阵发性心悸6个月，加重1天—心悸原因待查
【实习医师汇报病历】
患者男性，57岁，以“阵发性心悸6个月，加重1天”入院。患者6个月前无明显诱因出现心悸，呈阵发性，无胸闷、胸痛，无晕厥发作，持续时间长短不一，未予重视。1天前患者因心悸症状加重，遂到我院急诊就诊，行心电图检查提示“心房颤动”，为求进一步诊治，拟“心房颤动”收入急诊科。患者自起病以来，精神好，睡眠、饮食可，大小便正常，体重无明显变化。既往患高血压7年，收缩压最高达170mmHg，未正规服药治疗。否认“冠心病、糖尿病”，否认“慢性乙型肝炎、结核”等传染病史，否认外伤史、输血史。否认药物及食物过敏史。预防接种史不详。无吸烟、酗酒史，无家族史。
入院查体：T 36.5℃，P 78次/分，R 20次/分，BP 165/90mmHg，神志清楚，自主体位，言语清楚，全身浅表淋巴结未触及肿大，无肝掌及蜘蛛痣。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大，无化脓点。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。心界不大，心率93次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛。肝脾肋缘下未触及，四肢肌力肌张力未见异常，生理反射存在，病理征未引出。双下肢无水肿。
辅助检查：血常规，白细胞计数5.0×109/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比40%，红细胞计数4.15×1012/L，血小板计数105×109/L。电解质四项：钾4.0mmol/L，钠135mmol/L。心肌酶+肝肾功能：乳酸脱氢酶130U/L，肌酸激酶192U/L，磷酸肌酸激酶同工酶20U/L，α-羟基丁酸脱氢酶210U/L，葡萄糖4.5mmol/L，尿素氮6.2mmol/L，肌酐60μmol/L。血脂：总胆固醇4.5mmol/L，三酰甘油（甘油三酯）1.9mmol/L，高密度脂蛋白2.0mmol/L，低密度脂蛋白2.2mmol/L。N端前体脑钠肽（NT-pro-BNP）400pg/ml。凝血功能未见异常。甲状腺三项：血清甲状腺素70nmol/L，血清三碘甲状腺原氨酸2.2nmol/L，血清促甲状腺素2mU/L。
入院诊断：① 心律失常 心房颤动（房颤）；② 高血压2级，极高危。
治疗计划：控制心室率、抗凝、控制血压治疗。
主任医师常问实习医师的问题
该患者的诊断依据是什么？
答：(1) 中年男性，慢性病程，既往有高血压病史。
(2) 阵发性心悸6个月，加重1天。
(3) 体征：心率93次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
(4) 心电图检查提示“心房颤动”。
心房颤动的主要临床表现有哪些？
答：心房颤动症状的轻重受心室率快慢的影响。快速型房颤时可感心悸、胸闷、气短、活动受限。心室率超过150次/分时，可诱发心绞痛、充血性心力衰竭。心室率不快时可无症状。心房颤动时心房有效收缩消失，心排血量比窦性心律减少25%。心房颤动时有较高的体循环栓塞发生危险。脱落栓子来自左心房，多在左心耳，因血流淤滞、心房失去收缩力所致。据有关资料统计，非瓣膜性心脏病患者合并心房颤动，发生脑卒中的机会较无心房颤动者高5～7倍。二尖瓣狭窄或二尖瓣脱垂合并房颤者脑栓塞的发生率更高。
心房颤动的体征及心电图改变有哪些？
答：（1）心房颤动的体征：脉搏短绌、心律绝对不齐、第一心音强弱不等。
（2）心房颤动心电图表现 P波消失；心室搏动（QRS波）频率完全不规则；在各导联中基线为不规则低振幅和颤动波，系大小不同、形态各异、间隔不均的AF波，其频率为350～600次/分。
还需要哪些检查进一步证实诊断？
答：超声心动图、24h动态心电图、心肌酶、电解质、血脂、甲状腺功能、胸部X线片。
房颤常见的分类有哪些？
答：一般常按起病时间将房颤分为五类。
(1) 首次诊断的房颤（first diagnosed AF）：第一次心电图发现为AF，无论持续时间或AF相关临床症状的严重程度。
(2) 阵发性AF（paroxysmal AF）：有自限性，多在48h内自行终止；一旦＞48h，自动转复窦性心律的可能性降低，且必须考虑抗凝治疗。
(3) 持续性AF（persistent AF）：持续时间＞7天，或不足7天但需要紧急药物或直流电转复。
(4) 长程持续性AF（long-standing persistent AF）：AF持续时间＞1年，拟采用节律控制策略，或需要接受导管消融治疗。
(5) 永久性AF（permanent AF）：AF已为患者及其经治医师所接受，从而不再考虑节律控制策略的类型。
房颤应与哪些疾病鉴别？
答：房颤需与其他心律失常（如房性心动过速、病态窦房结综合征-心动过缓-心动过速综合征等）相鉴别。
房颤的治疗原则有哪些？
答：心房颤动的治疗原则有以下几点：① 尽量寻找引起心房颤动的基本病因并加以治疗；② 如心力衰竭与心房颤动并存，采用洋地黄类强心药物，可达到“一箭双雕”之效（指既可减缓心率，又可加强心肌收缩）；③ 对心功能较好、心脏无明显扩大、心房颤动发生在本年之内者，可由医师采用直流电电击转复，然后配合药物治疗；④ 对不宜采用直流电转复，而心率又偏快者，不论心功能是否有变化，都可采用注射或口服洋地黄类药物治疗，目的是为了降低心脏搏动的频率；⑤ 若心房颤动发生时间较久，或虽通过直流电转复一度成功，但于短期内又复发，或心脏搏动的频率并不快者，不必再采用特殊措施治疗；⑥ 对于突然发生的心房颤动，一般可给予静脉注射洋地黄类药物如毛花苷C；⑦ 对因心房颤动导致脏器栓塞者，应给予长期抗凝血药物治疗，以防止再次栓塞的发生。
【住院医师或主治医师补充病历】
患者，中年男性，以“阵发性心悸6个月，加重1天”入院。BP 165/90mmHg，神志清楚，自主体位，颈静脉无怒张。听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率93次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋缘下未触及，双下肢无水肿。入院后未给予抗心律失常药物治疗。胸部X线片示心、肺、膈未见异常。心电图：心房颤动。心脏彩超：未见异常。24h动态心电图：心房颤动。甲状腺功能未见异常。根据目前资料，心律失常，心房颤动诊断成立，已给予降压药物，血压控制满意。
主任医师常问住院医师、进修医师和主治医师的问题
一旦心房颤动患者的心室率变得规则应注意哪些可能？
答：(1) 恢复窦性心律；② 转变为房性心动过速；③ 转变为心房扑动；④ 发生房室交界区性心动过速或室性心动过速。如心室率变得慢而规则（30～60次/分），提示可能出现完全性房室传导阻滞。心电图检查有助于确立诊断。心房颤动患者并发房室交界区性与室性心动过速或完全性房室传导阻滞，其最常见的原因为洋地黄中毒。
AF患者抗凝治疗方法有哪些？
答：目前预防房颤血栓形成的药物有抗凝药物和抗血小板类药物，抗凝药物有华法林；抗血小板药物有阿司匹林和氯吡格雷。普通肝素或低分子肝素为静脉和皮下用药，一般用作华法林的短期替代治疗或华法林开始前的抗凝治疗。关于抗凝药物的选用，临床上公认华法林疗效确切，但需要定期监测国际标准化比值（international normalization ratio，INR）。华法林使缺血性脑卒中发生率降低68%，病死率降低33%；阿司匹林使缺血性脑卒中发生率降低36%。不建议阿司匹林与华法林联合应用，因为其抗凝作用并不优于单独应用华法林，而出血危险却明显增加。氯吡格雷也可用于预防血栓形成的治疗，临床多用75mg顿服，其优点是不需要监测INR，出血危险性低，但预防脑卒中的效益远不如华法林，即使氯吡格雷与阿司匹林合用，其预防脑卒中的作用也不如华法林。华法林抗凝治疗的效益和安全性取决于抗凝治疗的强度和稳定性。欧美国家的临床试验证实抗凝强度为INR在2.0～3.0时，可以有效预防脑卒中事件，使脑卒中年发生率从4.5%降至1.5%，相对危险性降低68%，但并不明显增加脑出血的风险。如INR低于2.0，则出血并发症少，但预防血栓形成的作用显著减弱；INR高于4.0，血栓形成减少，但出血并发症显著增多。国内资料提示抗凝强度INR维持在2.0～3.0时，预防房颤患者血栓栓塞事件是安全有效的。保持INR在2.0～3.0所需的华法林剂量因人而异，华法林的需要量须根据INR的监测值调整。
阵发性房颤与持续性或永久性房颤具有同样的危险性，其抗凝治疗的方法均取决于危险分层。房颤的危险分层不同，所需的抗凝方法也不同。一般而言，如无禁忌证，高危患者需华法林治疗，低危患者采用阿司匹林75～325mg/d治疗。对阵发性或持续性房颤，如行复律治疗，当房颤持续时间在48h以内，复律前不需要抗凝治疗。当房颤持续时间不明或≥48h，临床可有两种抗凝方案。一种是先开始华法林抗凝治疗，使INR达到2.0～3.0，3周后复律。一般而言，在3周有效抗凝治疗之前，不应开始抗心律失常药物治疗。另一种是行经食管超声心动图检查，且静脉注射肝素，如果没有发现心房血栓，可进行复律。复律后肝素和华法林合用，直到INR≥2.0停用肝素，继续应用华法林。在转复为窦性心律后几周，患者仍然有全身性血栓栓塞的可能，不论房颤是自行转复为窦性心律或是经药物或直流电复律，均需再行抗凝治疗至少4周。
AF患者血栓栓塞的危险评分（CHADS2-VASC）积分是如何评分的？抗栓治疗策略如何？
答：2010年欧洲心脏病学会（ESC）AF指南提出评分系统—CHADS2-VASC积分，见表1-6。
表1-6 CHADS2-VASC积分
《2010年ESC AF指南》根据CHADS2-VASC积分提出了AF患者选择抗栓治疗策略的方案，见表1-7。
表1-7 AF患者选择抗栓治疗策略
急性心房颤动的治疗措施有哪些？
答：初次发作的心房颤动且在24～48h以内，称为急性心房颤动。2010年ESC AF指南对急性AF患者药物复律的建议：① 无器质性心脏病，并且选择药物复律的患者，推荐静注氟卡尼或普罗帕酮（Ⅰ类推荐，证据水平A）；② 有器质性心脏病的患者，首选静注胺碘酮复律（Ⅰ类推荐，证据水平A）；③ 没有或仅有轻微器质性心脏病的患者，如首次在医院内服药观察转复情况安全，可在院外顿服氟卡尼或普罗帕酮终止AF，即“pill-in-the-pocket”治疗策略（Ⅱa类推荐，证据水平B）；④ 有器质性心脏病、但没有低血压或明显心力衰竭症状的患者，可以考虑使用伊布利特。用药时血电解质和QTc间期必须在正常范围，给药开始到用药后4h必须持续心电监护（Ⅱb类推荐，证据水平A）；⑤ 地高辛（证据水平A），维拉帕米、索他洛尔、美托洛尔（证据水平B），其他β受体阻滞药、阿义马林（缓脉灵）（证据水平C）转复AF无效（Ⅲ类推荐）。
急性房颤的处理流程见图1-7。
图1-7 急性房颤的处理流程
主任医师总结
心房颤动是一种十分常见的心律失常。据统计，60岁以上人群中，心房颤动发生率为1%，并随年龄而增加。心房颤动一旦出现，应尽早复律，持久性心房颤动除控制心室率外，更应预防血栓的形成。心房颤动的发作呈阵发性或持续性。心房颤动可见于正常人，可在情绪激动、手术后、运动或急性乙醇中毒时发生。心脏与肺部疾病患者发生急性缺氧、高碳酸血症、代谢或血流动力学紊乱时亦可出现心房颤动。心房颤动常发生于原有心血管疾病者，常见于风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、甲状腺功能亢进症、缩窄性心包炎、心肌病、感染性心内膜炎以及慢性肺源性心脏病等。心房颤动发生在无心脏病变的中青年，称为孤立性心房颤动。老年心房颤动患者中部分是心动过缓-心功过速综合征的心动过速期表现。
参考文献
[1] Camm A J，Kirchhof P，Lip GY，et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation：the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology （ESC）[J]. Eur Heart J，2010，31（19）：2369-2429.
[2] Camm A J，Lip GY，De Caterina R，et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation：An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation * Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association[J]. Eur Heart J，2012，14：1385-1413.
[3] 吴同果，王乐信. 新编心血管病学. 北京：中国科学技术出版社，2013.
[4] 陈灏珠. 实用内科学. 第12版. 北京：人民卫生出版社，2005.
[5] 陈新. 黄宛临床心电图学. 北京：人民卫生出版社，2011.
（李功辉 李奇林）