第八节　慢性肺源性心脏病

慢性肺源性心脏病简称肺心病，是指由肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起的肺循环阻力增高，导致肺动脉高压和右心肥大，伴或不伴有右心衰竭的一类心脏病，是我国常见病、多发病。

临床常见的肺动脉高压是由各种疾病引起的继发性肺动脉高压，以慢性阻塞性肺病（COPD）所致者多见。少数原因不明者称为原发性肺动脉高压。肺动脉高压是引起肺心病的重要阶段，其始动因子是缺氧，改善供氧则可缓解肺心病临床症状。

肺心病归属于中医“肺胀”，分寒饮射肺、阳虚邪留、痰浊蒙心等型。

【临床表现与诊断要点】

（一）发病原因

各种引起肺循环阻力增高的肺部、胸部或肺动脉的慢性疾病均可能是本病的发病原因，以慢性支气管炎并发肺气肿最为常见，占80%～90%，其次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核等。

此外，随着年龄增加，肺心病患病率也随之上升；吸烟者比不吸烟者的发病率高；气候骤变也是肺心病继续发展的重要因素。慢性肺心病占住院心脏病患者总数的38.5%～46%。

（二）临床表现

本病由慢性广泛性肺胸疾病发展而来，呼吸系统和循环系统症状常混杂出现。临床表现分为代偿期和失代偿期。代偿期（包括缓解期）以慢性阻塞性肺气肿为主要表现，如慢性咳嗽、咳痰、气促、反复发展、活动后加重等，逐渐出现心悸、胸闷、乏力、厌食、呼吸困难和劳动力下降，下肢可有轻微水肿。常有营养不良的表现。失代偿期（包括急性加重期）以呼吸衰竭为主要表现，或伴心力衰竭。其并发症有肺性脑病、酸碱平衡失调和电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血、慢性肾功能不全、弥散性血管内凝血等。

肺心病肺功能代偿期可出现低氧血症，或合并高碳酸血症，当血氧分压（PaO2）低于60mmHg（8.0kPa）、血二氧化碳分压（PaCO2）超过50mmHg（6.7kPa），表示有呼吸衰竭。肺动脉压测定、肺功能检查对早期或缓解期肺心病患者症状有临床意义。

（三）辅助检查

1.血液检查

红细胞计数和血红蛋白常增高，血细胞比容正常或偏高，血浆黏稠度和血小板聚集常增高，红细胞电泳时间延长，血沉一般偏快；动脉血氧饱和度低于正常，血二氧化碳分压高于正常，呼吸衰竭时更为显著。

2.痰细菌培养

以甲型链球菌、流感杆菌、肺炎球菌、葡萄球菌、奈瑟球菌、草绿色链球菌等多见；尚可查出铜绿假单胞菌、大肠埃希菌等。

3. X线检查

（1）肺气肿最常见。

（2）肺动脉高压症：肺动脉第一下分支横径≥15mm，或右下肺动脉横径与气管横径比值≥0.17；或动态观察右肺下动脉干增宽2mm以上，可认为支气管扩张。

（3）心脏呈垂直位，故早期心脏不见增大。右心室流出增大时，表现为肺动脉圆锥部显著凸出。此后右心室流出道也肥厚增大，心尖上翘。有时还可见右心房扩大。心力衰竭时可有全心扩大，但控制心力衰竭后可使心脏恢复原来的大小。偶见左心室增大。

（4）其他　心电图、心电向量图、肺动脉压、肺功能检查等可能出现异常。

（四）诊断标准

根据1977年全国肺心病专业会议修订的《慢性肺心病诊断标准》，患者有慢性支气管炎、肺气肿、其他肺胸病变或血管病变，因而引起肺动脉高压、右心室增大或右心室功能不全表现，如颈静脉怒张、肝大压痛、肝-颈静脉反流征阳性、下肢水肿及静脉高压等，并有心电图、X线检查异常表现，再参考心电向量图、超声心动图、肺阻抗血流图、肺功能或其他检查，可做出诊断。

【防治措施与用药参考】

1.用药参考

（1）抗心衰药

氨力农　又名氨双吡酮、氨吡酮。能直接扩张肺动脉，使慢性病患者肺动脉压迅速降低，对体循环的作用远远小于对肺循环（肺血管）的作用。成人口服每次100～200mg，3次/d，每日最大量600mg。静脉给药需遵医嘱。少数口服后有食欲减退、恶心、呕吐等反应；静脉注射后有心律失常、血小板减少等反应。其余参见“米力农”。

米力农[保乙]　又名甲氰吡酮、米利酮。为氨力农的同系物，兼有正性肌力作用和血管扩张作用，但其作用较强，为氨力农的10～30倍，且无减少血小板的作用，耐受性较好。临床用于慢性肺心病的急、慢性心力衰竭，均有满意疗效，其增加心脏指数优于氨力农，对动脉压和心律（率）无明显影响。成人每次口服2.5～7.5mg，4次/d。少数患者服药后有头痛、低血钾；过量服用时可发生低血压、心动过速，故心动过速患者慎用，心肌梗死急性期忌用；肾功能不全者宜减量。

（2）氨茶碱类[保甲]　为磷酸二酯酶抑制药，能直接松弛支气管平滑肌，抑制组胺等过敏递质的释放，缓解支气管黏膜的充血水肿；慢性阻塞性肺疾病患者应用本类药物后，能改善膈肌收缩力；尚能松弛胆道平滑肌，扩张冠状动脉，并具有轻度利尿强心和中枢兴奋作用。常用氨茶碱类药物简介如下：

氨茶碱：缓释片或控释胶囊（舒氟美），成人口服1～2次/d，每次1片或1粒，可达稳态浓度，对夜间发作有较好疗效。普通片剂，成人口服每次0.1～0.2g，3次/d。注射给药应遵医嘱。

茶碱片：成人口服每次0.1～0.2g，3次/d。或口服缓释片，成人每次1片，1～2次/d。

无水茶碱微粒剂、长效剂、缓释剂（茶喘平）：17岁以上即成人每次口服250～500mg。每12h服1次。饭后服，勿嚼碎。

二羟丙茶碱：又名喘定、甘油茶碱。药理作用与氨茶碱相似。pH近中性，对胃刺激性较小，口服易耐受，可用较大剂量。口服生物利用度72%。心脏兴奋作用仅为氨茶碱的1/20～1/10，故尤其适用于伴有心动过速的哮喘患者。成人口服每次0.2g，3次/d。或肌内注射每次0.25～0.5g；肺心病严重哮喘发作，每日1～2g加于5%葡萄糖注射液2000～4000ml中静脉滴注，注意调整滴速，以患者感受舒适为宜。其不良反应偶有口干、恶心、心悸、多尿等；不宜与氨茶碱同用；大剂量可致中枢兴奋，可服镇静药预防。

胆茶碱：口服每次0.2g，3次/d。偶有口干、恶心、心悸、多尿等不良反应。

甘氨茶碱钠：口服每次1片（内含茶碱165mg），3次/d。

复方茶碱片：成人口服每次1片，2次/d。

（3）酚妥拉明[保甲]　　对部分顽固性心力衰竭患者可降低肺动脉压，改善心力衰竭症状（但不能改善重度血液高凝状态）；可解除外周血管痉挛性收缩，降低外周阻力，改善内脏血流灌注，并能降低肺血管阻力（防止肺水肿），改善微循环。用于充血性心力衰竭心肌梗死伴心输出量减少，可用本品15～30mg加入5%葡萄糖注射液100～200ml中静脉滴注，开始每分钟0.1mg，如效应不显著，可加量至每分钟0.2～0.5mg；常用量为每分钟0.2～2mg，最高剂量不超过每分钟2mg。对于重症患者，开始可用5ml进行冲击，然后缓慢静脉滴注。应注意的是，本品起效快（2～3min），但持续时间短，停药后10～15min疗效即消失。治疗肺水肿，可先以本品10～20mg加入25%葡萄糖注射液40ml中缓慢静脉注射，可用本品和羟间胺各10mg加入25%葡萄糖注射液中缓慢静脉注射。

（4）盐酸氨溴索　又名氨溴醇，为黏痰溶解药，为溴己新的活性代谢产物。其作用类似溴己新（必嗽平），但比溴己新作用强，可显著增加排痰量，降低痰液黏稠度，刺激肺表面活性物质的产生和分泌。其镇咳作用相当于可待因的1/2，能明显减轻咳嗽反应。雾化吸入或口服用药后4h内生效，作用维持3～6h。用于包括肺心病在内的急、慢性支气管炎、哮喘、肺气肿、肺尘埃沉着病、支气管扩张等有白色黏痰不易咳出的患者。成人吸入或口服15～30mg，3次/d。同类药尚有溴己新（溴乙铵、必嗽平），乙酰半胱氨酸（易咳净、痰易净）、美司钠（巯乙磺酸）、半胱甲酯（美司坦）、羧甲司坦（羧甲基半胱氨酸、强利痰灵）等，从略。

（5）降压药

硝苯地平[保乙]（缓释控释片）　为外周和冠状血管扩张药，亦为钙通道阻滞药之一。本品主要作用于扩张血管，降低外周阻力、血压和后负荷，促使冠脉血流和心率反射性加快，继而心肌氧供增加，心输出量增加。成人口服控释片20mg，用于慢性阻塞性肺病的急性期。

尼群地平[保甲]　为常用于高血压的钙通道阻滞药，具有安全、有效、廉价的特点。成人口服每次20mg，2次/d，连服6周后肺动脉压和肺血管阻力下降，而体外循环血量、血氧分压均无明显变化，其效果似乎优于前述的硝苯地平。

同类药尚有尼索地平、非洛地平、拉西地平、乐卡地平、氨氯地平和左氨氯地平、尼卡地平、维拉帕米等（从略），其中以氨氯地平（洛活喜、压士达）、左氨氯地平（施慧达）疗效较好，不良反应较少，临床应用较广泛，成人一般每日服1次，每次2.5～5mg，可酌情调整剂量。

本类钙通道阻滞药可引起头痛、头晕、面红、心悸、心动过速或心率失常、下肢踝关节以上水肿和水潴留；肝功能不全者慎用或禁用。

阿米三嗪/萝巴新（都可喜）[保乙]　为两药组合制剂。阿米三嗪为呼吸兴奋药，可用于慢性阻塞性肺疾病的急性呼吸衰竭；萝巴新的作用与降压药利血平（利舍平）接近，属血管扩张药，对脑血管和周围血管均有扩张作用。两药合用能增加动脉血氧含量。成人一般口服每次1片，2次/d。

血管紧张素转换酶抑制药　如卡托普利、贝那普利、福辛普利、赖诺普利、雷米普利等均为降压药，能降低肺动脉压和肺血管阻力，通常每日只需口服1片（粒）单剂量，对体循环影响不大，目前已较常用于高血压伴有慢性阻塞性肺疾病的患者。若用药后发生瘙痒、咳嗽不能耐受者，则应停用本类药物，选用其他药物治疗。

血管紧张素Ⅱ受体拮抗药　如厄贝沙坦、厄贝沙坦加氢氯噻嗪、氯沙坦、替米沙坦、缬沙坦等，俗称“沙坦类”，为较新的抗高血压药，对肾影响较小。有不少临床报道每日服用1个单剂量对肺心病肺动脉高压有确切疗效。须遵医嘱对症用药。

硝普钠[保甲]　为慢性肺心病肺动脉高压显著时及其他降压药无效的高血压危象时暂时用药，疗效可靠，且由于其作用持续时间较短，易于掌握；能使衰竭的左心室心排血量增加，心力衰竭症状得以缓解。临床先以5%葡萄糖注射液溶解，然后稀释至250～1000mg，混匀静脉滴注，参考滴速为1～3mg/（kg·min）。开始滴速可略快，血压下降后可逐渐减慢，以患者感觉耐受良好或1s约10滴为宜。用药不宜超过72h。应同时提高吸入氧的浓度，以克服其动脉氧分压降低的不良反应。

（6）抗过敏药、支气管扩张药　具有抗过敏反应平喘的曲尼斯特、扎鲁司特、普仑司特等药物，对肺心病以过敏性哮喘为主要症状的患者有良效。选择性β2受体激动药、扩张肺支气管并呈剂量（有效范围）依赖性的沙丁胺醇（舒喘灵）、福莫特罗、班布特罗、丙卡特罗、克仑特罗、沙美特罗、妥洛特罗、吡布特罗、环仑特罗、利米特罗、比托特罗、普瑞特罗、马布特罗、菲诺特罗、特布他林等对控制肺心病支气管痉挛、哮喘症状有良好效果。

（7）激素类药物

倍氯米松气雾剂　又名必可酮、安得新，为人工合成的局部用糖皮质激素类药物，气雾吸入能有效控制支气管炎症和水肿，适用于肺心病哮喘症状明显的患者。成人用气雾剂1次量本品后，有10%～25%进入呼吸道，其余被吞下。吞下的药物90%为肠道吸收，3～5h达血药浓度峰值，平喘作用可维持4～6h。成人口腔吸入，一次喷雾2喷，喷雾3～4次/d。哮喘症状严重者增加剂量，但每日剂量不超过20喷。

异丙托溴铵气雾剂、异丙托溴铵沙丁胺醇气雾剂　前者又名爱喘乐气雾剂，为阿托品类衍生物，后者为阿托品类衍生物与沙丁胺醇的复合制剂，适用于不能耐受β2受体激动药（如前述福莫特罗等药物）的肺心病哮喘患者，成人一次揿1～2喷（40～80mg），3～4次/d。或遵医嘱。

布地奈德气雾剂　又名普米克，亦为激素类平喘药，肺心病哮喘者每次揿1喷（200mg），早晚各1次。重症患者可酌情增加。

（8）其他药物　在临床推广选用一氧化氮（NO）疗法，能兴奋呼吸，增加肺泡、毛细血管的气体交换效益，增加动脉氧分压和血氧饱和度；尚有抗缺氧、改善脑代谢和微循环的作用。

2.中成药治疗

（1）祛痰剂

① 参茸黑锡丸：属祛痰剂中的温化寒痰类，具有回阳固脱、坠痰定喘的功效，临床用于“肿胀”，即肺病日久及肾，肺失敛降，肾失摄纳所致胸部膨满、憋闷气短、喘促不得安卧、汗出肢冷、舌淡暗苔灰滑、脉微细欲绝；阻塞性肺气肿、肺心病见上述证候者。亦用于“虚喘”，即肾阳亏虚，痰浊壅肺的喘息型支气管炎、充血性心力衰竭见下述证候者：喘促气短、气怯声低、咳声低弱、自汗畏风，甚则张口抬肩、鼻翼扇动、喘息不得平卧、心悸、大汗、舌淡少苔、脉沉细无力。成人口服每次1.5～3g，口服1～2次/d。

② 祛痰止咳颗粒：属祛痰剂中的燥湿止咳类，具有健脾燥湿，祛痰止咳的功效。临床用于慢性支气管炎（脾胃虚弱、水饮内停，痰浊上犯、肺失宣肃所致）、阻塞性肺气肿、肺心病见下述证候者：呼吸困难、甚则张口抬肩、鼻翼扇动、呕吐痰涎、胸腔憋闷、舌淡苔滑、脉弦滑。成人温开水冲服每次12g，口服2次/d。

（2）止咳平喘剂

① 如意定喘片：属止咳平喘剂中的补肺平喘类。临床用于治疗“哮病”、“喘证”，支气管哮喘、肺气肿、肺心病因久咳不愈、肺肾气虚、痰浊阻肺所致咳嗽、气喘、动则喘甚、咳痰、偶有咯血、神疲乏力、自汗、盗汗，或少见腹胀、便溏、舌质红嫩苔薄、脉弱而数的患者。成人口服2～4片，口服3次/d。

② 补金片：属止咳平喘剂中的补肺平喘类。临床用于肺脾两虚，肾不纳气所致的久病咳喘、神疲乏力；肺结核、慢性支气管炎、肺气肿、肺心病缓解期见上述证候者。成人每次口服5～6片，2次/d。

③ 补肾防喘片：属于止咳平喘剂中的纳气平喘类，具有温阳补肾的功效，临床用于防治肺肾气虚，肾阳亏损，肾不纳气，症见咳嗽气喘、动则喘甚，呼多吸少，气不得续，咳声低弱，咳痰稀薄，行瘦神疲，汗出肢冷，水肿，口唇紫暗，舌质暗苔白，脉沉弱或细微；慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺心病见上述证候者。成人口服每次4～6片，3次/d，3个月为一个疗程，或遵医嘱。

（3）温里剂　参附注射液，属理气剂中的回阳救逆类，具有回阳救逆、益气固脱的功效。临床用于治疗心气不足，阳虚欲脱，症见呼吸困难、甚则张口抬肩、鼻翼扇动、不得平卧、口唇发绀，而成喘脱、舌暗淡、脉细数或微弱；支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、肺心病、心力衰竭见上述证候者。现代药理研究证实本品有抗休克、抗心肌缺血、抗心律失常、抗缺血再灌注损伤和免疫增强等作用。成人肌内注射每次2～4ml，1～2次/d。或静脉滴注，每次20～100ml（用5%～10%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250～500ml稀释后使用）。或静脉注射，每次5～20ml（用5%～10%葡萄糖注射液20ml稀释后使用）。或遵医嘱使用。

（4）补益剂　参苓白术散，属补益剂中的益气类，具有补脾胃、益肺气的功效，用于脾胃虚弱、食少便溏、气短咳嗽、肢倦乏力的泄泻、厌食、水肿、咳嗽。对于肺心病、支气管哮喘、肺气肿、老年慢性上呼吸道感染多因脾肺气虚，夹湿生痰引起的咳嗽，症见咳嗽气短、痰白量多、咳声重浊、因痰而咳、痰出咳平、进甜腻食物加重、胸闷脘痞、呕恶食少、体倦乏力、大便时溏、舌苔白腻、脉濡滑者，开水冲服，每次6～9g，口服2～3次/d。或遵医嘱服用。

（5）其他　临床治疗“喘证”的中成药还有复方满山红糖浆、橘红化痰片（丸）、参贝北瓜膏、苓桂咳喘宁胶囊、华山参片、桂龙咳喘宁胶囊、清肺化痰片、射麻口服液、竹沥达痰丸、克咳胶囊、金贝痰咳清胶囊、芒果止咳片、苓爆红止咳片、止咳化痰颗粒（丸）、橘红痰咳颗粒（煎膏、液）、痰咳净片（散）、咳喘顺丸，清肺消炎丸、葶贝胶囊、止咳平喘糖浆、止喘灵注射液、止喘宁口服液、恒制咳喘胶囊、理气定喘丸、人参保肺丸、复方蛤青片、咳宁颗粒（糖浆）、金水宝胶囊（片）、百令胶囊等，可在有经验的专科医生或药师指导下选用，从略。