ZYYXH/T210-2012 崩漏

1 范围

本《指南》规定了崩漏的诊断、辨证和治疗。

本《指南》适用于崩漏的诊断和治疗。

2 术语和定义

下列术语和定义适用于本《指南》。

崩漏metrorrhagiaandmetrostaxis

崩漏是指妇女经血非时暴下不止或淋沥不尽，前者称“崩中”或“经崩”，后者称“漏下”或“经漏”。

释义

●本病是月经周期、经期、经量发生严重紊乱的疑难急重病证。出血量多或时间长时常继发贫血，大量出血可导致休克。月经先期、月经过多、经期延长三者并见者有发展为崩漏之虞。

●西医学中“无排卵性功能失调性子宫出血”属于“崩漏”范畴。西医学认为，当机体受内部和外界各种因素等影响时，可通过大脑皮质和中枢神经系统引起下丘脑-垂体-卵巢轴的功能调节或靶细胞效应异常而导致月经失调。

3 诊断

3.1 诊断要点

3.1.1 病史

详细了解发病时间、阴道出血类型、病程、出血前有无停经史。注意年龄、月经史、产育史、避孕措施、激素类药物使用史、七情内伤史、生活失度史及全身有无相关疾病史等。

3.1.2 症状

月经周期紊乱，出血时间长短不定，血量或多或少，行经时间超过半月以上，甚或数月不止，亦有停闭数月突然暴下不止或淋沥不尽者，可伴有不同程度贫血。

3.1.3 体征

妇科检查 无明显器质性病变。

3.1.4 辅助检查

3.1.4.1 诊断性刮宫

根据病情需要选做，以明确子宫内膜病理诊断。

3.1.4.2 B型超声检查

了解子宫大小、形状、宫腔有无赘生物、子宫内膜厚度等。

3.1.4.3 宫腔镜检查

排除宫腔病变。

3.1.4.4 BBT测定

了解卵巢功能。

3.1.4.5 生殖内分泌激素测定

经前测定血清P值，若为卵泡期水平为无排卵；血清PRL与甲状腺功能测定以排除其他内分泌疾病。

3.1.4.6 妊娠试验

排除妊娠及妊娠相关疾病。

3.1.4.7 宫颈细胞学检查

排除宫颈癌及癌前病变。

3.1.4.8 血液学检查

血常规检查了解贫血情况；凝血功能检查了解血小板计数，出、凝血时间，凝血酶原时间，活化部分凝血酶原时间等。

释义

●本病好发于天癸初至，月经初潮后（青春期），以及天癸将竭，月经将断（绝经过渡期）之时，也可发生于生育年龄。

●激素类药物使用史主要了解是否应用雌激素、孕激素、避孕药等，以及服用的剂量、时间。

●崩漏属月经病，妇科检查无器质性病变，子宫可稍软及饱满。出现继发性贫血时，可有程度不等的贫血貌。

●妇科检查是必要的。通过检查，可以了解阴道流血是否来自子宫腔，并排除生殖器官器质性病变。无性生活史者，通过观察其外阴部位，可以了解是否有物体自阴道脱出，以初步排除宫颈息肉、子宫黏膜下肌瘤等。

●诊断性刮宫的目的，一是止血，二是明确子宫内膜病理诊断。对已婚育龄期或绝经过渡期患者应常规使用。无性生活史的患者若经药物治疗失败或疑有器质性病变，经患者或其家属知情同意后可考虑诊刮。

●B型超声检查主要是了解子宫的大小、形状，子宫内膜厚度及有无宫腔病变，同时可以排除内生殖器器质性病变。临证时可参考子宫内膜的厚度进行治疗。

●本病BBT测定呈单相型，提示无排卵。

●对有性生活史的患者，应进行妊娠试验，以排除妊娠疾病。

3.2 鉴别诊断

3.2.1 月经病

如月经先期、月经先后无定期、月经过多、经期延长、经间期出血。鉴别参考具体章节。

3.2.2 胎产出血

如胎漏、胎动不安、异位妊娠，行妊娠试验及B型超声检查可鉴别。恶露不绝根据其发病时间发生在产后进行鉴别。

3.2.3 生殖器官肿瘤

如生殖器官良、恶性肿瘤，通过妇科检查或结合B型超声、MRI检查或诊断性刮宫可资鉴别。

3.2.4 生殖器官炎症

如子宫内膜炎、子宫肌炎等，行妇科检查或诊断性刮宫或宫腔镜检查以助鉴别。

3.2.5 激素类药物应用不当及宫内节育器引起的子宫不规则出血

3.2.6 全身性疾病

如血液病、肝肾衰竭、甲状腺功能亢进症或减退症等。通过血液学检查等进行鉴别。

释义

●与月经病的鉴别首先通过妇科检查、B型超声、血液学检查等排除胎产出血、生殖器官病变和全身性疾病所导致的生殖器官出血。

4 辨证

4.1 辨证要点

崩漏辨证，有虚有实。虚者多因脾虚、肾虚；实者多因血热、血瘀。出血期根据出血的量、色、质，结合全身症状及舌脉辨寒热虚实；血止后根据全身症状及舌脉辨证。

4.2 证候

4.2.1 脾虚证

经血非时暴下不止，或淋沥日久不尽，色淡，质稀；神疲乏力，气短懒言，面色白，倦怠嗜卧，小腹空坠，面浮肢肿，纳呆便溏；舌淡胖，边有齿痕，苔薄白，脉细弱或缓弱。

4.2.2 肾气虚证

经血非时而下，量多或淋沥日久不尽，色淡红或淡暗，质清稀；面色晦暗，目眶暗黑，腰膝酸软，头晕耳鸣，精神不振，小便频数；舌淡暗，苔白润，脉沉弱。

4.2.3 肾阴虚证

经乱无期，量多或淋沥日久不尽，色鲜红，质稍稠；头晕耳鸣，五心烦热，腰膝酸痛，潮热颧红，夜寐不安；舌红，少苔，脉细数。

4.2.4 肾阳虚证

经血非时而下，量多或淋沥日久不尽，色淡暗，质稀；肢冷畏寒，腰膝酸软，面色晦暗或有暗斑，精神不振，小便清长，夜尿频多，肢肿便溏；舌淡暗，苔白润，脉沉迟无力。

4.2.5 虚热证

经乱无期，量多或淋沥日久不尽，色鲜红，质稠；两颧潮红，烦热少寐，咽干口燥，潮热盗汗，大便干结；舌红，少苔，脉细数。

4.2.6 实热证

经乱无期，量多如注，或淋沥日久不尽，色深红，质稠；烦热口渴，喜冷饮，面红唇赤，小便短黄，大便干结；舌红，苔黄，脉滑数。

4.2.7 血瘀证

经乱无期，量时多时少，时出时止，经行不畅，色紫暗有块；小腹疼痛拒按，面色晦暗，胸胁胀满或刺痛；舌质紫或有瘀斑，脉涩。

释义

●临床上除上述证型外，还可见到其他证型或兼夹证，如肝郁化火证、气虚血瘀证、脾肾两虚证等。另外，病程较长者，不同阶段可呈现不同证候，具有动态演变的特点。比如初起辨证为实证，失血日久，气血亏虚则变为虚证。临证时应结合患者的具体情况进行辨证。

5 治疗

5.1 治疗原则

根据发病的缓急、出血的新久和病情的轻重，本着“急则治其标，缓则治其本”的原则，灵活掌握和运用塞流、澄源、复旧三法。

塞流：即是止血，用于暴崩之际，急当塞流止血防脱。

澄源：即正本清源，亦是求因治本，是治疗崩漏的重要阶段。一般用于出血减缓后的辨证论治。

复旧：即固本善后，是巩固崩漏治疗的重要阶段。根据不同的年龄阶段选择不同的治法。

崩漏治疗，应当根据出血期和止血后的不同时期进行辨证论治。出血期以塞流、澄源为主，止血后以复旧为主，结合澄源。对因出血导致的严重贫血应输血。

5.2 分证论治

5.2.1 出血期治疗

5.2.1.1 脾虚证

治法：补气摄血，固冲止崩。

主方：固本止崩汤（《傅青主女科》）。

人参、黄芪、白术、熟地黄、姜炭、当归。

5.2.1.2 肾气虚证

治法：补肾益气，固冲止血。

主方：固阴煎（《景岳全书》）。

菟丝子、熟地黄、山茱萸、人参、山药、炙甘草、五味子、远志。

5.2.1.3 肾阴虚证

治法：滋补肾阴，固冲止血。

主方：左归丸（《景岳全书》）合二至丸（《医方集解》）。

熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、龟甲胶、川牛膝；女贞子、墨旱莲。

5.2.1.4 肾阳虚证

治法：温肾助阳，固冲止血。

主方：右归丸（《景岳全书》）去肉桂。

熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、杜仲、当归、附子、肉桂。

5.2.1.5 虚热证

治法：滋阴清热，固冲止血。

主方：保阴煎（《景岳全书》）。

地黄、熟地黄、白芍、山药、续断、黄芩、黄柏、甘草。

5.2.1.6 实热证

治法：清热凉血，固冲止血。

主方：清热固经汤（《简明中医妇科学》）。

黄芩、焦栀子、地黄、地骨皮、地榆、藕节、阿胶、棕榈、龟甲、牡蛎、甘草。

5.2.1.7 血瘀证

治法：活血化瘀，固冲止血。

主方：逐瘀止崩汤（《安徽中医验方选集》）。

当归、川芎、三七、没药、五灵脂、牡丹皮、丹参、艾叶、阿胶、龙骨、牡蛎、海螵蛸。

5.2.2 止血后治疗

崩漏止血后，应根据患者的不同年龄阶段给予相应的治疗：对青春期及生育期患者，以调整月经周期，建立或恢复排卵功能为主；生育期因崩漏导致不孕者，应调经种子；对绝经过渡期患者，以预防子宫内膜病变为治疗原则。

释义

●崩漏的主症是出血，出血期的治疗以塞流为主，尤其是暴崩之际，应迅速有效地止血以防厥脱。可采用补气摄血止崩、温阳止崩、滋阴固气止崩、化瘀止崩等治法。对出血量少，日久淋沥不尽，B型超声显示子宫内膜较厚且无明显贫血者，可采用活血化瘀、引血下行的方法，起到药物性刮宫的作用，以达止血的目的。药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素的患者应行诊刮。严重贫血需输血。

●止血不是治疗崩漏的最终目的，血止后还需进一步治疗，以复旧为主，结合澄源，调整月经周期。应根据青春期、生育期、绝经过渡期的不同年龄阶段采取相应的治疗方法。

●患者经各种治疗效果不佳，可经患者和家属知情选择接受子宫切除。

5.3 中成药

归脾丸：适用于脾虚证。

妇科止血灵片：适用于肾气虚证。

二至丸：适用于肝肾阴虚证。

宫血宁胶囊：适用于实热证。

固经丸：适用于虚热证。

云南白药：适用于血瘀证。

宫宁颗粒：适用于瘀热证。

葆宫止血颗粒：适用于血热证。

5.4 针灸疗法

5.4.1 体针

实证以任脉及足太阴经穴为主，选用关元、三阴交、公孙、隐白等。关元用平补平泻法，其余穴位用毫针泻法；虚证以任脉及足太阴、足阳明经穴为主，选用气海、足三里、地机、三阴交等，毫针补法，可施用灸法。

5.4.2 耳针

选内生殖器、皮质下、内分泌、肾、肝、脾。毫针刺用中等刺激，或用埋针法，两耳交替使用。