上篇 中医病证部分

ZYYXH/T31-2008 胁痛

胁痛是指以一侧或两侧胁肋疼痛为主的病证。病位在肝胆，病性有虚有实，也有虚实夹杂者。实证以气滞、血瘀、湿热为主，三者又以气滞为先；虚证多属阴虚、血虚；实证日久，邪尚未退，阴血已伤，可出现虚实夹杂之证。常见于西医的胆囊炎、胆结石、急性肝炎、慢性肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎、肝硬化、肝癌、肝脓肿、脂肪肝、肋间神经痛等病症。

释义

●中医学认为，本病的病位在肝、胆，《灵枢·五邪第二十》曰：“邪在肝，则两胁中痛。”《素问·藏气法时论篇》曰：“肝病者，两胁下痛引少腹。”《素问·缪刺论篇》曰：“邪客于足少阳之络，令人胁痛不得息。”《黄帝内经》认为，胁痛的病因有寒、热、瘀等方面。《素问·举痛论篇》曰：“寒气客于厥阴之脉，厥阴之脉者，络阴器系于肝，寒气客于脉中，则血泣脉急，故胁肋与少腹相引痛矣。”《素问·刺热篇》曰：“肝热病者……胁满痛，手足躁，不得安卧。”《灵枢·五邪》曰：“邪在肝，则两胁中痛……恶血在内。”

●朱丹溪认为，胁痛的病机为情志所伤或风邪入中，致肝气郁结，气滞血瘀，郁而化火，发为胁痛。他在《脉因证治·胁痛篇》说：“肝木气实火盛，或因怒气大逆，肝气郁甚，谋虑不决，风中于肝，皆使木气大实生火，火盛则肝急，瘀血恶血停留于肝，归于胁下而痛。”

●明清时期，张景岳从临床实际出发，将病因分为外感、内伤两大类，以内伤居多。如《景岳全书·胁痛》说：“胁痛有内伤外感之辨……有寒热表证者，方是外感。如无表证，悉属内伤。但内伤胁痛十居八九，外感胁痛者则间有之耳。”

1 诊断与鉴别诊断

1.1 诊断要点

1.1.1 一侧或两侧胁肋疼痛为主要临床表现。疼痛性质可表现为刺痛、胀痛、隐痛、闷痛、灼痛或窜痛。

1.1.2 常因情绪改变、进食油腻、劳累受凉等原因而诱发，并反复发作。

1.1.3 理化检查：可结合血常规、肝功能、甲胎蛋白（AFP）、胆囊造影、B超、CT等检查。

1.2 鉴别诊断

1.2.1 胸痛：胸痛中有肝郁气滞证，与胁痛中的肝气郁结证病机基本相同。但胁痛以一侧或两侧胁肋部胀痛或窜痛为主，伴有口苦、目眩等症；而胸痛是以胸部胀痛为主，可涉及胁肋部，伴有胸闷不舒、心悸少寐。

1.2.2 胃脘痛：胁痛与胃脘痛皆有肝郁的病机。胃脘痛病位在胃脘，兼有嗳气频作、吞酸嘈杂等胃失和降的症状。胁痛病位在胁肋部，伴有口苦、目眩等少阳经的症状。

1.2.3 相关疾病：胁痛还应与黄疸、鼓胀、肝癌等相鉴别。黄疸、鼓胀、肝癌等在病程中或早或晚均伴有一侧或两侧胁肋部疼痛。其鉴别要点在于：黄疸以身目发黄为主症；鼓胀为气、血、水互结，腹大如鼓；肝癌有胁下积块。

2 辨证论治

临床辨证应分清气、血、虚、实。气滞、血瘀、湿热而致的胁痛，多为实证；肝阴不足而致的胁痛则为虚证。气滞日久常可导致血瘀；血瘀或湿热日久，又可兼有气滞。如实证化热伤阴或虚证兼有气滞，则又可虚实并见。虚证和实证并不是一成不变的，辨证时应全面分析，辨明主次。治疗应以通为主。实证多采用理气、化瘀、清热、利湿等法；虚证以滋阴柔肝为治，同时亦可适当加入理气之品，疏通肝气，以提高疗效。但理气不宜辛燥，以免更伤其阴，可选辛平调气之品。

释义

●张仲景提出胁痛的具体治法。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》曰：“趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两胁疼痛，此虚寒从下上也，当以温药服之。”“胁下偏痛发热，其脉紧弦，此寒也；以温药下之，宜大黄附子汤。”

●隋代巢元方将本病分为虚、实进行辨证治疗。《诸病源候论·肝病候》中指出：“肝气盛，为血有余，则病目赤，两胁下痛引小腹，善怒。气逆则头眩，耳聋不聪，颊肿，是肝气之实也，则宜泻之。肝气不足，则病目不明，两胁拘急，筋挛，不得太息，爪甲枯，面青，善悲恐，如人将捕之，是肝气之虚也，则宜补之。”

2.1 肝郁气滞证

证候：情志抑郁，善太息，嗳气后觉舒，两侧胁肋或少腹胀痛，走窜不定，甚则连及胸肩部，或有乳房胀痛，且情绪激动则痛剧；伴有纳呆，脘腹胀痛；舌苔薄白，脉弦。

病机：肝失条达，气机不畅，阻于胁络，肝气横逆，犯及脾胃。

治法：疏肝理气。

方药：柴胡疏肝散加减。

柴胡12g，香附15g，枳壳12g，陈皮6g，川芎15g，白芍15g，甘草6g。

加减：胁痛重者，酌加青皮9g，川楝子9g，郁金15g以理气止痛；气郁化火，胁肋掣痛，性急烦躁，口苦口干，尿黄便秘，舌红苔黄，脉象弦数，去川芎，加牡丹皮12g，栀子12g，黄连3g，川楝子9g，延胡索12g以清肝理气，活血止痛；肝气横逆，脾失健运，肠鸣腹泻，加白术15g，茯苓15g，泽泻15g，薏苡仁15g以健脾止泻；胃失和降，恶心呕吐，加半夏6g，广藿香9g，砂仁后下3g，生姜6g以和胃止呕。

2.2 血瘀阻络证

证候：胁肋刺痛，痛处固定而拒按，入夜更甚，面色晦暗，舌质紫暗或有瘀斑，脉弦涩。

病机：肝郁日久，气滞血瘀，或阴伤血滞，脉络瘀阻。

治法：活血化瘀，通络止痛。

方药：血府逐瘀汤加减。

桃仁9g，红花6g，当归15g，生地黄15g，川芎15g，赤芍15g，牛膝15g，桔梗6g，柴胡12g，枳壳12g，甘草6g。

加减：瘀血较重，可用复元活血汤以活血化瘀，通经活络；胁肋下有癥块而正气未衰，加三棱12g，莪术12g，制大黄9g，䗪虫6g以增强破瘀消坚之力。

2.3 湿热蕴结证

证候：胁肋胀痛，触痛明显而拒按，或牵及肩背；伴有身热不扬，纳呆恶心，厌食油腻，口苦口干，腹胀尿少，或有黄疸；舌红，舌苔黄腻，脉滑数。

病机：外湿或内热蕴积肝胆，肝络失和，胆失疏泄。

治法：清热利湿，理气通络。

方药：龙胆泻肝汤加减。

龙胆草9g，黄芩15g，栀子9g，泽泻15g，川木通9g，当归15g，生地黄15g，柴胡12g，甘草6g，车前子包煎15g。

加减：发热、黄疸，加茵陈后下15g，黄柏12g以清热利湿除黄；湿热煎熬形成结石，阻滞胆道，胁肋剧痛，连及肩背，加金钱草15g，海金沙包煎15g，郁金15g以利胆排石；热盛伤津，大便秘结，腹部胀满，加大黄后下9g，芒硝冲服12g以泄热通便。

2.4 肝阴亏虚证

证候：胁肋隐痛，绵绵不已，遇劳加重；伴有口干咽燥，五心烦热，两目干涩，头晕目眩；舌红少苔，脉弦细数。

病机：肝郁日久化热，或湿热久蕴伤阴，或病久体虚阴亏，导致精血亏损，肝络失养。

治法：滋阴柔肝，养血通络。

方药：一贯煎加减。

北沙参15g，麦冬15g，当归15g，生地黄15g，枸杞子15g，川楝子9g。

加减：心中烦热者，可加炒栀子12g，莲子心3g以清心除烦；头晕目眩者，可加黄精15g，女贞子15g，菊花9g以益肾清肝。

释义

●刘平主编的《现代中医肝脏病学》将胁痛分为肝气郁结、瘀血停留、肝胆湿热、肝阴不足四型。王永炎主编的《中医内科学》（六版）分为肝气郁结、瘀血阻络、湿热蕴结、肝阴不足四型。王育群主编的《肝胆证治广纂》分为邪郁少阳、肝气郁结、痰浊内停、脉络郁阻、阴虚胁痛、食积胁痛、肝胆湿热七型。《上海市中医诊疗常规》胁痛篇分为肝郁气滞、湿热蕴结、肝阴亏虚、血瘀阻络四型。

●中成药

大黄利胆片：每次2片，每日2～3次，60日为1疗程。清热利湿、解毒退黄。适用于肝胆湿热所致的胁痛，口苦，食欲不振等症；胆囊炎、脂肪肝见上述证候者。

3 其他治法

3.1 针刺

3.1.1 体针：主穴，期门、支沟、阳陵泉、足三里。肝郁气滞者，加行间、太冲；血瘀阻络者，加膈俞、血海；湿热蕴结者，加中脘、三阴交；肝阴不足者，加肝俞、肾俞。实证针用泻法，虚证针用补法。

3.1.2 耳针：取穴肝、胆、胸、神门，毫针中等强度刺激，也可用王不留行贴压。

释义

●唐代孙思邈认为，胁痛的发病脏腑在肝胆，并以病因为据，分肝湿热和肝虚寒两类论治。此外，他还谈到针灸治疗胁痛，主张不同季节选取不同穴位，方收良效。

●《备急千金要方·肝脏篇·肝脏脉论第一》中提到：“春当刺大敦，夏刺行间，冬刺曲泉，皆补之。季夏刺太冲，秋刺中郄，皆泻之。又当灸期门百壮，背第九椎五十壮。”

3.2 穴位贴敷

用中药穴位敷贴透皮制剂“肝舒贴”（主要由黄芪、莪术、穿山甲等药物组成）通过穴位给药，可治疗胁肋疼痛。

释义

●王灵台通过穴位敷贴中药透皮贴剂——肝舒贴（主要由黄芪、莪术、穿山甲等药物制成）治胁痛。选择肝郁脾虚兼血瘀的慢性肝病胁痛患者60例，随机分为治疗组和对照组各30例。治疗组：肝舒贴，贴于肝区胁肋疼痛部位（期门、日月、章门）和肝俞、足三里处，2～3日/次。对照组：口服逍遥丸，6/次，3次/日。疗程均为2周。结果：治疗组总有效率93.4%，对照组86.6%（P＞0.05），在胁痛缓解起效时间、持续止痛时间方面，治疗组明显优于对照组（P＜0.05）；治疗组无痛人数占30.0%，对照组无痛人数占16.7%（P＜0.05）；对Ⅲ级疼痛缓解率试验组为80.0%，对照组为33.3%（P＜0.05）。提示肝舒贴在治疗胁肋部疼痛方面有明显优势。

4 调摄与预防

4.1 结合心理治疗和心理护理，通过医务人员的解释、安慰、鼓励，使患者对疾病消除疑虑，振作精神，树立信心，稳定情绪，保持恬静愉快的心理状态，以利气机调达。

4.2 切忌暴饮暴食和煎炸的食品，勿过食膏粱厚味，饮食宜清淡，摄入的蛋白质要容易消化。

4.3 患者要劳逸结合，做到动静适宜，以使气血流通。

参考文献

王灵台．肝舒贴治疗慢性肝病胁痛的临床研究 [J]．上海中医药杂志，2004,38（10）:6-8.