我是这样读伤寒的
一 发散思维与治伤寒学
《伤寒论》是一本百读不厌之书，也是一本百读难解之书。之所以百读不厌，其中的原因之一就在于百读难解。在学《伤寒论》的过程中，我有一个体会，就是要用“心”读《伤寒》，不要用“嘴”读《伤寒》。所谓用“心”读《伤寒》的意思，就是要善于运用正确的分析思维去读书，要善于运用灵活的辩证思维去实践。尤其是要避免线性分析思维，提倡发散性分析思维。
形而上学的特点，就是运用孤立、静止、片面的观点看问题。而发散性分析思维，就是反对“孤立”和“片面”。这对于学习《伤寒论》这样“活泼泼”的（李克绍先生语）经典医著，是十分必要的，也是十分重要的。
《伤寒论》的写作比较特殊，仲师很少亲自讲道理，398条之中，仲师自己讲道理的条文仅四五十条。这就带来了问题：由于分析思维的差别，同样一段条文或方证，可能有数种理解和注释，这些注释有时甚至是完全相反的。我们如何取舍呢？我体会有三条原则：其一，符合仲景原意；其二，符合临床实践；其三，符合学术创新。而这三条原则必须与发散性分析思维相结合，下面分别论述之。
（一）发散思维与仲景原意
李克绍先生曾给日本学者题词：用张仲景的学习方法学习张仲景。我一向主张要善于运用张仲景的辩证思维方法去研究张仲景的辩证思维特征。意思十分明确，就是治伤寒学，必须尊重仲师的原意。我们允许在研读《伤寒论》的过程中提出新的理论或概念，但有一个前提，就是必须符合仲师的原意。如“六经”概念，作为三阴三阳的简称，虽然引起诸多歧义，但已是约定俗成，何况也不存在有悖原意的问题。还有一些就不是如此，如经证腑证、三纲鼎立、白虎四大症等等，或不符合仲师原意，或不符合临床实际，或不符合逻辑思维。
例如白虎四大症。其实仲师并未提什么四大症，尤其是“大热”症。相反，仲师在阐述白虎汤和白虎加人参汤证时，偏偏讲无大热，讲时时恶风，讲背微恶寒，讲脉滑而厥。不只是白虎汤证如此，其他大热证，如麻黄杏仁石膏甘草汤证、大陷胸汤证、大承气汤证等，也讲无大热或仅微热。很少有人提出，仲师为什么这样反常地论述问题？这样论述问题对比白虎四大症的说法孰优孰劣？其实，结论十分清楚，所谓的“白虎四大症”，实际上局限了白虎汤证的辩证思维和临床运用。仲师之所以如此反常地论述白虎汤证，就是意在提示我们：对于热证需要重视的不是什么大热，而是“热深厥亦深，热微厥亦微”的病机，是“寒在皮肤，热在骨髓”的辨证。也就是说，仲师重视的是关于大热证的变法辩证思维，是一种“发散性”的辩证思维，而白虎四大症的提法却恰恰显现的是死板、僵化、教条的线性辩证思维。
再如太阴大实痛。因为一个大实痛的“实”字，有伤寒注家与桂枝加大黄汤的“大黄”直线联系，于是得出“胃家实”的结论。这种完全不顾279条与280条的相关性和仲师原意的观点，竟然得到众多注家和学者的赞同，乃至成为所谓的“传统”认识，李克绍先生曾对此进行了全方位的批驳。
其实仅仅一个280条就已经足以说明问题，因为280条就是为了279条加芍药、加大黄而写的，可以视为仲师自己在讲述“大实痛者，桂枝加大黄汤主之”的道理。280条云：“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之。以其人胃气弱，易动故也。”其一，仲师首先肯定是“太阴为病”，与阳明胃家实无涉；其二，尽管“大实痛”，却是实在脾络，绝不是胃肠，因为“其人续自便利”；其三，正因为是脏虚而络实，所以用芍药、大黄治疗络实之时，告诫我们应兼顾到脏虚。为了更明确地说明“脏虚络实”这种极为特殊的病机，仲师还进一步讲理云“以其人胃气弱，易动故也”。如此顺理成章的事，注家之所以讲成“胃家实”，主要的原因就是线性分析思维在作怪。即见到大黄就联想到大便，联想到大便就自然联想到胃家实。其实，只要将分析思维稍微“发散”到下一条，就不会得出这样的结论。
（二）发散思维与临床实践
《伤寒论》是仲师临床经验的结晶，很多条文可以视为临床病例的总结，因此治伤寒学一定要和临床实践紧密结合。无论提出何种理论与观点，凡是与临床不符或相左的，均应毫不犹豫地抛弃，如关于传经的所谓循经传（日传一经）、首尾传等等。
李克绍先生曾经以临床实践为据，批驳论证过少阴病篇吴茱萸汤证的“烦躁欲死”的问题。309条云：“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。”注家们注解此条常与296条“少阴病，吐利，躁烦，四逆者，死”相联系。从表面的论述和症状看，两条基本一致，但为什么一个可治，一个曰死？于是有的注家在烦躁与四逆的先后上做文章，认为309条是四逆写在烦躁之前，是由四逆转为烦躁，是由阴转阳，故可治；296条是四逆写在躁烦之后，是由躁烦转入四逆，是脾阳已绝，故曰死，这显然是典型的文字游戏。亦有的教科书解释云：两者虽均为死证，但309条是阳亡尚轻，正气尚在，故而可治。296条是阳亡极重，正气衰竭，故而曰死。但就是没有想到，阳亡即使怎样轻浅，亦当用四逆汤回阳救逆，绝非吴茱萸汤所能治。所以李克绍先生认为，结合临床来看，吴茱萸汤证是寒浊阻塞在胸膈胃脘，阴阳被阻，不能相交，所以烦躁难忍、呼叫欲死。用吴茱萸汤温胃降浊，寒涎一开，烦躁即解；阴阳相交，厥冷吐利等症亦可好转。而296条是阳光欲息，四肢逆冷是关键，并且重病面容，踡卧状态，其烦躁也是阴阳离决，绝不呼叫，也无力呼叫，与“欲死”者大不相同。先生最后质问云：这样的可治与垂死的差别，稍有临床经验的人都可一见了然，又何必从烦躁的先后和厥冷的轻重来做似是而非的文章呢？可见，结合临床研读《伤寒论》是多么的重要。
再举一个与大黄有关的例子，即大柴胡汤。大小柴胡汤证应均属于少阳病本证，大柴胡汤证是邪入血分、邪结较深的少阳重证。按仲师分证惯例，证有轻重，方有大小，如大小青龙汤、大小陷胸汤，同理大小柴胡汤亦是如此。就是因为方中有大黄，103条又有“下之则愈”的说法，于是大多数教科书基本将大柴胡汤证归类于少阳兼阳明证，可是真正的少阳兼阳明证应该是柴胡加芒硝汤证。所以即使大柴胡汤使用大黄，完全不必从阳明的角度去理解。只要抛开大黄与“阳明”“大便”之间的线性联系，对于大柴胡汤方证，尤其是大黄的理解就“发散”了，临床应用大柴胡汤的辨治思维就灵活了，对大黄在本方中作用的理解就到位了。如果硬是将大黄与阳明、大便对应，在这种辩证思维的局限下，临床遇到大便正常的少阳胆热证，处以大柴胡汤时断然不会应用大黄。其实除了胆热脾寒的特殊情况，少阳重证即使大便正常，也要运用大黄。因为此时用大黄，根本不是针对阳明，与大便硬否没有直接的关系。少阳病用大黄，取其清热解毒、活血通络、散结止痛之功，即使用后大便溏泄，也是间接发挥了釜底抽薪之力，对疗效大有裨益。如张姓妇女，患慢性胆囊炎10余年，胆区闷痛，纳呆嗳气，急躁易怒，舌苔黄厚腻。前医用大柴胡汤加减，可能是因为其大便基本正常，方中没有用大黄。服药10余剂后，虽然有效，但不明显。后仅在原方加大黄6g，恢复大柴胡汤的组方原意，服后大便溏薄，每日2次，但胁痛大减，胃纳大增，舌苔变薄，后改汤为丸以善后。
线性分析思维不但是伤寒学的大忌，亦是临床活用经方的大敌。同时亦说明，注解《伤寒论》的一切出发点，就是“临床”二字。只有读书的分析思维发散了，临床的辨治思维也就发散了；只有临床的辨治思维发散了，经方的运用也就灵活了。
（三）发散思维与学术创新
《伤寒论》能否做到越读越新，不断品读出与传统观点相悖的东西来，与教科书不同的东西来，亦即与时俱进的新的东西来，关键在于分析思维是否灵活，以及敢破敢立、绝不迷信的治学精神。仲师如果没有与时俱进的创新精神，是绝不会写出《伤寒论》的，他在自序中就批评当代医生“各承家技，始终顺旧”。所以我们学习《伤寒论》就必须发扬仲师的创新精神，只有这样才能不断从中汲取新的营养，真正做到古为今用。
我们在学术讨论中，常常遇到这样的状况就是：传统观点如何说，伤寒注家如何说，全国教材如何说，而且常常依此作为真理的佐证。至于他们说的对错与否，个人的理解对错与否，则无关紧要。一旦有人对经典、注家或教材提出异议，则绝不允许，必坚决反对之，甚至群起而攻之。中医学术缺乏创新，与此不无关系。我给“国家中医药管理局全国优秀中医临床人才培训班”讲座时，就碰到学员提出“听全国教材的还是听你的”这样的质问。
在此以半夏泻心汤方证的注解为例，论证发散性分析思维对于治伤寒学是何等重要。仲师组方用药极善于寒热并用，就是通过这种复杂性的方药配伍特点，阐发复杂性的病脉证治，进而揭示六经辨证中的复杂性辩证思维。寒热并用之方，有半夏泻心汤、栀子干姜汤、黄连汤、干姜黄连黄芩人参汤、乌梅丸、麻黄升麻汤、柴胡桂枝干姜汤等等，其中治疗中焦脾胃病的就有半夏泻心汤、黄连汤和干姜黄连黄芩人参汤三方。按照一般辨证组方思维，寒热并用之方，必治寒热错杂之病。中焦的寒热错杂之病，一般是胃热脾寒，所以以上三方中，干姜温脾寒，芩连清胃热，这样理解自然顺理成章，不会存在任何争议。可问题是，理解胃热脾寒，体会寒热并用，这三个方证非要如此的一致吗？适当“发散”一下、“另类”一下，从中体会的东西不是更多吗？所以我主张半夏泻心汤方证完全不必从寒热错杂和寒热并用的角度去分析理解，尽管传统观点和全国教材均是如此。
其实，与黄连汤的“胸中有热，胃中有邪气”及干姜黄连黄芩人参汤的“寒格”不同，半夏泻心汤主治“心下痞硬”。方名“泻心”，显然就是泻的“心下痞硬”，所以关于半夏泻心汤方证的分析，应当紧紧围绕“痞”与“泻心”展开。这样一来，对于方中的芩连与干姜的组方配伍意义就会有一个全新的认识。
由于仲师述证简略，因此以方测证是学习《伤寒论》的重要方法：由于半夏泻心汤中配伍芩连与干姜，因此以方测证就得出半夏泻心汤证的病机是寒热互结、半夏泻心汤属于寒热并用的结论。问题在于：其一，从逻辑思维讲，寒与热形同水火，是不能互结的。可能是因为这个缘故，后来的教材就不讲寒热互结而改成寒热错杂，可是寒热错杂仍然未脱离干姜祛寒、芩连清热的传统认识。其二，从临床角度讲，半夏泻心汤证热者居多，寒者居少，还有不寒不热者。试问：如果是前者，干姜或芩连是减去还是不减呢？如果是后者，干姜与芩连又做何用呢？其三，从仲师的本意讲，方名之所以称“泻心”，必有深意，一切注释均应围绕“泻心”这个主题。也就是说，病证——“心下痞硬”、治法——“泻心”、药物——“干姜、芩连”，三者是一线相贯的。其四，从分析思维讲，最为关键的是，必须打破寒以清热、热以祛寒，这种固有的、惯性的概念，即用寒性药只能是清热，用热性药只能是祛寒，虽然属于方药治法之常，但具有僵化的味道。对于半夏泻心汤，突破干姜祛寒、芩连清热这种传统的、僵化的组方用药思路，既符合中医药用特色，也极有临床意义。
按《本经》（《神农本草经》）的气味理论，每味药物既有气又有味。大多时候是气味并用，有时却只取其气或其味。如麻杏甘石汤之石膏，既用其气之寒以清热，又用其味之辛以透发，属于气味并用；而方中之麻黄则不然，因为此方主治肺热，只用其辛味以宣肺止咳，非但不用其气之温，还需石膏之寒平抑其温性。这种组方用药配伍，称之为舍气取味或舍气取用，半夏泻心汤寒热药物的配伍就是如此。半夏泻心汤的主旨就是泻心消痞，方中除了君药半夏辛开散结外，关键是干姜与芩连的对药配伍，即用干姜之辛以开之，芩连之苦以降之，辛开苦降以泻心消痞。换言之，半夏泻心汤中干姜与芩连，既不祛寒，亦非清热，属于舍气取用配伍法。
其实舍气取用法，非仅半夏泻心汤，仲师的诸多方剂均体现了此种配伍特色。如《金匮要略》之大黄附子汤，原文云：“胁下偏痛发热，其脉紧弦，此寒也，当以温药下之，大黄附子汤主之。”本证属于寒结，故云“当以温药下之”。方中附子、细辛，取其气之温以祛寒。而大黄则显然属于舍气取用，即用其味苦以“下之”。因为若按“此寒也”之病而言，是断然不能应用大黄的。关于舍气取用法，先哲早有论述。丹波元坚就指出方药有“性”与“用”之别，并解释大黄附子汤云：“大黄得附子、细辛，但有荡涤之用，借以逐寒实，是以附子、细辛取性，而大黄取用之意。”
对干姜与芩连的分析思路一旦打破传统，就会发现关于痞证所谓寒热互结的病机概念是不妥当的。痞证为下后所致，下药伤脾，脾运化失职，应是基本成因；而脾胃呆滞，痰湿中阻，升降失常，应是基本病机，与寒热基本无关。至于半夏泻心汤的组方配伍，亦会有全新的解释：半夏一药三功，燥湿祛痰，散结消痞，降逆止呕，故以之命名；干姜与芩连，属于对药配伍，辛开苦降，泻心消痞，兼以燥湿祛痰；人参、大枣、甘草，补益脾胃，加强运化，以复升降。换言之，半夏泻心汤的芩连与干姜，其用意根本不在寒热之性，而是舍性取用，意在辛开苦降，主旨泻心消痞。
或曰：如此打破传统、别出心裁的解释半夏泻心汤究竟有何意义？其意义主要有三：一是有利于在药用理论和治法理论方面，突破寒以治热、热以治寒的常规常法。明晓中医还有寒（药）不一定治热、热（药）不一定治寒的特殊情况，亦即变法药用思维和治法理论。二是明晓中医在方剂配伍中，尚有气味分用法，即舍性取用之变法。有“变”，才能够在辨证论治中知常达变；有“变”，才能够使我们的辩证思维复杂起来。而只有辩证思维复杂，做到知常达变，才能够提升临床辨证论治能力，应对复杂性和疑难性疾病。三是有利于开拓脾胃病，尤其是胃脘痞满性病证的辨证论治思路。关于痞证，湿浊中阻是其主要病机，根据我的临床经验，主要见于四种情况：①偏热。主要是湿热郁结，兼见苔黄、口苦、泛酸，因于湿遏阳气、易于化热的缘故，此种情况多见，处以原方原量即可。②偏寒。主要是寒湿郁结，兼见舌淡苔白、不敢纳凉、便溏，此种情况少见，只用一味黄芩或黄连，并减少其用量。须知即使寒湿为病，亦不可去掉芩连，否则就失去辛开苦降、泻心消痞的配伍意义。③非寒非热。属于较为单纯的痞证，可兼见纳呆、便溏、肠鸣、嗳气、恶心等胃肠功能失调的情况。处以原方，可以酌减芩连用量。④寒热错杂。确实有一种属于寒热错杂的情况，尽管并不多见。主要是胃热脾寒，既可兼见苔黄、泛酸等胃热症，又可兼见不敢纳凉、便溏等脾寒症。只有此时，芩连和干姜在辛开苦降、泻心消痞的基础上，又兼有寒以清热、热以祛寒的功用。可知，从临床的角度讲，用寒热互结或寒热错杂解释痞证的病机是极其片面的。
其重要的意义还在于：气滞则痞满，所以临床见到痞满证，理气行气、消痞除满是为治法之常，但须知还有辛开苦降、消痞除满治法之变。令人遗憾的是，由于半夏泻心汤的传统注解，没有将干姜与芩连这种十分特殊、又极具意义的配伍方法阐发出来，以致临床对于痞满证的辨证论治缺少了“达变”思维。例如：王姓患者，久患慢性胃炎，胃脘痞满胀痛，历经数医均施以理气消痞或疏肝消胀之法，陈皮、木香、枳实、厚朴诸药均已用尽，但疗效不显，痞满渐渐波及中腹。根据舌苔薄腻，辨其属于脾胃呆滞、湿浊中阻，应该从痞论治，改用辛开苦降法，仅于前方中加用干姜与黄连，3剂痞满大减，后以丸药善后。
总之，经典医著不可束之高阁，更不能只用于顶礼膜拜。《伤寒论》终究历史悠久，要不断读出新意，做到古为今用，就必须善于运用发散性分析思维。