第九章 双向等压引流——肛瘘治疗新概念

肛周脓肿与肛瘘是一种特殊类型的感染，这种“特殊”并非来自一种特殊细菌的感染，而是特殊在不能自愈。同样是感染，为何发生在身体其他部位，通过药物治疗就可以获得痊愈，而发生在肛门直肠周围就会成瘘，就会反复发作？多年来我一直在思考这个问题，也一直在寻找答案。

第1节 答案与质疑

其实这个问题，多年来也不乏假说与解释，但随之就是质疑。

一、肛腺感染

这是一个比较流行的观点，将原因归咎为隐窝肛腺感染。这一观点是Gordon-Watson及Dodd在1935年提出的。后来，Parks认为，与括约肌间肛腺相关的脓肿消退后，患病腺体将可能导致慢性感染并随后形成肛瘘。Eisenhammer认为，肛周脓肿和肛瘘是括约肌间腺体感染的结果，由于其与肛门内括约肌之间的导管存在感染性梗阻，脓肿不能自发引流入肠腔。

这一观点也只是假说，很少有人进行过深入研究。Goligher等人观察的28例急性肛周脓肿患者中，只有8例存在括约肌间隙内感染。32例肛瘘患者中只有14例发现括约肌间隙感染或肌间隙内的窦道感染。此外，黏膜下瘘、皮下瘘和肛裂合并的肛瘘如何解释，这些部位的瘘跟肛腺感染应该关系不大。

二、瘘管上皮化

提出该观点的研究人员在肛瘘的内外口发现普遍存在上皮化现象。由此认为，瘘道难治是因为其发生了上皮化。但问题是，上皮化是原因还是结果，值得进一步研究。

三、肠源性感染

该观点认为，对脓液进行细菌学培养，培养物如果是皮肤菌群，加上引流彻底，就不会成瘘。培养物如果是肠道菌群，成瘘的可能性就极大。所以把肛瘘难治原因归为“肠源性感染”。事实上肛周脓肿是皮肤菌群感染的可能性几乎不存在。肠源性细菌为何就成瘘，身体其他部位的肠源性感染也存在，为何不像肛周就一定会成瘘？

四、括约肌丰富

因为肛门括约肌丰富，肛周脓肿和肛瘘恰恰位于这些肌肉周围，所以会阻碍脓腔或瘘管的引流，导致不愈。但皮下瘘或黏膜下瘘根本就不涉及括约肌，为何依然不能自愈？

第2节 无奈的选择

肛周脓肿和肛瘘的手术治疗到底要解决什么问题，几乎公认的观点是解决脓腔和窦道的引流问题。在手术方法上，14世纪John Ardeme就提出分开或敞开瘘管是最确切的方法，时至今日，这一手术原则仍被沿用。Robink指出：“在合理解释了危险性并得到患者接受情况下，敞开的方法是最确切的治疗。”

敞开瘘管就意味着肛门括约肌被不同程度损伤。Robink指出：“应提醒患者有1/4的可能性会发生控气失禁和黏液溢出。”Milligan和Morgan强调：“肛管直肠环被切断定将导致排便失控，此环至少有一束要保存完整。”这就矛盾了，窦道要敞开，括约肌也要保护，作为一个肛肠科医生到底如何来权衡与选择？

一个重要的进步是，将肛瘘分成一级窦道（主灶）与二级窦道（支管）。二级窦道已经不需要全部敞开，采取的旷置技术已经取得成功。如国内采取的对口引流术，美国采用的对口切开并置入环形引流管术。但二级窦道的旷置只可以解决畸形问题。

一直以来，人们始终在探寻对一级窦道的“非敞开”术式，比如内口封闭法，窦道生物材料填塞法，各种挂线法。但要么手术失败，要么还是断开了肛直环。在这种“残酷”的现实面前，国内外一些学者提出了“带瘘生存”的主张，美国甚至将其写进“诊疗指南”。

第3节 从泥火山喷发受到的启发

2012年6月，我在援疆期间下乡巡回医疗来到乌苏，工作间隙参观了位于天山北坡山前丘陵地带的36个正在喷发的泥火山。据介绍这是我国境内最大规模的泥火山群。这些泥火山口集中在不到0.5平方公里的范围内，最大的直径达1.6m，小的有如蚕豆。泥火山的喷发口呈圆形和椭圆形等不同形状，地下喷出的天然气和泥浆在喷发口不停地翻腾，喷发物呈青灰色与褐红色，有的喷发物上面还漂浮着黑色的石油。

看着这些喷发口我突然想到了天天打交道的一个病：肛瘘！太像了，这是大地之瘘啊！当时的心情一点不亚于2002年当初发现这些泥火山的地质学家们。回城后我赶紧查阅资料，了解这些泥火山的形成原因。大约100万年以前，在压应力作用下，地下水、气体以及松软的岩层混合形成的泥浆，冲透了第三纪泥岩沉积物，沿着断层裂隙间歇性地喷出地面。

地下的“压力”是这些泥火山数十万年喷发不息的根本原因，那么肛瘘是不是也因为某种压力而不愈呢？此后我就将研究的重点定格在“压力”上。

第4节 压差是肛瘘存在的根本原因

肛周脓肿和肛瘘的源头（内口）是肛窦，肛窦是直肠与肛管连接处留下的缝隙，这个地方从外观看上去形同锯齿，所以被成为“齿状线”。肛窦的位置属于肛管内，这地方有没有压力呢？有！

通常情况下，肛管处于闭合状态，这是保证肠内容物不外漏的前提条件，这时我们称作“静息状态”。静息状态时肛管的压力是多少呢？经测定，大约是9kPa。肛管静息压也是衡量肛门功能的重要指标。在排便时，肛管先松弛，随后是收缩，这时就出现两种状态的压力，分别叫舒张压和收缩压，经测定，正常的收缩压可达21kPa，即使在舒张时也有6kPa的压力。这几个数据就是肛管与体表的压差。

肛周脓肿形成后，正是由于肛管压力的存在，无法从肛窦（内口）引流，最终在肛缘寻求突破，就像泥火山一样。外口形成后，还是因为肛管的压力，将肠道的粪便、细菌送入瘘管，引起不断感染并从外口流出。所以肛瘘的形成与不愈，原因在于内外口存在压差。

这是低位肛瘘的情况，高位肛瘘是否也是如此呢？高位肛瘘是指内口仍在肛窦，但瘘管上行位于直肠周围，有些瘘管上端就是盲腔，少数在直肠壁溃破。这是不是也因为压差造成的呢？

正常情况下，直肠的静息压是2kPa，也就是说肛管与直肠也存在约7kPa的压差，较与体表的压差要小。高位肛瘘之所以上端很少溃破，两个原因，一是压差小，二是直肠壁有两层肌肉不易穿透。

第5节 肛瘘手术原则的重大变革

“引流”和“愈合”是两个问题，过去我们把这两个问题画等号，认为只要引流通畅就可以治愈肛瘘，其实不用去实践就知道这是错误的。最简单的例子，一个内外口明确，窦道通畅的肛瘘，你能说它引流不畅通吗？既然通畅为何不能自愈？还有，中医的药捻引流，西医的负压引流，你能说它引流不畅吗？但结果是只能缓解症状，不能治愈。

经过以上分析和研究，我认为，“解决压差比解决引流更重要”！当然这并不是说引流不重要，内外口等压和引流通畅是窦道愈合的两个要素，但首先是等压，只要能满足这两个条件，不用去敞开窦道，就可使其愈合。

由此，我提出“双向等压引流”的肛瘘愈合理论，在这一理论指导下，肛瘘的手术原则不是去“敞开”，而是去平衡内外口压力，解决引流通畅问题。只要做到这两点，无论是二级窦道还是一级窦道，也无论是低位瘘还是高位瘘，都可以不用敞开，都可以旷置下来。

这一手术原则的变革实际上解决了一直以来肛瘘的治疗瓶颈，括约肌与肛直环的保护问题。前期我运用此理论治疗高位肛瘘180例，一次治愈率为90%，所有病例均保留了至少1/3以上的肛直环。

第6节 双向等压引流的临床应用

一、复杂性肛瘘与马蹄形脓肿

治疗这两种疾病临床比较成熟的手术方法是“主灶切开对口引流术”。主灶的位置低，即使是全部切开，也只伤及肛直环的一小部分，术后对肛门的控便功能影响不大。支管或广泛的脓腔采取对口引流进行旷置，可以很好解决肛门畸形问题。

这么说不代表这一方法就无懈可击，临床我们发现一些病例旷置的瘘管或脓腔迟迟不愈合，尽管引流很通畅，尽管换药很认真。问题出在哪儿呢？

把引流与愈合画等号了。仅是对口引流只解决引流通畅问题，必须要考虑对口间的压力平衡问题。最简单的方法是将主灶口外移，保持两口都处于肛缘外这一同一压力环境下。

二、高位肛瘘与高位脓肿

相对来说，“双向等压引流”理论运用于高位肛瘘和脓肿的治疗，具有更加重要的现实意义。以往对这两个病的治疗要么搁置，要么按照传统原则，敞开。

“搁置”的方法有很多，插管引流或虚挂线都是相对积极的搁置方法，虽然不能治愈，但可以缓解病情，控制发展。“敞开”的方法现在广泛应用的是“挂线”术，理论上讲挂线有很多进步，但最终结果还是敞开了瘘管，切断了肛直环。应用“双向等压引流”理论，在这两种方法的基础上，稍作改进，就可以取长补短，既不断开肛直环，又起到治愈作用。

手术原理很简单，通过手术方式，将高位肛瘘的内口上移出肛管高压区，在瘘管的顶端人工造口，使窦道的两端位于直肠腔同一压力区，窦道内虚置引流条，两周左右拆除。这样实际上将高位瘘管进行了旷置，同时也避免了肛直环被切开，很好保护了肛门功能。

第7节 双向等压引流的深远意义

感染性疾病有两种处理方法。一是内科药物治疗，如人体内的感染；还有一种就是外科治疗，像大多数体表的感染。外科处理的目的就是引流，越通畅越好。即使是腹腔内手术，术后也常会放置一根引流管，防止积液，防止感染。也就是说解决感染最好的方法就是引流。

原始的引流方法就是敞开创面，自然引流，对一些深腔会放置引流条、引流管来导流。现在发展到负压引流，或全封闭负压引流，同时还有一些材料制成的负压引流片，贴在创面就可以把细菌、脓液完全吸附。中医多采用药捻引流，可以同时起到引流和药物治疗作用。

对于体表感染来说，这些引流方法都可以起到治愈作用。肛瘘和肛周脓肿也属于体表感染，但应用这些方法就只能起到缓解症状作用，这其中到底有什么原因？

在比对肛瘘肛周脓肿和体表其他部位感染后，我们发现其中有两点差别是关键性因素：一，体表其他部位感染的细菌都来自于体表皮肤，但肛瘘和肛周脓肿的细菌来自于肠腔；二，体表其他部位感染处于同一环境下，没有内外口。但肛瘘肛周脓肿内外口处于两种压力环境下。

以往肛瘘和肛周脓肿手术之所以能起到治愈作用，正是因为解决了压力平衡问题。内外口和腔道全部敞开，变成一个整体，不存在压差问题。但这是一种破坏性手术。

双向等压引流是专门为肛瘘和肛周脓肿提出的引流方法，只要满足这一条件，不切开瘘管也可以起治愈作用。因此说，这是治疗肛周感染性疾病的一个新的理论，在这一理论指导下可以设计出更加科学合理、创伤更小的手术方法，尤其是对其中最难治疗的高位和复杂性脓肿及肛瘘，解决了治疗的瓶颈问题。

此外，该理论也提出了肛周感染新的发病原理，为预防这些疾病提供更加有效的方法。