第六节 大咯血

咯血是指喉及以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出。大咯血是指一次的咯血量在200ml或24h内咯血量在600ml以上。大咯血是呼吸系统的常见急症之一，其病因复杂，主要由炎症、肺癌、肺结核、支气管扩张等疾病引起。可引起吸入性肺炎、肺不张、失血性休克、窒息等并发症，其中窒息和失血性休克是造成大咯血死亡的主要原因，其病死率达50%～100%。

【病因和诱因】

咯血的原因很多，最常见的原因是肺结核。

1. 支气管疾病　支气管扩张、支气管肺癌、慢性支气管炎等。

2. 肺部疾病　肺结核、肺脓肿、肺炎等。

3. 心血管疾病　常见于二尖瓣狭窄、肺动脉高压、肺栓塞、肺血管炎、高血压病等。

4. 其他　如血液病等。

【临床表现】

（1）起病年龄：青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄；40岁以上的吸烟者多见于支气管肺癌。

（2）咯血量：小量咯血为＜100ml/d，中量咯血为100～500ml/d，大量咯血为＞500ml/d或100～500ml/次。常见于空洞性肺结核、支气管扩张、慢性肺脓肿。

（3）呼吸音减弱。

（4）淋巴结肿大的症状。

（5）伴发症状：伴发热、咳痰、呛咳、胸痛及皮肤黏膜的出血。

【护理评估】

1. 既往史和病史　有无支气管及肺部疾病，有无循环系统疾病及全身性疾病。

2. 有无伴随症状　如咳嗽、咳痰、胸痛等。

3. 生命体征　体温、脉搏、呼吸、血压等。

【护理措施】

（1）体位安置：绝对卧床休息。大咯血患者在院前急救中体位安置非常重要，以保持呼吸道通畅和保护健侧肺功能为原则，便于咯血引流，患者取头低脚高45度的俯卧位或侧卧位，以减少患侧肺的活动度，避免血液注入健侧肺内，若不明确出血部位，则取平卧位，如血压正常，也可取半卧位，以减少下肢和腹腔血液回流，降低肺循环压力，发生窒息时取头低脚高位。

（2）暂禁饮食。

（3）注意保暖、避免受凉。

（4）保持呼吸道通畅：及时给患者拍背，迅速排出积血，尽快清除口、咽、鼻内积血和分泌物；嘱患者勿强行憋气，尽量将口腔和气管内的积血咯出。告知患者把血咯出的重要性及屏气、不把血咯出的危害，明白窒息比咯血对生命的威胁要大，教会患者正确的咯血方法及咯血先兆症状，取得配合。

（5）建立静脉通道：使用留置针，迅速建立两条或以上静脉通道。遵医嘱一条使用垂体后叶素1～10U加入5%葡萄糖20～40ml中缓慢推注10～15min，然后用垂体后素20U加入5%葡萄糖500ml中静脉滴注，另一条通道补充血容量及应用其他止血药如巴曲酶、氨甲苯酸等。

（6）观察生命体征：定时测量血压和脉搏，密切注意循环系统变化。

（7）准确记录咯血的量、颜色和性状。

（8）密切观察病情变化：要警惕失血性休克的发生，病人大量失血往往出现失血性休克，表现为大汗、手脚湿冷、畏寒、脉搏细速、血压下降等症状。因此，需密切观察病人意识、生命体征及皮肤温度、湿度、色泽，一旦出现休克症状，积极遵医嘱恢复血容量、升压。护理上需注意：适当加快输液速度，必要时加压输入。静脉输入升压药时根据血压情况随时调整滴注速度，使血压保持在略低于咯血前的血压即可，勿使血压过高而引起再次咯血，并注意升压药不能漏出血管外，以免造成组织坏死。

（9）观察、防止药物的副作用：使用止血药物后，注意有无腰痛、腹泻、面色苍白、头痛、高血压、心绞痛发作等不良反应，对高血压、冠心病、孕妇等病人忌用止血药。使用过程中速度应缓慢，避免速度过快，密切观察血压、心率及不良反应的发生。

（10）大咯血窒息的处理：窒息是肺结核大咯血死亡的直接原因，因此其先兆症状的观察和及时、有效地抢救是挽救病人生命的重要措施。窒息早期征象有：咯血突然中断，出现胸闷、精神紧张；烦躁不安，病人急需坐起呼吸；咽部作响，突然呼吸急促，牙关紧闭；喷射性大咯血过程突然中断，呼吸困难，或以口鼻腔中喷射出少量血液后病人张口瞠目；呼吸骤停，面色青紫，两手乱抓，意识不清，大小便失禁。在遇见上述先兆时，一人立即抱起病人双下肢，取头低脚高45°的俯卧位，另一人一手拍击病人健侧背部，一手手指卷纱布清除口、鼻腔血块，或迅速用鼻导管接吸引器插入气管内抽吸，以解除呼吸道梗阻。清醒病人鼓励其将血块咳出，牙关紧闭者用压舌板（或开口器）撬开紧闭口部，挖出口腔内血块，同时轻轻拍击健侧背部，使上呼吸道内的血块排出。必要时行气管插管或气管切开，吸出气管内滞留的血块，以保持呼吸道通畅，并给予高流量氧气吸入，注射呼吸兴奋剂，直至呼吸困难及发绀解除为止。

（11）抢救准备：及时备好抢救器械及各种急救用药，做好抢救记录。

（12）心理护理：做好病人及家属的心理疏导，减轻患者的紧张和恐惧心理。患者咯血时，家属同样表现出紧张、焦虑、恐惧、不好的情绪，在做好患者心理护理的同时，也应做好家属的安抚及解释工作。

【健康指导】

（1）积极治疗原发病。及时进行心理疏导，安慰患者，避免情绪紧张，减轻恐惧心理。

（2）严格卧床休息，咯血时应取患侧卧位，若出血部位不明确可取平卧位。

（3）注意保持室内安静，保证充足睡眠。

（4）进食高热量、高蛋白、丰富维生素、易消化的温凉半流饮食为主，多食新鲜水果、蔬菜。戒烟酒、忌辛辣、刺激性食物和过热食物。此外应忌食热性食物，如荔枝、李子、羊肉、狗肉等。

（5）患者用药过程中如出现头痛、心悸、面色苍白、恶心不适，应立即告诉给予及时处理。

（6）指导家属学会窒息时的应急抢救。立即取头低脚高俯卧位或倒立位，轻拍背部，迅速用手挖出气道和口咽部的血块。

（7）出现痰中带血丝，剧烈咳嗽，胸部不适应为咯血前期驱症状，患者应保持镇静，由家属陪同送往医院。

（8）定期到医院专科门诊复查。