湿温 寒湿

四三、头痛，恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言；下之则洞泄①；润之则病深不解。长夏、深秋、冬日同法，三仁汤主之。

头痛，恶寒，身重疼痛，有似伤寒，脉弦濡，则非伤寒矣。舌白，不渴，面色淡黄，则非伤暑之偏于火者矣。胸闷不饥，湿闭清阳道路也。午后身热，状若阴虚者，湿为阴邪，阴邪自旺于阴分，故与阴虚同一午后身热也。眉批：此条人多误认阴虚，当知此理。湿为阴邪，自长夏而来，其来有渐，且其性氤氲粘腻，非若寒邪之一汗即解，温热之一凉即退，故难速已。世医不知其为湿温，见其头痛恶寒、身重疼痛也，以为伤寒而汗之，汗伤心阳，湿随辛温发表之药，蒸腾上逆，内蒙心窍则神昏；上蒙清窍则耳聋、目瞑、不言。见其中满不饥，以为停滞而大下之，误下伤阴，而重抑脾阳之升，脾气转陷，湿邪乘势内渍，故洞泄。见其午后身热，以为阴虚，而用柔药润之，湿为胶滞阴邪，再加柔润阴药，二阴相合，同气相求，遂有锢结而不可解之势。惟以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也。眉批：至理。解此二语，则于湿温思过半矣。湿气弥漫，本无形质，以重浊滋味之药治之，愈治愈坏。伏暑湿温，吾乡俗名秋呆子，悉以陶氏《六书》法治之，不知从何处学来。医者呆，反名病呆，不亦诬乎！再按湿温较诸温病势虽缓而实重。上焦最少，病势不甚显张，中焦病最多，详见中焦篇，以湿为阴邪故也，当于中焦求之。

三仁汤方

杏仁五钱 飞滑石六钱 白通草二钱 白蔻仁二钱 竹叶二钱厚朴二钱 生薏仁六钱 半夏五钱

甘澜水八碗，煮取三碗，每服一碗，日三服。

〔词解〕

①洞泻：是“泄泻”的类型之一，即大便稀溏，持续不已。

〔评释〕论湿温病的主要脉症、法方及治疗禁忌。湿温，是感受湿热毒邪发生的一类病证。当内郁之邪病发于表，外而阳为湿遏，内而气机被阻，胸阳受蒙，就表现出头痛恶寒，午后发热较重，身体沉重疼痛，面色淡黄，胸中气闷不舒，没有饿感，口不渴，舌苔白微腻，脉象弦细或濡细。这是湿温病的主要脉症。凡见这些脉症的，就叫作“湿温”。

湿温病的主要脉症，有些和“伤寒”“暑温”“阴虚”等病证相似，还需要加以辨别。

第一，本证之“头痛寒恶，身重疼痛，舌白不渴”等症状，应和伤寒、暑温区别。其首要之点，在脉象上，伤寒的脉是浮紧的，暑温的脉是右寸独大，本证的脉则是弦细或濡细。这是湿温病的主脉，它和伤寒、暑温的脉象显然不同。另一点，从症状来分析，伤寒恶寒，有明显的发热，并有项强痛，身虽疼痛，但无沉重感，本证则是午后热重，无项强而有身重、胸闷。这是湿温病所必见的，它和伤寒有着明显的区别。暑温则高热面赤，口渴，汗大出。本证是午后身热，舌苔白，口不渴，面色淡黄，胸闷。这是湿温病湿邪中阻所具有的症状，其和暑温也有区别。

第二，本证“午后身热”，应和阴虚进行区别。发热在午后比较重，像阴虚病人的“潮热”。但阴虚病人的伴随症状是两颧潮红，五心烦热，甚至出盗汗，脉象细数。这是阴虚虚阳偏亢所致之证，与本条所列症状有着显著的区别。

通过上述辨别，说明它既不是伤寒，也不是暑温、阴虚，而是湿温。湿温上焦证的治疗方法，是要轻开上焦肺气。因为病虽主在阳明、太阴，但肺主一身之气，为化湿所必须依赖的力量。肺气开湿才能化，这就是“治上焦如羽”的原则。因此，凡具有本条所列症状，无论长夏、深秋、冬天，都可以用辛开淡渗的三仁汤进行治疗。

此外，湿温病是湿热合邪而性属阴。它既有热的成分，也有湿的特性。二者相恋，胶着难解，致使病程较长而不易速愈。因之，在治疗上，它既不像伤寒的汗出热退，也不像温热病的清泄身凉，往往是汗出复热，泄而不解。正因这样，吴氏特把汗、下、润三法，列为禁忌。

其一，忌汗。发汗本是解表法之一，为初期表实无汗的首要治法。但发汗药多辛温升散，温散为寒邪束表所必用，温病是热邪，热本劫阴，最忌温散。至于湿，虽然是阴邪，但性质实不同于寒邪的纯阴，它不仅性质黏滞，容易恋邪，且湿与热合，最难化解。初期虽有恶寒、头痛等症状，也不得误为寒邪而纯用温散发汗。因它是阳为湿遏的表现，它的病本在脾，病标在肺，只能从辛开芳化论治。如果误用温燥发汗，那就会因汗出过多而损伤心液，同时也会导致湿热病邪被辛温药蒸腾上升，导致内蒙心窍而神昏，上蔽清阳而耳聋、目闭。即使未必都到这种程度，也会招致汗出复热，加重病情。因此，对湿热病来说必须禁忌纯用温散。

其二，忌下。在湿热病的初、中期过程中，由于湿热阻滞中焦，多有胸脘痞闷且没有饥饿等感觉，如果误以其为胃肠积滞而用攻下的药，那就会伤害脾阳，使脾气不能升化而反下陷，形成泄泻不止的变证。所以说，湿热病“忌下”。这是指中气偏虚，湿郁气阻而说。若浊滞毒邪，聚于胃肠，则下法是导滞涤浊所必用的。

其三，忌润。润燥养阴，是温病治疗中的一个要法。湿热病既属于温病，为何会忌用滋润呢？这是由于湿热之邪性质不同的缘故。湿热病病邪中的湿，其特性本是阴浊黏滞。滋润一法，药多柔腻，最易碍湿，所以忌用。如误以“午后身热”为阴虚而用之，则湿邪再遇滋腻，犹如胶中加鳔，更会造成邪气固结不解的后果，这是必须注意的。

总而言之，本条所谓的“三忌”，是湿热病治疗中的一般常规。当然，这不能看作是绝对的。如在不同阶段的特殊情况下的确需用时，只要根据湿热的特点并运用汗、下、润的原则，就可灵活掌握应用。

三仁汤方确是治湿热病，湿邪偏重，郁阻中焦气分的一个名方。本条用它治邪在表分，湿遏卫阳而症见恶寒，头身疼痛，则淡渗有余，芳化不足。即使要用，也必须加入藿香、佩兰、青蒿、豆卷等芳化透表的药。至于当湿郁中焦，气机阻滞的时候，用本方后，也有汗出溱溱，热势顿挫，那是气开湿化，热无所恋而外出的间接作用，不得认为本方就有解表的功能。

曾有农民李某，新中国成立前患水肿，从腰至股浮肿，按之没指，恶寒无汗而小便不利，经用麻桂五皮饮，两剂而肿消病愈。1971年（住榆林星明楼下巷）又病水肿，以头面、下肢为著，久经治疗，时轻时重。于1972年托人带信求我治疗。据说病发于感风冒雨之后，现时正当暑天，汗少不渴、头顶痛重一直不解，脘闷纳差，小便短少，大便溏腻，日2～4次。肿以头顶、眼泡、下肢显著。舌苔白腻根厚，脉寸浮而弦，尺滑。当为暑湿相淫，三焦气机受阻，风水相搏，水湿流溢肌肤，上聚头目，下注足胫。方用三仁汤加藁本、浮萍、荷梗，三剂后，身微汗出，小便增多，头痛止，浮肿消。特附记于此，以作为参考。

四四、湿温邪入心包，神昏肢逆，清宫汤去莲心、麦冬，加银花、赤小豆皮，煎送至宝丹，或紫雪丹亦可。

湿温着于经络，多身痛身热之候，医者误以为伤寒而汗之，遂成是证。仲景谓湿家忌发汗，发汗则病痉。湿热相搏，循经入络，故以清宫汤清包中之热邪，加银花、赤豆以清湿中之热，而又能直入手厥阴也。至宝丹去秽浊，复神明。若无至宝，即以紫雪代之。

清宫汤去莲心麦冬加银花赤小豆皮方

犀角一钱 连翘心三钱 元参心二钱 竹叶心二钱 银花二钱赤小豆皮三钱

至宝丹、紫雪丹方并见前

〔评释〕论湿热浊邪上犯心包的症状和治法。

本条根据叶氏原案（见“湿门”第十张姓案）记载，患者体壮有湿，又感长夏湿邪，内犯太阴而自利，外着经络而身痛、发热。当时误用发汗，一方面助热劫津，耗伤心液；另一方面湿热相搏，酝酿交蒸，浊气为辛温所蒸腾而循经入络，上蒙心包，扰乱神明，湿热内郁，阳不外达，以致造成神志障碍，四肢逆冷等厥闭的逆变。这时病以昏厥为主，故治用清宫汤加减，并加用至宝丹、紫雪丹等。

清宫汤去莲心、麦冬，加银花、赤小豆皮方与原案比，多了竹叶，少了菖蒲。从“湿闭”而论，菖蒲是芳香辟秽开窍药，为治湿浊闭窍所必用，不应该减去，竹叶能清心除烦，加入倒也可以。叶霖说：“湿温邪入心包，此方宜去元参、银花，加丹皮、郁金、石菖蒲以开之。若因痰火内闭，更加牛黄、天竺黄，清火豁痰”，可参考。

四五、湿温喉阻①咽痛，银翘马勃散主之。

肺主气，湿温者，肺气不化，郁极而一阴一阳谓心与胆也之火俱结也。盖金病不能平木，木反夹心火来刑肺金。喉即肺系，其闭在气分者即阻，闭在血分者即痛也，故以轻药开之。

银翘马勃散方辛凉微苦法

连翘一两 牛蒡子六钱 银花五钱 射干三钱 马勃二钱

上杵为散，服如银翘散法。不痛但阻甚者，加滑石六钱，桔梗五钱，苇根五钱。

〔词解〕

①喉阻：指喉间阻塞不利。

〔评释〕温病中发生咽痛的情况很多，在湿温中，咽痛也是早期的一个伴发症状。因此，为了明确与其他温病咽痛的区别，再进行如下补充。

第一，以咽喉痛为主要特征的病，肿痛来势猛烈，发展迅速，喉部色红有黏液，或有伪膜，并且在发热的同时，就突出了咽痛这一特征。其他伴发咽痛的病，则咽喉部的肿痛不很重，出现也较迟缓。

第二，伴发咽痛的病，其咽痛也不完全一样。一般来说，风温其痛较重，颜色较红有滤泡；湿温则相对较轻。至于秋燥则以咽喉部干燥而痛、干咳为特征，也和湿温不同。另外，风温等病的主证，都有热盛毒重的特点。湿温除咽部阻塞疼痛外，又必具有头胀痛如裹，身重耳聋，胸脘痞闷，舌苔白腻等湿热的主要症状。

第三，湿温咽痛的在气、在血。“自注”谓：“只感喉间阻塞不利，无痛感，或疼痛很轻的，闭在气分；有痛感或较重，闭在血分。”这种气血之分，应该说只是说明程度的轻重不同，不是证候在气分、血分的辨别依据。

从以上的分析，结合湿温所具有的主要症状，始可明确其为湿温的伴发症状。这一症状的出现，主要是由于湿热病邪犯中阻气，酝酿交蒸，浊气上腾，既蒙扰清窍，更闭塞肺气，以致肺气为郁火熏灼，热循肺系达于喉部，同上扰的浊气相结，形成咽喉病变而致阻塞疼痛。这种伴发症状，是肺气失宣，浊热郁结，治疗当用银翘马勃散以宣开肺气，清解瘀热。

银翘马勃散方是叶案“湿门”第六案，治周姓“咽喉欲闭，邪阻上窍”的方子。鞠通将本案整理编入，减去原方中的“金汁”。他以银、翘清热解毒，牛蒡子辛开肺气，并合射干、马勃开闭结以利咽喉，用于本病，确是一个轻清宣肺、开闭清热的方子。

四六、太阴湿温，气分痹郁①而哕者俗名为呃，宣痹汤主之。

上焦清阳郁，亦能致哕，治法故以轻宣肺痹为主。眉批：痹证治法，备载《金匮》，学者细详之。本论专详温病，不及备论，疟痢仿此。

宣痹汤苦辛通法

枇杷叶二钱 郁金一钱五分 射干一钱 白通草一钱 香豆豉一钱五分

水五杯，煮取二杯，分二次服。

〔词解〕

①气分痹郁：指湿邪郁滞上焦气分，气机闭阻不通。

〔评释〕论呃逆见于湿热病证的治法。

呃逆一证，在“风温”中焦证“燥结于肠”第八条中，已作了论述，可参看该条的“评释”。

本条所论，是根据叶氏治某姓“肺气郁”一案整理的。吴氏认为是由湿热之邪留滞上焦气分，郁阻清阳，肺气失宣，冲逆于胸喉之间所致。所以说它的病位在“太阴”，病机是气分“痹郁”，是声音短频而咽中有不快感的一种呃逆。证既属湿阻肺气，治当用宣痹汤以轻清宣肺。

湿热郁阻肺气，气不开则湿不化，湿不化则冲逆难已。因用郁金、射干解郁开气，香豉芳化，通草甘淡，入肺以导湿下行，稍佐杷叶以降冲逆，使郁解气开，湿化热清，冲逆自平。此为治“呃逆”的又一妙法。

四七、太阴湿温，喘促者，千金苇茎汤加杏仁、滑石主之。

《金匮》谓：喘在上焦，其息促。太阴湿蒸为痰，喘息不宁，故以苇茎汤轻宣肺气，加杏仁、滑石利窍而逐热饮。若寒饮喘咳者，治属饮家，不在此例。眉批：着眼。

千金苇茎汤加滑石杏仁汤辛淡法

苇茎五钱 薏苡仁五钱 桃仁二钱 冬瓜仁二钱 滑石三钱 杏仁三钱

水八杯，煮取三杯，分三次服。

〔评释〕气喘息促，见于湿温病，为其并发症之一。它除具有湿热郁阻中、上焦的症状外，从所用的方药来看，还必有咳嗽痰浊的表现，这才能属“太阴湿温”证。

湿温病咳喘痰浊，主要是湿热病邪内侵，郁蒸脾湿为痰，痰热上逆于肺，壅阻肺络，使肺气不得下降，于是表现为痰喘息促的症状。对这一症状的治疗，应用《千金要方》中的苇茎汤加杏仁、滑石，以宣肺平喘，清热利湿。

此外，湿温咳喘应和“寒饮”加以区别。本证是新病而兼喘咳，寒饮是宿疾，往往历年不愈，以喘满难卧，咳吐稀白痰沫为主要症状，伴有面浮神疲，背寒肢凉等寒饮伤阳的现象。二者的病史、表现显然有别，治疗当然不一样。因此，“自注”中说：“若 ‘寒饮’喘咳者，治属饮家，不在此例。”

苇茎汤是《千金要方》用治痰热郁肺，酿脓成痈的一个名方。本证虽非郁结成痈，但痰热阻肺则一，故以苇茎汤加味治疗。方中苇茎是清除肺络中痰浊的要药，它甘寒中空，能清络泄热，并协同苡仁清热利湿而导浊下行。桃仁行滞逐瘀，瓜仁涤痰排脓，加杏仁以宣肺平喘，以滑石加强清利湿热的作用。用它治疗本证，效果当然不会错。不过，主药的用量应当加重。热重者，加入金银花、鱼腥草，或加黄芩。喘甚者，加入桔梗、枇杷叶较好。

四八、《金匮》谓太阳中暍，身热疼痛①而脉微弱，此以夏月伤冷水②，水行皮中③所致也。一物瓜蒂汤主之。

此热少湿多，阳郁致病之方法也。瓜蒂涌吐其邪，暑湿俱解，而清阳复辟矣。

一物瓜蒂汤方

瓜蒂二十个

上捣碎，以逆流水八杯，煮取三杯。先服一杯，不吐再服，吐停后服。虚者，加参芦三钱。

〔词解〕

①痛：湿多重着，《金匮要略》原文为“重”。

②伤冷水：指冷水浴、过多接触冷水或雨淋等造成外湿侵犯。

③水行皮中：指水湿邪气郁滞肌肤之间。

〔评释〕论暑伤气分，湿郁肌腠的脉症和治法。

《素问·刺志论》谓“气虚身热，得之伤暑。”本条症见身发热，脉微弱，所以说是“中暍”。

身痛重是兼湿，所谓“夏月伤冷水”，就指明其病因是暑兼湿。身重是湿郁肌腠。脉微弱既是暑伤气阴的表现，又是湿滞阳遏，经脉不利的象征。

病既是暑湿相搏，湿多热少，留滞肌腠气分，以致清阳郁遏，用瓜蒂散借其开越涌泄作用以除湿解暑。

瓜蒂味苦性寒，是强有力的催吐药。以暑湿而论，如属胃有水湿停聚，用它一吐，倒还可以。本条证属外感暑湿，则非它所能治。有谓用瓜蒂散是借吐的作用以自然汗出，而达祛除暑湿，是此，对病轻体壮者，未尝不可，而体弱病重者，用此强烈吐剂，不惟不能愈病，反而徒伤正气，则不可不慎。丹波元简说：“此方与证不符，恐是错出。”其有一定的道理。

四九、寒湿①伤阳，形寒脉缓，舌淡或白滑，不渴，经络拘束②，桂枝姜附汤主之。

载寒湿，所以互证湿温也。按寒湿伤表阳、中经络之证，《金匮》论之甚详，兹不备录。独采叶案一条，以见湿寒、湿温不可混也。形寒脉缓，舌白不渴，而经络拘束，全系寒证，故以姜、附温中，白术燥湿，桂枝通行表阳也。

桂枝姜附汤苦辛热法

桂枝六钱 干姜三钱 白术三钱，生 熟附子三钱

水五杯，煮取二杯；渣，再煮一杯，服。

〔词解〕

①寒湿：指因脾胃阳气虚弱，水湿停聚所导致的具有“寒湿”表现之证。也指寒与湿相合的外在病邪。本条属于后者。

②经络拘束：指体表肌肉有紧束不舒的感觉，是由于寒湿病邪滞于经络所致。

〔评释〕所谓“伤阳”，主要是指伤了在表的卫阳。寒与湿都是阴邪，邪从外袭，卫阳被伤，则形寒怕冷。寒湿客于经络，经脉拘急，它的表现是肌肉有如绳带紧束的感觉。这是由于在表的经脉，都纵横罗织于肌肉内外的缘故。病是寒湿所伤，人体表里相应，则脾寒生湿，舌质淡而苔白滑，口不渴。至于脉见缓象，自是湿病所应有。不过，既夹寒邪，并有“经络拘束”之感，脉必是缓慢而带弦象。证属寒湿，治用桂枝姜附汤，目的是为了振阳散寒与逐湿。

桂枝姜附汤方证，是对叶案“湿门”第三十王姓案进行剪裁、补充而成。方中以桂枝为君，且借干姜走而不守之性，合力以散寒邪，并佐白术以祛湿气；附子温运中阳，且合姜、术能健脾实里，阻邪内入。则阳气一鼓可振，寒湿一齐逐出。不过，逐在表寒湿，用白术不如用苍术好。