第五节　慢性充血性心力衰竭

慢性充血性心力衰竭（心衰）是以左、右心室或双心室功能障碍及神经体液调节改变为特征的一类复杂的临床综合征，表现为心肌功能障碍导致心脏排出的血液不能满足外周组织和器官代谢需要。通常伴随运动及体能耐力下降，体液潴留和生存时间缩短。它是各种心血管疾病的终末阶段，心肌和外周循环的储备能力、代偿机制耗竭，多见于大量心肌细胞丧失（急性心肌梗死）、长时间心脏负荷过重（高血压病、瓣膜病）、毒素（毒品、酗酒）和感染等情况。心力衰竭是循环系统常见的内科急症之一。

【临床表现与诊断要点】

（1）呼吸困难　既是主观上空气缺乏的感受，也是心力衰竭最常见的症状。最初为劳力性或负荷性呼吸困难，恶化之后表现为夜间阵发性呼吸困难、静息时呼吸困难，以至端坐呼吸。

（2）其他症状　如疲劳、虚弱、夜尿增多、总尿量减少。神经精神症状，如焦虑、记忆力减退、失眠、甚至谵妄。腹部脏器淤血，腹胀、恶心、食欲缺乏，严重时出现腹水，可有不同程度的营养不良，活动后出现明显的呼吸急促及交感神经兴奋的表现（面色苍白、肢体冰冷、心动过速、出冷汗等），心力衰竭过重或加重时可在肺部听到中小水泡音，大水泡音或哮鸣音。常伴特定的体征——体液潴留，可出现胸腔积液的体征，下肢甚至全身的凹陷性水肿，多最先出现在身体的下肢或悬垂部分。可有肝大。

（3）听诊　心浊音界向左侧或左下扩大，早期心尖搏动增强，有第三心音奔马律，第四心音奔马律，并伴有各种类型的收缩期杂音。

（4）心电图、超声心动图、X线胸片、放射性核素心室造影、血液电解质和肝脏酶学指标检查有助于诊断。

【防治措施与用药】

1.防治措施

（1）预防心力衰竭发生及恶化　减轻心脏负荷、降低心肌耗氧量，减少神经体液激活的程度，检测并严格控制血压、血糖水平等。

（2）避免诱发因素　纠正心力衰竭的可逆行病因，如内分泌异常、瓣膜异常、各种心律失常、吸烟、高血压病、心肌中毒。

（3）改变活动和饮食方式　在身体允许的范围内适度的体能训练有助于治疗心力衰竭，超重患者减轻体重，合理膳食，减少精神刺激、保持开朗乐观和心态平衡。

（4）有临床指征并且条件具备时，可行心肌血运重建治疗、切除病变部位和室壁瘤等。

2.药物治疗

现已逐渐明确，导致心力衰竭的发生、发展的基本机制是心室重塑，表现为心肌细胞肥大、凋亡，胚胎基因和蛋白质的再表达，心肌细胞外基质量和组成的变化。临床则表现为心肌质量、心肌容量增加，心室形状改变（横径增加呈球形）。初始心肌损伤后有多种内源性神经内分泌因子和细胞因子被激活，包括去甲肾上腺素、血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）、醛固酮、加压素、内皮素、肿瘤坏死因子等。心力衰竭时，这些因子在循环和组织中的水平增高。神经内分泌细胞因子系统的长期、慢性激活可促进心肌重塑，加重心肌损伤和功能恶化，形成恶性循环。临床上已有不少药物可阻断神经内分泌系统，阻断心肌重塑成为目前治疗心力衰竭的关键环节，现简介如下：

（1）强心药　包括洋地黄类和非洋地黄类，后者又包括儿茶酚胺类和磷酸酯酶抑制药。

地高辛[典][保甲]　用于治疗充血性心力衰竭。成人常用量：①口服：快速洋地黄化，每6～8h给药0.25mg，总量0.75～1.25mg；缓慢洋地黄化，0.125～0.5mg，1次/d，共7d；以后维持量，每日0.125～0.5mg，分1～2次服用。②静脉注射：洋地黄化0.25～0.5mg，用5%葡萄糖注射液稀释后缓慢静脉注射，以后可用0.25mg，每隔4～6h按需注射，但每日总量不超过1mg，维持量0.125～0.5mg，1次/d。

甲地高辛[典]　适用于急、慢性心力衰竭。成人每次口服0.1～0.2mg，2次/d，2～3d后改为维持量，口服每次0.1mg，1～2次/d。必要时可静脉注射给药。

毛花苷C[典][保甲]　适用于急性心力衰竭和慢性心力衰竭急性加重。成人静脉注射剂量首次0.4～0.8mg，用葡萄糖注射液稀释后缓慢注射，需要时可间隔2～4h后再给0.2mg：维持量为0.2～0.4mg/d，每日1次或分2次给，间隔12h。口服每次0.5mg，4次/d；维持量0.5mg，2次/d。　

毒毛花苷K[典][保甲]　本品作用快，维持时间短，适用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭急性加重者。静脉注射成人首剂0.125～0.25mg，用5%葡萄糖注射液稀释后缓慢注射，2h后按需再给0.125～0.25mg，总量0.5mg。

（2）利尿药　是唯一能控制心力衰竭体液潴留的药物，可使心力衰竭症状迅速缓解、稳定。一般利尿药应与ACEI、β受体阻滞药或地高辛合用。噻嗪类适用于轻度体液潴留而肾功能正常者。水肿显著且有肾功能损害时，宜选用袢利尿药（如呋塞米、布美他尼、托拉塞米）。通常应从小剂量（如氢氯噻嗪25mg/d；呋塞米20mg/d）开始，可逐渐加量氢氯噻嗪100mg/d，以达最大效应；呋塞米剂量则可较大。出现利尿抵抗时，可改为静脉注射，或连用两种利尿药，或增加肾血流量的药物如多巴胺小剂量静脉滴注。长期应用利尿药，应注意适量补钾（如10%氯化钾口服液10ml，3次/d；或氯化钾缓释片0.5g，1次/d）。

（3）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），参见“高血压病”。八种药物参考剂量见表1-3。

（4）β受体阻滞药：参见“高血压病”和“冠心病”。须从小剂量开始，2～4周后酌情增加剂量。

美托洛尔[保甲]　起始剂量12.5mg，2次/d；目标剂量50～100mg（酒石酸盐），2次/d。

比索洛尔[保乙]　起始剂量1.25mg，1次/d；目标剂量10mg，1次/d。

卡维地洛[保乙]　起始剂量3.125mg；目标剂量25～50mg，均1～2次/d。

（5）醛固酮拮抗药

螺内酯（安体舒通）　成人口服20～40mg，3次/d，可酌情增减。

（6）血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（沙坦类），可用于不能耐受ACEI的患者。参见“高血压病”。

（7）其他药物

氨力农[典]　适用于各种原因引起的急性心力衰竭，慢性心力衰竭急性加重期的短期治疗。静脉注射负荷剂量0.75mg/kg，2～3min缓慢静注，继之以5～10μg/（kg·min）维持静滴，单次剂量最大不超过2.5mg/kg，每日最大剂量<10mg/kg。疗程不超过2周。

米力农[典]　为氨力农的同类物。静脉注射25～75μg/kg，以后以0.25～1.0μg/（kg·min）维持。每日最大剂量不超过1.13mg/kg。疗程不超过2周。或口服每次2.5～7.5mg，4次/d。静脉滴注12.5～75μg/（kg·min）。一般开始10min以50μg/kg，然后以0.375～0.75μg/（kg·min）维持。每日最大剂量不超过1.13mg/kg。

注意：少数有头痛、低血钾。过量时可有低血压、心动过速，故低血压、心动过速患者慎用。心肌梗死急性期忌用。肾功能不全者宜减量。

此外，从文献检索到100余篇论文，曲美他嗪[保乙]+常规抗心力衰竭治疗在降低心力衰竭级别、改善心功能系列指标、提高生活质量等方面优于常规治疗，有待于临床进一步观察和深入研究。