第一篇 总论

第一章 绪论

第一节 疼痛的相关概念

一、概述

疼痛（pain）是一种复杂的生理心理活动，是临床常见的症状之一。它包括两部分：伤害性刺激作用于机体所引起的痛感觉和机体对伤害刺激的痛反应。疼痛的发生常伴有较强烈的情绪色彩，表现为一系列的躯体运动性反应和植物内脏性反应。对于它的确切概念，1994年国际疼痛研究协会（International Association for the Study of Pain, IASP）定义为：“一种与组织损伤或潜在的损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验。”在正常生理条件下，疼痛提供躯体受到威胁的警报信号，是不可缺少的一种生命保护功能。但是在病理条件下，疼痛是大多数疾病具有的共同症状，往往与自主神经活动、运动反射、心理和情绪反应交织在一起，给患者带来痛苦。事实上，慢性疼痛不仅仅是一种症状，它本身也可以是一种疾病，是临床的一大难题。

与其他躯体感觉最大的不同是，痛觉没有或极难产生适应，而且痛觉包含“感觉”和“情绪”两种成分。“感觉成分”具有其他感觉的共性特点：有特殊的感受器、感受器激活需要适宜的刺激、感受器有定位分布、具有对刺激强度进行鉴别的能力等。痛觉的“情绪成分”与逃避的驱动密切相关，其变异性极大，极易受过去体验的影响。大量的研究表明，痛觉不是简单地与躯体的某一部分的变化有关，也不能认为是由神经系统单个某一的传道束、神经核团和神经递质进行传递，它是一个复杂的感觉系统。

“痛阈”和“耐痛阈”是区分“感觉成分”和“情绪成分”的指标。阈值是感觉系统对刺激反应的一个特性，痛阈是对痛觉刺激的最小感知。不同个体或同一个体的不同时间，痛阈具有可重复性，是相对稳定的。耐痛阈是指忍耐疼痛的最大限度，它有很大的变异性。痛阈（痛觉感觉成分）完全相同的人，耐痛阈（痛觉情绪成分）可以有明显的不同，这与性格和环境因素有密切的关系。

在有关痛觉的英文文献中经常出现两个词汇：伤害性感受（nociception）和痛觉（pain）。这是两个有密切关系但有不相同的概念。伤害性感受是指中枢神经系统对伤害性传入信息的反应和加工，发生在中枢神经系统的各个水平，提供组织损伤的信息，是从低等动物到人所共有的。痛觉是指发生在躯体某一部分的厌恶和不愿忍受的感觉，属于知觉范畴，发生在脑的高级部位，尤其是大脑皮质，一般认为是人类所特有的。

疼痛包括两种成分，即痛觉与痛反应。痛觉即疼痛的感觉，且受情绪、生理因素及精神活动的影响，表现为痛苦、不安、焦虑、不愉快等。痛反应即机体对痛刺激所产生的一系列生理生化反应，可表现为呼吸急促，肌肉收缩及血压升高等。

二、痛觉的常见类型及其特性

痛觉就是机体受到伤害性刺激后形成的疼痛感觉，是属于个人的主观知觉范畴，故常伴有强烈的情绪色彩，诸如痛苦、惊慌、害怕、焦虑、烦躁不安等。另外，痛觉与身体的触、压、冷、热感觉不同，它常常伴有一种或多种感觉，由患者用丰富的语言词汇来表达这种感觉，例如刺痛、灼痛、闷痛、酸痛、切割痛等。患者的文化程度不同，故形容词语也有差异，然其大致可分以下类型。

刺痛（pricking pain）或锐痛；又称为快痛（fast pain）或第一痛（first pain）：其特点是一种尖锐的痛，定位准确，清楚。当伤害性刺激作用于机体时痛觉迅速产生，而去除刺激时即迅速消失，这种疼痛一般不引起显著的情绪变化。因此，对于这类疼痛易进行测量研究。用来传导此类疼痛冲动的是外周神经中的Aδ纤维。

灼痛（barning pain）：又称慢痛（slow pain）或第二痛（second pain）：其特点是一种剧烈的、难以忍受的，定位不很明确，在伤害性刺激作用于机体后约1s才缓慢出现，去除刺激后持续几秒钟才逐渐消失，这种痛觉可引起一时性的情绪变化，并常伴有心血管及呼吸系统的变化，用来传导此类疼痛的是外周神经的无髓鞘的C纤维。

钝痛（dull pain, aching pain）：这是来自内脏和躯体深部组织的疼痛。其特点是持续的，定位不明确，性质也不易确定。这类疼痛常伴有明显的内脏和躯体的反应。并引起较为强烈的情绪变化。其中内脏器官的痛，常可在远离疼痛起源器官的部位出现疼痛反应，这就是所谓的牵涉痛。这对临床诊断很有帮助，传导此类疼痛冲动的是外周神经的Aδ纤维和C纤维。

所有以上各种疼痛的感觉，其感受器是游离的神经末梢，就发生在皮肤的快痛和慢痛而言，是由于刺激强度不同而出现的。Lewis和Pochin曾在1937年首先描述了这种双重痛觉（dual pain）的现象，并定为第一痛和第二痛。引起痛觉并不需要特殊的刺激，任何形式的刺激只要达到一定的强度，而转化为伤害性刺激时，都能引起痛觉。疼痛的双重性为我们提示了在痛觉传导上存在着不同传导速度的神经纤维。实验证明，传导慢痛的是无髓鞘的C类纤维，其神经末梢呈枝状分布在较为深层的部位，兴奋阈较高；传导快痛的是有髓鞘的Aδ类纤维，其神经末梢成网状分布在皮肤的较表浅部位，兴奋阈较低。

临床及实验研究证明，痛觉的阈值和性质可在不同情况下发生变化。例如：在被损伤了皮肤感觉神经纤维的皮肤上常出现痛阈下降，即该区皮肤对疼痛的敏感性显著增高的现象，我们称之为痛过敏（hyperalgesia）在这种状态下，非伤害性的轻微刺激可能引起强烈的疼痛反应。痛过敏又可分为原发性痛过敏，即局限于受损伤的区域；和继发性痛过敏，即扩展到周围未受损伤的部位。在临床上，带状疱疹病毒侵及后根神经节时，由于支配相应皮肤区的较粗的神经纤维变性的原因，所以在该神经分部区域触觉消失，而痛敏感性明显增高，轻微触动毛发可引起非常不适的痛觉。另一种情况，当身体其他部位疼痛时，可使测痛部位的痛阈升高，即可能引起对痛的敏感性降低。在这种状态下，伤害性刺激作用于测痛部位后，只是引起轻微的痛或无痛觉。

内脏和躯体深部疼痛和皮肤痛觉有所不同，呈钝痛，多数产生较缓慢，且定位不精确，并且能引起皮肤致痛的一些刺激，如刀切、烧灼等不会引起内脏疼痛。而机械性的牵拉，套叠缺血，痉挛和绞窄等刺激作用于内脏，即能产生疼痛。它是由某些致痛物质作用于痛感受器引起的，例如K+、H+、组织胺、5-HT、缓激肽、前列腺素等。

传导内脏痛的神经纤维主要是C- 纤维及少量的Aδ纤维，其中Aδ纤维是躯体部位传递疼痛的纤维，其痛觉产生迅速，是定位清楚的快痛。而C- 纤维恰恰相反，故而内脏痛是这两种纤维传导痛的一种协同作用的结果，其关系Zotterman等曾报告，Aδ纤维传导疼痛会抑制同一部位的C- 纤维传导疼痛，而C- 纤维传导疼痛则会提高Aδ纤维传导疼痛的敏感性。内脏疼痛的传入神经有两条途径可以被感受并传送到中枢神经系统。其中一条途径是内脏传入纤维，它们走行于自主神经中，主要是交感神经，而少数是副交感神经；另一条途径是支配体壁和膈肌的躯体神经。这就是内脏痛之所以不同于躯体痛的特点。

由于内脏痛的传入神经主要是交感神经干内的传入纤维，它通过后根进入脊髓，然后和躯体神经基本上走着同一上行途径。由于这种特殊的解剖关系，所以临床上出现了一种特殊现象。如心肌缺血时，可发生心前区的绞痛，并且这种疼痛可向左肩和左上臂放射。胆囊病变时，除胆囊区的压痛外，还会出现右肩区的放射痛。肾脏病变时，会出现向同侧大腿内侧及会阴部的放射痛。以上各种现象即为牵涉痛，即内脏疾病往往引起身体的体表部位发生疼痛或痛觉过敏。

三、痛反应

伤害性刺激作用于人体时，除痛觉外，还可以出现痛反应。这种反应是机体生理机能活动的一种表现形式，也是判断疼痛强弱的依据，其反应的程度决定于疼痛的性质，剧烈的疼痛，其反应较局限、强烈；而轻微的疼痛，反应就比较弥散、微弱。另外，由于人们的文化程度，语言表达能力的不同，以及现在许多试验性研究必须在动物身上进行。于是，痛反应就成为唯一的判断疼痛反应程度的依据。痛反应一般可包括有：躯体局部的反应，内脏全身性的反应，以及行为心理反应，现在还有人提出了生化和免疫系统的反应。

躯体局部的反应：多见于轻微的疼痛，或是比较短暂的快痛，它不用中枢神经系统的参与即可完成反应过程。是一种较为简单的反应方式。即伤害性刺激作用于局部后，其信息沿神经纤维呈双向传导，在痛冲动未进入中枢神经系统之前，就从另一传导方向到达神经末梢，从而释放出某些化学物质，使局部产生反应。如局部不适感，皮肤潮红，微痛，并可引起局部肌肉的收缩和强迫体位等。

内脏及全身性反应：多见于较为剧烈的疼痛，或是持续性慢痛，无论伤害性刺激作用于皮肤，躯体的深部组织或是内脏器官，都要由中枢神经系统参与，从而使机体做出一系列反应。但是，也由于其作用部位不同，伤害性刺激的程度不同而有所差异。如果伤害性刺激持续作用于内脏器官或躯体的深部组织，则内脏痛表现为主，并往往牵涉到远隔的部位。例如，腹腔脏器炎症时可引起腹部肌肉的持续性强烈收缩，临床上称之为“板状腹”。关于牵涉痛我们前面已有简述。如果伤害性刺激强烈地或突然出现在体表时，那么除局部反应外，并常伴有明显的全身性反应。主要表现在全身的自主神经功能紊乱，从而引起各系统的功能异常。例如，循环系统可引起脉搏加快，血压升高，剧烈疼痛可引起心脏骤停；内分泌系统可引起唾液分泌亢进，及汗腺分泌增多等；消化系统可引起胃肠道功能紊乱等；另外，还可以引起呼吸加快及肾上腺髓质功能增强等。

行为及心理反应：是指伤害性刺激作用于人体后，除上述躯体及内脏反应外，还表现为患者行为心理上的特殊变化。如反射性的躲避逃跑、反抗等，或由于长期的慢性疼痛造成是神经质，而形成的人格变态以及自杀行为。由于疼痛具有强烈的情绪色彩，故患者常可表现为沮丧、易怒、烦躁、孤独等心理反应。这必将成为一个比较严重的社会问题。

其他方面，现在有人研究证明，在慢性痛或剧烈疼痛中，机体内源性镇痛物质减少，而抗镇痛物质和致痛物质增高。以及患者体内出现一些生化物质的改变，机体免疫力下降等一些改变。这就是现代学者们提出的疼痛患者所具有的生化及免疫反应。

四、影响疼痛的因素

影响疼痛的因素有许多，如患者的心理状态、环境、情绪、食物、药物、姿势、运动、休息、摩擦压迫等等都可以影响疼痛的反应。由于疼痛具有强烈的情绪色彩，所以，当伤害性刺激作用于人体后，所引起的反应和当时患者的心理、环境、情绪都有密切的关系。例如，在日常生活中，如果两个人接受同样一个刺激，一个情绪低落的人就可以大声地叫嚷、哭泣；而另一个心情愉快的人则可以心平气和的一声不吭。在临床上环境对患者的影响也很重要，巴甫洛夫的经典条件反射实验里得以证明，从第一次电击狗的一只爪垫后给予食物，重复进行，而使电击动物流涎、摇尾，奔向食盘而无任何痛反应的迹象。如某患者怀疑自己可能是食管癌，那么，连吞咽水的时候都感觉疼痛困难，当医生告之无癌症时，所有症状也随之消失。对于情绪的影响，分娩痛是最典型的实例，所有产科都能体会到，一些在产程中大喊大叫的产妇们，待到婴儿呱呱落地，她们几乎立即就露出了笑容。食物也可以引起疼痛强度的变化，有学者报道某些高脂肪食物的消化，可引起胆囊释放胆汁，在胆囊炎的情况下，就会导致疼痛加重，并可牵涉到肩部或肩胛区；进食含有高浓度谷氨酸钠或酪胺物质可引发偏头痛等。另外，休息的时候，人体处于基础代谢水平，所以，这时如果于一个比较轻微的刺激即可引起剧烈的疼痛反应。

第二节 疼痛研究的历史和发展趋势

疼痛一直是影响人类活动历程的最重要因素之一，因为几乎无人能够免受剧烈疼痛的折磨，当古典作家在描写英雄的生平、中世纪编年史学家讲述圣人的传说，以及传记作家撰写有关哲学家、画家、发明家、士兵、科学家和改革者的传记时，其中总要包括一章题目为“疼痛”的内容。科学家、作家和诗人曾反复强调持续性剧烈疼痛对精神和肉体产生的影响。Milton在《失落的天堂》（Paradise Lost）一书中写道：“疼痛是极其痛苦的感受，是万种邪恶之最，同时是对人类耐性的极度摧残。”

一、疼痛研究的历史回顾

在原始时期，虽然原始人类不难理解由意外性创伤所引起的疼痛，但是他们对由机体内部疾病所引起的疼痛却感到十分神秘。他们最初通过摩擦（按摩）局部或将局部浸于寒冷的溪水或湖水中以及将其暴露于阳光的温暖中来治疗损伤所引起的疼痛，后来又通过将疼痛部位暴露于火焰的炽热中来治疗疼痛。人们还常常采用压迫法以使局部麻木，从而达到减轻疼痛的目的。也许当时的原始人类已经了解到压迫某些特定部位（神经和动脉）可产生较为明显的镇痛作用，但是他们并不知道确切的原因。原始人类将疼痛性疾病或由异物所致疼痛的原因与魔夜、恶魂或疼痛恶魔侵入人体联系起来。某些人在自己的皮肤上纹上了驱魔的标志，以使恶魂不能近身。当他们无法解除自身痛苦时，他们便求助于氏族首领。目前，这种治疗方法仍然存在于某些国家。

在古时候，人们从最初将疼痛归因于恶魂转变为将疼痛归因于罪恶的行为及冒犯神灵所施予的惩罚。因此，医生的职责由神的仆人——牧师所取代。除了自然疗法之外，牧师还依靠祈祷。祈祷通常是在神的殿堂中进行的，无论是巴比伦人和亚述人的宝塔式建筑、法老的金字塔、古希腊人用柱子支撑的寺庙，还是阿兹特克人的神庙，都是牧师祈祷的殿堂。在宗教的狂热气氛中，牧师们用符咒和祭品去抚慰神灵，祈求神灵明白遭受疼痛折磨的受难者所犯下的过错。在按时供应祭祀品的情况下，神灵会时常倾听牧师的祈祷，也许会施予救治。古典医学就建立在此信仰的基础之上，甚至希波克拉底都认为“神父的职责就是解除疼痛”。对祈祷的虔诚信仰可将每个行动均化为治疗。它在解除疼痛方面的有效性（可能是通过心理治疗机制）长期以来得到了临床医师的重视。但是，哲学和宗教的观点经常否认疼痛的医学意义以及采用医学措施来减轻人类痛苦的必要性。除了祈祷之外，牧师和原始时期的巫医一样，亦采用自然疗法，其中主要为草药治疗。草药作为药物应用的气源已湮没于茫茫的历史长河之中。除了祈祷和镇痛药物之外，亚述人、巴比伦人尤其是埃及人还采用诸如颅骨钻孔等外科手术方法来治疗头痛，并且应用诸如运动、冷敷、热敷、按摩等物理疗法。另外，古代中国人不仅采用针刺疗法，而且还采用艾灸疗法、按摩、体育锻炼和食疗等方法来减轻疼痛。在古埃及、古希腊和古罗马，以尼罗河电鱼的点击为代表的电疗法亦被用来治疗神经痛、头痛和其他疼痛性疾病。我国很早以前就有关于疼痛治疗的传说和记载，例如“神农尝百草，一日而遇七十毒”，就反映了我国古代人民很久就千方百计寻找治病止痛的良药。据《山海经·东山经》记载：“高氏之山……其下多石。”郭璞注解说：“砭针，治痈肿者。”这些是外科方面原始的医疗工具，也是我国针术的萌芽。总之，在我国历代的医药著作中，有关疼痛治疗方面的记载内容丰富，经验宝贵，说明在世界疼痛医学发展史中，我国也有很大的成就和贡献。

在中世纪和文艺复兴时期，疼痛治疗实际上并未取得任何进展。因此我们可以发现，Paracelsus（1490—1540）仍然在提倡应用阿片和其他天然草药以及诸如电疗法、按摩和体育锻炼等物理疗法。在中世纪后期，醉茄碱海绵（是一种浸满阿片、东莨菪碱、曼陀罗草和其他植物汁液混合物的海绵）的应用在欧洲十分流行，它被用来缓解疼痛和为外科手术提供感觉丧失作用。但是，这种海绵不仅效果无法预测，而且偶尔可使应用者沉睡以至于死亡。

在17世纪，虽然人们取得了“大脑在感觉功能方面具有重要作用”的其他证据，但是亚里士多德的思想仍然被许多权威人士所认同。因此，在1628年发现血液循环的William Harvey仍然认为心脏是感受疼痛的部位。相反，与William Harvey同一时代的笛卡尔（Descartes,1596—1650）则坚持盖伦的生理学观点，认为大脑是感觉功能和运动功能的中枢部位。

在18世纪来临之时，世界上充斥着过去多个世纪已经提出的有关疼痛本质的相同观点和疼痛控制的相同方法。因为直到18世纪，主要的医学教科书所包括的内容仍然是希波克拉底和亚里士多德的著作，所以“心脏为感觉中枢”的理论仍然与“大脑为感觉中枢”的理论并存。

19世纪末期进行的解剖学、生理学和组织学研究促进了疼痛的两种生理学学说的形成，即特异性学说（specificity theory）和强度学说（intensive theory）。特异性学说认为疼痛是一种特异性感觉，具有自己独立的感受器，与触觉和其他感觉无关。正如前述，盖仑、Avicenna和笛卡尔均曾提出过这一学说，随着许多临床医师对伴有类似感觉功能障碍疾病或脊髓损伤患者进行的病理学报道，这些活体解剖结果迅速被临床证据所证实。亚里士多德思想曾含蓄地体现了强度学说，即“疼痛是超强度触觉刺激的结果”，但是强度学说最早是由达尔文提出的。随后在19世纪40年代和50年代被Romberg、Henle和Volkmann所接受。Goldscheider在1894年全面发展了“刺激强度和中枢总和是决定疼痛的关键因素”的学说。这一学说指出，引起疼痛的特殊类型神经冲动是由脊髓后角细胞对皮肤感受信息进行总和只后产生的。根据这一观点，当正常情况下接受非伤害性热刺激或触觉刺激的感受器受到过度刺激时，或者是某些病理性疾病增加正常非伤害性刺激所产生的冲动总和而导致细胞的输出总和超过临界水平时，即可产生疼痛。

20世纪，关于疼痛的研究取得了巨大的进步，产生了模式学说、中枢总和学说、疼痛的第四种学说、感觉相互作用学说、闸门控制学说、心理和行为学说等众多学说。在这一段时期内，由于合成化学的发展，使得全身性镇痛药物合成方面取得了较大的发展，并且一些非麻醉性镇痛药物被合成，后来，完全合成的麻醉性镇痛药，其中哌替啶是最早的一种。人们对特异性学说的广泛认同导致了局部镇痛方法和神经外科手术方法在非手术性疼痛治疗方面的广泛应用和发展。在20世纪早期，研究人员发明了多种技术，将局部麻醉药注射在组织内、各个主要神经和不同神经丛周围以及蛛网膜下隙和硬脊膜外间隙，获得了神经阻滞或局部镇痛和麻醉的效果。在20世纪最初的10年中，催眠术在疼痛治疗中的应用经历了从被热情赞扬到被完全忽视的过程，心理疗法亦不时地被用于顽固性疼痛的治疗。尽管疼痛治疗已经取得了长足的进步，并且有许多的学者对疼痛各方面的研究付出了巨大的努力，但是距离彻底了解疼痛的这一目标仍然十分遥远。

二、疼痛治疗研究的进展与未来

自20世纪70年代早期以来，在疼痛学领域已经取得了许多进展，其中的一项进展就是：许多基础科学家对急性和慢性疼痛综合征的机制产生了兴趣热潮，并且正在与临床研究人员和临床工作者合作来着手解决一些主要的临床问题。其结果是让我们获得了许多有关急性疼痛的解剖学、生理学、生物化学、心理学方面的新知识和一些有关感觉过程和感觉编码的观念，同时，它与最近获得的临床经验一起改变了我们对急性和慢性疼痛诊断及治疗的观念和方法。同时，它与最近获得的临床经验一起改变了我们对急性和慢性疼痛诊断及治疗的观念和方法。另一个重要影响就是使人们更加真切地关注以下观点：急性疼痛和慢性疼痛在病因学、机制、病理生理学、功能、诊断和治疗方面存在着极大的差别。实际上，在急性疼痛中，疼痛只是疾病或损伤的症状，而在慢性疼痛中，疼痛本身就是疾病。在疼痛诊断和治疗的某些领域的进展。一些临床医师和卫生专业人士亟待获取更多有关疼痛及其治疗方面的知识，这可部分反映在：①有大量人员参加众多的研究班，国际、国内和地区性座谈会和会议。②在20世纪90年代出版了大量疼痛方面的教科书，并被卫生专业人员踊跃购买。另一个令人鼓舞的趋势是人们对慢性疼痛的多学科诊断和治疗方式以及终末期癌症患者临终治疗机构的构想表现出了极高的兴趣。

在信息交流和传递方面的进展。1974年国际疼痛研究会（International Association for the Study of Pain, IASP）的成立以及1975年其《疼痛》（Pain）杂志的出版均应被看做是疼痛学研究和治疗领域的最重要进展。IASP的目标是：①促进和鼓励对疼痛机制及疼痛综合征的研究，并且通过将不同学科和背景的基础科学家、临床医师以及其他卫生专业人士团结在一起，以帮助改进对急性疼痛患者和慢性疼痛患者的治疗。②提高疼痛学领域的教育和培训水平。③促进信息的传播。④促进每3年一次的世界大会的举行。⑤促进各国家分会组织的成立。⑥制定疼痛综合征的分类方法。⑦推动国家资料库和国际资料库的发展。

至今，IASP已经发展成为拥有大约7 000名成员的组织，其成员来自近100个国家的生物医学科学、临床学科和卫生保健专业，并且它已经实现了大部分的目标。《疼痛》杂志作为一个著名的国际性多学科出版物享有极高的声望，它通常登载一些高质量的疼痛创新性研究和治疗方面的报道、综述文章和其他类型的疼痛相关信息。由IASP主办的世界大会吸引了空前数量的有志于疼痛学研究及治疗的科学家和卫生专业人士的参与。通过这些大会的科学项目以及所出版的《疼痛》杂志和大会论文集，IASP在促进关于多学科重要性的基础信息和临床信息的传播方面发挥了重要的作用。

如果有人以疼痛研究和治疗的前5 000年为参照来总结20世纪后25年的特点，那就可以说：是不同领域思想的相互滋养推动了疼痛学领域的巨大进步。直到1975年以后，临床医师、哲学家、心理学家、生理学家、伦理学家和其他研究人类健康的学者们才认识到：要想进一步减轻人类的痛苦，研究人员必须从多个角度来研究疼痛。我们以不再接受疼痛或其所致痛苦的不可避免性，科学家和临床医师决心去推动有关疼痛机制以及有效诊断和治疗方案的研究。

在未来，我们不仅要保持，而且要明显加快目前的发展速度，迅速扩大已经取得的成果。目前生物医学界、卫生保健人士和全社会所面临的挑战是：组织、提高和支持多学科疼痛治疗项目。我们必须付出更多的努力和精力来探索疼痛的奥秘，并实施更加有效的治疗。要达到这些目标需要解剖学家、神经生理学家、心理学家、药理学家以及其他实验室研究人员与临床科学家和临床医师的共同努力，以深入阐释这一长期困扰人类问题的最终本质。我们必须有效利用现有的自身和治疗方法来减轻患者长期的痛苦，这样才可提高数以万计疼痛患者的生活质量和社会价值。路漫漫其修远兮，想要阐明疼痛的机制来日方长。如今疼痛领域的研究论文呈指数增长，回首过去，发现在山重水复的前进道路上我们并不孤单。正确治疗疼痛患者依然是生物医学科学家与临床医师最重要的责任和义务，并且是其最高成就，正是这“任重道远”的思想激励着一代又一代的科研工作者不畏艰险地走在这条布满荆棘的探索之路上。

第三节 疼痛的分类

由于疼痛涉及临床各个科系，而且千差万别，往往是同病异症或同症异病。许多疼痛既是一组典型的症候群或综合征，又是某些疾病的一组症状，况且疼痛又随着疾病的过程而千变万化，所以疼痛的分类至今尚难统一标准。许多学者多依其论著的主要论点而列及题类。由于对疼痛分类方法缺乏统一认识，从而阻碍了治疗疼痛方面的进步，使研究人员和临床工作者难以对临床观察结果和基础研究结果进行比较。Bonica博士把这种语言的模糊性称为“现代迷宫（a modern tower of babel）”。为了确定目标人群、从事研究、进行治疗、评价治疗效果以及制定政策和决策，有必要采用一些被一致认可的有效标准来区分具有共同相关特征的不同患者人群。这种分类的主要目的是：在共同特征的基础上，根据构成特定特征的基本尺度描述组成成员的相互关系。虽然根据共性和个性的原理可建立无数个分类系统，但是目前大多数的疼痛分类法是以专家认可为基础的分类方法。

一、基础的疼痛分类方法

疾病的分类通常是根据预先设定的一组特征（例如症状、体征、诊断性检查结果），而且对一种疾病患者来说，没有一个特征对于该类患者的诊断是充分或必要的，但该组疾病患者在整体上具有一定程度的一致性。疼痛医学所采用的大多数疼痛分类系统，例如疾病的国际分类（international classification of disease, ICD），头痛性疾病、脑神经痛和面部疼痛的分类和诊断标准，国际疼痛研究学会的慢性疼痛分类和牙科学所采用的大多数疼痛分类系统（例如颞下颌疾病的研究诊断标准），均是以一组专家的一致意见为基础的。在这种意义上讲，这些分类系统是根据专家达成的一致意见采用或放弃某些诊断特征。

以专家认可为基础的疼痛分类方法规定预想的疾病种类，然后将患者强行纳入最相符的类别，即使患者不具有该类疾病所规定的所有特征亦是如此。以专家认可为基础的疼痛分类系统没有清晰地阐述将一个患者纳入一种具体疾病所需要的个性特征的准确规定。

最常用的疼痛分类系统是WHO制定的ICD。在最新的ICD-10中，根据不同的方面，如致病因素、受累的躯体系统、症状的表现方式和类型、是否与手术等人为治疗有关、发作时间、或者被按照体征、症状和异常的临床检查结果及实验室检查结果等对疾病进行了分类。大类疾病又可根据症状的表现方式、有无遗传性或退行性疾病、有无锥体束外运动失调、病变部位和病因学细分为多个亚类。在这种分类方法中，可反复发生交叉重叠的情况，因此这种分类方法即使发挥了有效的功能也不是理想的方法。

内科学、牙科学和心理学上的分类方法是一个注重实效的方法。虽然它不能提供绝对真理，但是提供的分类方法能使我们将具有相似表现、预后或病因的个体归类。目前，疼痛医学领域中的大多数疼痛分类方法依赖于诸如解剖部位、受累系统、严重性、持续时间和病因等各种疼痛体验参数。

（一）以解剖部位为基础的疼痛分类方法

一些疼痛综合征是根据受累的躯体部位进行分类的，例如腰部疼痛、骨盆痛和头痛各自代表发生症状。但是这种以解剖部位为基础的疼痛分类方法在临床上的意义十分有限，至少在一定程度上受到限制，因此疼痛的神经生理学缺乏明确的解剖学特异性。根据疼痛部位亦可分为浅表痛（superficial pain）、深部痛（deep pain）和中枢痛（central pain）。浅表痛通常程度剧烈，定位准确，多呈局部性；而深部痛程度较轻，定位不准确，有的伴有牵涉痛，可出现痛觉过敏区；中枢痛主要指脊髓、脑干、丘脑、大脑皮质等中枢发放的刺激，如脑肿瘤、脊髓空洞症、脑出血等引起的疼痛。

（二）以持续时间为基础的疼痛分类方法

一种常见的疼痛分类方法是根据疼痛的持续时间进行分类的。因此，组织损伤、炎症或疾病过程所伴有的、持续时间却相对较短的（例如数小时、数天、甚至数周，疼痛持续时间小于6个月）疼痛，不管强度多强，常常被看做是急性疼痛（acute pain）。例如手术后疼痛。许多疼痛问题被归类为慢性痛（chronic pain），如伴随疾病病程（例如风湿性关节炎）或伴随在预期时间内未痊愈损伤的（例如腰部疼痛、幻肢痛）、持续时间较长的（例如数月或数年，疼痛持续时间大于6个月）的疼痛，均被看做是慢性疼痛。但是，正如前述，单独采用持续时间这一尺度进行疼痛分类是不满意的，因为病理学因素可能相对独立于疼痛的持续时间。

（三）以病因为基础的疼痛分类方法

疼痛分类的另一种方法是根据病因。这种最粗略的分类方法仅能简单地区分躯体性疼痛和精神性疼痛。简单地讲，在体格检查、影像学诊断检查和实验室检查均不能明确患者疼痛主诉的躯体病理学基础时，患者的疼痛自然可被认为是由心理冲突或精神病理学因素所引起的。躯体源性和精神源性两个方面对疼痛分类的方法存在许多差异。例如，Portenoy建议将疼痛分为三大类：伤害感受性疼痛、神经病性疼痛和精神性疼痛。在该分类系统中，躯体性疼痛又被进一步分为与精神性疼痛相对立的两个亚类。

（四）以受累躯体系统为基础的疼痛分类方法

疼痛分类也可根据受累的躯体系统。例如，Fricton建议将疼痛分为五大类，即肌筋膜性疼痛、风湿性疼痛、灼痛、神经性疼痛、血管性疼痛、根据这种分类法，患者被归类为五大类中的一类，而不是两大类或三大类中的一类。但是根据该分类法进行决策的过程仍是以单一尺度为依据，即感受疼痛的系统。

（五）以严重性为基础的疼痛分类方法

疼痛还常常被根据严重性这一单一尺度进行分类（0～10分量表，其中0分是无痛，10分为可以想象到的最剧烈疼痛）。因此，无论此种量表的测量水平如何，例如词语性的、数字顺序性的、距离间隔性的，但是此种分类方法仅涉及单一尺度。

（六）以机制为基础的疼痛分类方法

由于在指导临床治疗和基础研究方面的敏感性不足，因此根据解剖部位。持续时间和受累系统对疼痛疾病进行分类的传统方法已经遭到了人们的批评。Woolf等支持建立以疼痛机制为基础的疼痛分类方法，并提出了关于可能的疼痛机制的列表（表1-1）。他们认为该列表中必须包括与疼痛有关的情感因素、行为因素和认知因素，但是他们并没有具体说明这些因素是什么。

以机制为基础的疼痛分类方法与传统的疼痛分类方法不同，后一种分类方法是将疼痛与伴有疼痛主诉的疾病区分开来，以机制为基础的疼痛分类方法可将具有相同疼痛机制、但却具有不同病情或诊断的患者归为一类。Woolf等强调，其建议旨在对目前疼痛分类系统进行补充而不是取代之。

以机制为基础的疼痛分类方法的基本前提是有助于指导治疗以及沟通疼痛医学研究和临床实践。但是以机制为基础的疼痛分类系统目前仍然处于概念设想阶段。研究人员目前正努力综合来自不同疼痛研究领域的研究成果，这将有助于建立这种新的疼痛分类系统。

二、国际疼痛研究学会的疼痛分类方法

国际疼痛研究学会的疼痛分类方法是多尺度分类方法。多尺度分类方法采用多个相关尺度、而不是单一尺度作为建立分类系统和将患者归类于特定亚类或诊断类型的根据。IASP已经公布了一个以专家认可为基础的慢性疼痛多轴分类方法，旨在标准化相关疼痛综合征的描述以及提供一个参考依据。该分类方法根据五个方面（轴）对慢性疼痛患者进行了分类，它们代表着最广泛使用的信息和共识，包括：①躯体部位（轴Ⅰ）。②可能因功能异常引起疼痛的躯体系统（轴Ⅱ）。③疼痛的时间特征和发生方式（轴Ⅲ）。④患者自述的疼痛强度和自疼痛发作后的时间（轴Ⅳ）。⑤可能的病因（轴Ⅴ）（表1-2）。

表1-3为IASP编码慢性疼痛诊断的方案。IASP分类方法最全面的慢性疼痛综合征分类方法。在设计上，IASP分类方法是一种启发式的多轴分类指南。着重强调症状和体征方面。它未包括对心理社会和行为数据的评估。

要想被应用，任何分类系统都必须可靠和有效，但是迄今为止几乎尚无发表的研究报道对IASP分类法的可靠性、有效性或实用性进行过评价。现有的证据表明，虽然轴Ⅰ（躯体部位）代码在不同的检查者之间表现出很高的可靠性，但是轴Ⅴ（病因）代码在不同的评估者之间却未能取得满意的可靠性。另外，还必须明确IASP分类方法的连续一致性（评价- 再评价的可靠性）。研究人员还需要做进一步的研究来评估该分类系统的心理测试特性和完善该分类系统。

三、疼痛的心理学分类方法

自从疼痛的闸门控制理论强调了认知- 评价和动机- 情感因素在疼痛体验中的重要性以来，许多临床医师提出了将社会心理学方面纳入疼痛分类系统的重要性。疼痛的社会心理学分类主要依赖传统定义上的诊断系统，即精神病理学鉴定。虽然疼痛患者的精神病学分类可能有助于识别患有特殊精神疾病的患者并可指导对这些疾病的治疗，但是心理学家已经创立了心理学分类系统，以确认疼痛的具体心理成分（情感、评价、动机）。

（一）Emory疼痛评估模式

Emory疼痛评估模式（Emory Pain Estimate Model, EPEM）是结合生物生理学和社会心理学两个方面对疼痛患者进行分类的第一次尝试。Brena等武断地把这两个方面命名为“病理学”方面和“行为学”方面。病理学方面包括对体格检查项目的量化（例如关节活动度、肌力）和采用数字指数来反映诊断检查（例如放射学检查）结果的异常程度。行为学方面包括活动水平、疼痛主诉、药物应用和采用明尼苏达州多形式个性调查表（Minnesota Multiphasic Personality Inventory Scales）评估的精神病理学指标。

通过对病理学和行为学两个方面进行中间划分（median division）, EPEM即可将慢性疼痛患者分为四类。第一类患者在行为学方面具有很高的评分，而在病理学方面评分则较低。这些患者的活动水平低、疼痛主诉多、社会和心理功能异常明显、并且常常滥用药物。第二类患者是那些在病理学方面和行为学方面评分均较低的患者，这些患者表现为疼痛主诉多、解剖定位差，但是无明显的行为学异常。第三类患者是那些在病理学方面和行为学方面评分均较高的患者，他们具有躯体病理学变化的明确证据和明显的疾病行为。第四类患者是那些在病理学方面评分较高而在行为学方面评分较低的患者，因此这些患者面临躯体疾病却表现出“良好”的心理应对能力。

虽然Brena等恰当地强调了结合躯体资料和心理资料来创立分类系统的重要性，但是EPEM的一些基本理论特征和量化特征仍然存在有问题。因此这种分类方法是一种概念模型，而不是一种充分可行的经验性分类方法。例如从理论角度来看，把活动水平、疼痛主诉和精神病理学测量指标均纳入单一的“行为学”方面存在一定的问题，因为有研究发现疼痛行为与精神病理学缺乏相关性。因此，行为学方面极有可能不是单尺度的，因此不能直接对行为进行测量。

对EPEM所采用的评分和分类系统进行研究发现了其他一些问题。例如，对特定医学和体格检查结果所赋予的重要性是通过推断得来的，而不是从经验得来的。另外，对两个方面进行中间划分，虽然凭直观感觉十分合适，但是只不过是人为地将患者分为四类，因此目前无统计学证据证明：在这些数据中四类互不重叠的疼痛患者是自然存在的，或者病理学方面和行为学方面实际上是相互独立的。因此，采用这种方法建立分类规则可导致患者被错误归类或使患者的归类缺乏独立性，因为这种方法是源于人为和外在的精确标准，而不是根据患者人群在评分上的自然分散或类聚。

以经验为基础的疼痛心理学分类

虽然用于评估疼痛相关性心理社会构成的工具有多种，但是其中大多数是单尺度的或不适用于疼痛人群，又或者对治疗结果缺乏预测的准确性。下面是一种适用于慢性疼痛患者的特殊多尺度心理社会分类系统。

多尺度疼痛调查表（Multidimensional Pain Inventory, MPI）包含有一系列的经验性量表，以评价慢性疼痛患者的以下方面。

（1）患者关于疼痛严重性和痛苦的主诉。

（2）患者对疼痛影响其生活程度的人生，包括疼痛对家庭、婚姻、工作和社会娱乐活动的影响。

（3）患者对其家庭、婚姻、工作和社会生活现在的不满意程度。

（4）患者对来自重要亲属支持的评价。

（5）患者对其生活自理能力、解决问题能力、个人控制能力和竞争能力的认识。

（6）情感痛苦，包括情感低落、易怒和紧张。

（7）活动水平。

采用MPI可将患者归类于3个具有相对类似特征的类型：

（1）功能异常型，此患者感受到的疼痛程度很高，主诉疼痛明显影响其生活，主诉疼痛所引起的心理痛苦较严重，主诉活动水平低。

（2）人际关系痛苦型，此类患者普遍感觉重要亲属不关心其疼痛问题。

（3）适应应对型，此类患者主诉有很高的社会支持度，疼痛程度和所感觉到的疼痛影响相对较低，活动水平相对较高。

随后对各种疼痛性疾病的MPI特性进行测试表明，以MPI为基础的社会心理学疼痛分类与传统意义上的疼痛综合征（例如腰部疼痛、偏头痛、癌痛）无相关性。换句话讲，两个具有不同疼痛病理学变化的患者（例如癌症患者和偏头痛患者）可能具有相同的疼痛心理学分类。在另一方面，两个根据（可比较持续时间的）研究诊断标准具有相同颞下颌关节痛的患者可能属于明显不同的疼痛心理学分类。采用以MPI为基础分类方法进行的临床试验始终表明：各类患者对认知- 行为疗法具有不同的疗效。这些研究结果强烈说明，心理社会学治疗内容必须遵照疼痛的心理学分类。

疾病的分类法应该能够反映躯体评估和治疗，而心理社会- 行为分类应该能够确定辅助的心理治疗方案。对于慢性疼痛综合征患者，躯体方面的诊断和心理社会学方面的诊断均十分重要，有些组织建议采用双重诊断法，对患者在躯体方面和心理社会学方面同时做出两项诊断。然后针对这两项诊断同时进行治疗。对于一个慢性疼痛患者，可根据两种不同但相互补充的分类法（例如IASP分类法和以MPI为基础的分类法）做出诊断。因此，一个患者根据IASP分类法可被归类于上肢复杂性局部疼痛综合征Ⅰ型（CRPS-Ⅰ）（203.X1：轴Ⅰ—部位，肩上部和双上肢；轴Ⅱ—系统，神经系统；轴Ⅲ—疼痛的时间特征和疼痛发作方式，无分类代码；轴Ⅳ—疼痛严重性和自疼痛发作后的时间，根据患者的主诉；轴Ⅴ—病因，创伤）；而根据以MPI为基础的分类法可被归类于功能异常型。然而需要注意的是，并非所有的CRPS-Ⅰ患者均可被归类于功能异常型，也并非所有的功能异常型患者均是CRPS-Ⅰ。另外，一个患者可能具有与前一个患者相同的IASP诊断，即CRPS-Ⅰ，但是根据以MPI为基础的分类法却可被归类于ID型。反之，IASP分类明显不同的患者可能具有相同类型的MPI分类。对于这些不能类型的患者，由于针对躯体（IASP）诊断和心理社会学（MPI）诊断的互补性治疗方案不同，所以其最佳治疗方案也不同。

第四节 护士在疼痛治疗中的地位和作用

近年来，为了更好地控制疼痛，学者们对疼痛管理服务模式进行了有意义的探索。未来的疼痛诊疗专业应趋向于多学科相结合。护士作为该专业的重要成员之一，负责全面照顾患者，配合医生工作，协调各方面的关系。可以说，良好的护理是保证止痛的重要环节。近年来很多学者指出，要想更好地控制各种急慢性疼痛，在研究各种新的先进止痛技术的同时，还必须探索更合理的服务机制，这促进了疼痛服务模式的探索和完善。在欧美国家，疼痛研究发生了两次转变：一是从疼痛控制转变为疼痛管理；二是疼痛管理专业的组成人员从以麻醉医生为主体的模式转向以护士为主体的模式，护士在疼痛管理中的作用日益显现，即护士是患者疼痛状态的主要评估者；是止痛措施的具体落实者；是其他专业人员的协作者；是疼痛患者及家属的教育者和指导者。

一、护士疼痛的主要评估者

护士与疼痛诊疗队伍中的其他工作人员做大的不同在于护士与患者在一起的时间最多，她们24h守护在患者的身边，施以全身心的照护，因而也常常是最早了解患者各种不适的人。护士在与患者的交流中，通过语言沟通或者观察患者的面色、体态以及生命体征等客观表现，判断患者是否存在疼痛以及疼痛部位、性质和程度，并制订相应的护理措施。对于正在接受疼痛治疗的患者，判断镇痛效果，观察有无不良反应，根据评估结果制订相应的护理措施。在一些发达国家的医院里，分布在ICU、恢复室以及其他各临床科室的患者，对疼痛的评价首先依赖于护士的观察记录。

二、护士是镇痛措施的具体落实者

大部分镇痛措施是护士完成的。因此护士的基础知识、观察能力和技术水平都直接影响着疼痛控制的效果。护士根据医嘱按时给予镇痛药，或运用职权范围内可施行的非药物治疗方案减轻患者的痛苦，减少其对止痛药物的需求。常用的方法有冷敷、热敷、简单按摩、改变体位、活动肢体、呼吸调整、分散注意力等。

三、护士是其他专业人员的协作者

护士作为患者整体身心健康的看护者，必须与其他医务人员密切协作，为患者提供最合适的服务。护士应参与疼痛治疗方案的制定，提出建议以确保其合理化和个体化。护理管理人员从避免和减少因医务人员操作所引起的疼痛，减少患者痛苦的角度出发，制定协调工作程序，如为多发创伤的患者换药、复位固定、创面引流等医疗操作和翻身、整理床单位等护理操作，安排在镇痛药物发挥作用后有序进行。疼痛专业护士除了协助医师完成各种常规治疗外，还要配合医生完成一些特殊镇痛操作，如神经阻滞。护士对患者的疼痛评估记录可为医生诊断治疗提供重要的参考资料。

四、护士是疼痛患者及其家属的教育者和指导者

美国《癌症疼痛治疗临床实践指南》中指出：“在医务人员的治疗计划中，应包括对患者和家属进行疼痛及其治疗方面的教育。”护士负责患者及家属的宣教，让那些不愿意报告疼痛、害怕药物成瘾、担心出现难以治疗的副作用的患者解除疑虑和担忧，保证疼痛治疗的有效性。指导他们如何应用疼痛评估工具、如何表达疼痛。同时指导患者进行疼痛自我管理，如对自控疼痛（Patient-Controlled Analgesia, PCA）的患者，护士必须向患者及家属讲授有关疼痛评估、给药时机、仪器操作方法、药物止痛作用的特点、副作用评价等方面的内容。

五、护士是疼痛患者权益的维护者

2002年第十届国际疼痛大会上提出“消除疼痛是患者的基本权利”。护士作为患者最密切接触者，要根据患者病情、年龄、经济状况和环境等个体化因素，协助患者进行利弊分析，选择适合的镇痛措施。护士承担疼痛管理质量的保证和促进的职责，在镇痛效果保证和镇痛措施安全方面，及时动态地进行监测，使患者的疼痛管理达到满意状态。

基于护士在疼痛诊疗工作中的上述几方面的作用，决定了护士在这一领域的重要地位，疼痛科室的护士必须具备比较扎实的疼痛理论基础和临床实践技能，即使是其他科室的护士，也应具备与本科疾病相关的疼痛知识，才能更好地履行职责，在临床实践中更好地贯彻整体护理思想，提高护理质量。

（王培红 罗丽波）