血前常有上腹部不适、恶心、呕吐等，呕出的血液呈酸性，一般为暗红、棕色，有时为鲜红色，血中混有食物残渣，常伴有黑粪，可为柏油样，呕血停止后仍可持续数天，一般无痰。
咯血常见的原因有哪些？
答：（1）支气管疾病 如支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核、慢性阻塞性肺疾病等，较少见的有支气管结石、良性支气管瘤、支气管黏膜非特异性溃疡等。
（2）肺部疾病 如肺结核、肺炎、肺脓肿、肺栓塞、恶性肿瘤肺转移等。
（3）心血管疾病 如急性左心衰竭、原发性肺动脉高压、肺血管炎等。
（4）其他 如某些血液病、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、韦格纳肉芽肿病、系统性红斑狼疮等。
咯血的症状及体征有哪些？
答：（1）小量咯血（小于100ml/24h）多无症状。
（2）中等量以上咯血（100～500ml/24h），咯血前患者可有胸闷、喉痒、咳嗽等先兆症状。
（3）大咯血（大于500ml/24h或一次性咯血超过200ml）时，常表现为咯出满口血液或短时间内咯血不止，常伴呛咳、脉搏增快、出冷汗、呼吸急促、面色苍白、紧张不安或恐惧。
如何通过咯血的颜色判断疾病？
答：（1）鲜红色痰见于肺结核、支气管扩张、肺癌、支气管内膜结核和良性动脉瘤、出血性疾病、肺脓肿。
（2）铁锈色痰见于肺炎链球菌性肺炎。
（3）粉红色泡沫样痰见于左心功能衰竭、肺水肿。
（4）暗红色痰见于二尖瓣狭窄、肺淤血、肺梗死。
（5）砖红色胶冻样痰见于肺炎克雷伯菌肺炎。
【住院医师或主治医师补充病历】
入院后急诊行胸部CT，示考虑左肺上叶及下叶支气管扩张、黏液栓形成伴感染，左下叶病变较前增多、范围扩大；右肺下叶少许炎症较前相仿。经持续垂体后叶素静脉滴注，卡巴克洛（安络血）、维生素C等止血，头孢他啶抗感染，以及化痰等积极治疗后，咯血量逐日减少，血色变暗，咳嗽、咳痰减少。患者患“支气管扩张并咯血”40年，病情反复，20年前曾因大咯血行右肺部分切除术，肺组织损害严重，虽然目前生命体征相对稳定，但不排除病情进一步加重，出现再次大咯血可能。
主任医师常问住院医师、进修医师和主治医师的问题
对目前的检查、治疗有何不同意见？
答：（1）“支气管扩张、感染并咯血”诊断明确。
（2）患者再次明显咳嗽、咳痰、咯血，虽血常规提示白细胞不高，但胸部CT提示肺部感染病灶较前增多，考虑肺部急性感染，应进一步完善C反应蛋白、降钙素原、痰培养等检查。患者既往曾多次反复住院治疗，病原体考虑为革兰阴性菌可能性大，不排除多重耐药菌及真菌可能，需反复进行痰细菌及真菌培养，明确病原体。抗生素可选用能覆盖铜绿假单胞菌的第三代头孢菌素、碳青霉烯类联合喹诺酮类或氨基糖苷类抗生素；注意痰引流、化痰等对症处理。
（3）患者既往曾多次出现大咯血，有右下肺叶切除病史，CT结果提示双肺感染和组织结构改变，易引起大咯血，注意加强止血，密切观察患者咯血量，避免窒息；注意完善支气管动脉CTA，请心胸外科、介入科会诊，做好急诊介入局部血管栓塞止血，或做肺叶切除手术准备。
咯血的治疗原则有哪些？
答：（1）大咯血的紧急处理 一次咯血量超过200ml或24h咯血量超过500ml为大咯血，严重时可导致窒息。嘱其患侧卧位休息，轻拍健侧背部促进气管内的血液排出，用手取出患者口中的血块。若采取上述措施无效时，应迅速进行气管插管，必要时行气管切开。
（2）药物治疗
(1) 垂体后叶素：以10～20U加0.9%氯化钠液（生理盐水）或5%葡萄糖注射液500ml稀释后静脉滴注［0.1U/（kg·h）］，出血停止后再继续使用2～3天以巩固疗效；伴有冠心病、高血压、肺源性心脏病、心力衰竭等慎用，孕妇忌用。
(2) 促凝血药：常用止血药物，如增加血管脆性和血小板功能的药物酚磺乙胺、卡巴克洛（安络血）、维生素C等，或抗纤维蛋白溶解药物，如氨基己酸或氨甲苯酸，或予血凝酶。
(3) 其他药物：如酚妥拉明等，不良反应有直立性低血压、恶心、呕吐、心绞痛及心律失常等。
（3）介入治疗或外科手术治疗 支气管动脉栓塞术和（或）手术是大咯血的一线治疗方法，包括：① 支气管动脉栓塞术；② 经气管镜止血，大量咯血不止者，可经气管镜确定出血部位后，用浸有稀释肾上腺素的海绵压迫或填塞于出血部位止血，或在局部应用凝血酶或气囊压迫控制出血；③ 手术，反复大咯血用上述方法无效、对侧肺无活动性病变且肺功能储备尚佳又无禁忌证者，可在明确出血部位的情况下考虑肺切除术。
（4）镇静和镇咳、抗过敏治疗 高度紧张者，应适当使用小剂量镇静药；剧烈咳嗽可诱发或加重咯血，可酌情使用中枢性镇咳药；血腥味常导致咽痒，诱发咳嗽，可使用抗过敏药物。
主任医师总结
(1) 咯血是一种较常见的呼吸系统急症。从狭义来说，常见的咯血应指由支气管或肺部疾病引起；而心血管系统、血液系统疾病或急性传染病等引起的肺部瘀血或气道出血，只属系统疾病在肺部的并发症。临床上最常见的引起咯血的疾病有肺结核、支气管扩张、肺癌、肺栓塞等。值得注意的是，肺癌发生率有年轻化趋势，中青年咯血患者应警惕肺结核和肺癌可能。
(2) 咯血患者的处理关键在于病因治疗，早期诊断很重要，首选检查应包括胸部CT平扫+增强+四维重建。
(3) 在控制咯血的同时，积极处理治疗原发病、基础病和并发症。
(4) 预防大咯血窒息是咯血患者急诊救治的重点，用垂体后叶素及止血药等药物治疗的同时，早期应请介入科和心胸外科会诊，做好患者大咯血药物治疗无效时在急诊行介入止血或手术治疗的准备。
参考文献
[1] 欧阳钦. 临床诊断学. 北京：人民卫生出版社，2010.
[2] 成人支气管扩张症诊治专家共识编写组. 2012成人支气管扩张症诊治专家共识. 中华危重症医学杂志：电子版，2012，5（5）：315-328.
（蓝光明）