四十一、脑卒中急性期的精神障碍有哪些，临床表现是什么？

各类型脑血管疾病急性发作时，除生命体征紊乱（如意识障碍、呼吸、血压、脉搏等变化）和神经体征外，常常伴有精神症状。这种精神障碍往往由于临床上重视不够、记录不详、统计不安全而被忽略，影响了对此病的预防和治疗。由于脑卒中的类型不同和病情的严重程度不一，出现的精神症状也极为复杂多样，如脑出血、颅内血肿，一般意识障碍较深，只有病情稳定后才表现出精神症状。而蛛网膜下腔出血的不少患者是以精神症状起病，甚至以首发症状就医，表现朦胧、谵妄等。脑梗死则往往仅有轻度的性格、情感障碍。

脑卒中急性期精神症状，主要与病灶损害部位脑水肿、脑疝等因素有关。少数患者可能有继发的心理影响，产生抑郁、类癔症样症状等。

脑卒中急性期精神障碍的临床表现示为多种多样，有不同的表现特征，其精神症状如下。

1．意识障碍症状群。在临床工作中，除常见的神经科范围的一些意识障碍症状群，如梦幻状态、朦胧状态和谵妄综合征。

（1）梦幻状态。多见于脑卒中患者，在极少数癫痫症及中毒性精神病患者中亦可有梦幻状态。所谓梦幻状态是指病人处于意识清晰度减低的情况下，出现梦境样体验，对外界刺激反应迟钝或不起反应，沉溺于自己的梦幻中，病人直接参与梦境中活动；因此感受鲜明、生动，梦呓喃喃，常固定地反复地叙述有关这些梦境中的地点和人物。因此，或多或少的带一些现实性。有人认为这是脑卒中早期损害顶颞叶功能的结果。但也有人认为还伴有脑干损害。梦幻状态与谵妄不同，谵妄时意识障碍深（可达到昏迷状态）、错觉明显而杂乱，常与现实无关。

（2）朦胧状态。此症发生突然，意识活动范围缩小，对一定范围的条件刺激可以感知，作出正确反应，但对其他事物反应往往似是而非，病人处于睡眼惺忪，似醒非醒及似睡非睡状态。有定向障碍和莫名其妙行动，也可在此基础上出现精神兴奋、幻觉、妄想。这些症状持续时间长短不一，有的几秒钟，可在短时间内突然停止；有的几小时，甚至几天，事后不能回忆。此种朦胧状态多见于高血压危象患者。临床上常与谵妄相混淆，应注意鉴别。

（3）谵妄和精神错乱症状群。临床上表现出各种程度的意识障碍，定向力不佳，注意迟钝，回忆困难，思维不连贯，可有一过性妄想，并有明显的恐怖性幻觉（多属幻视）和错觉。脑血管病人的幻觉内容常为无意义的、荒谬的；如听到死人的叫声，见到鬼神，情绪紧张，惊恐不安，吵闹喊叫，挣扎逃走；病人往往企图从床上爬起外逃，呓语喃喃，常在傍晚起病，整个夜间不断吵闹；天亮后缓解安静，迷睡，出现睡眠日夜颠倒现象。有时出现搓衣、缝线等职业性动作，也有摸索、抓空等行为。

这类谵妄症状群除急性期外，也可在脑血管疾病性痴呆的基础上见到，因轻度感染（如肺部感染）而出现。

2．记忆障碍症状群。临床大量资料提示几乎全部脑卒中急性发作病人均有或轻或重的记忆障碍。轻者仅有顺行性遗忘（发病后的事不能回忆），或者逆行性遗忘（发病前的事不能回忆）。病情重者，遗忘涉及的时间更长，有较深程度的远近遗忘障碍，病人不能说出自己的情况，包括他自己遗忘涉及的时间更长，有较深程度的远近遗忘障碍，病人不能说出自己的情况，包括他自己以往的经历、职业、劳动技能、文化程度等，同时也不能回忆一天里做了什么事，甚至出现科沙可夫综合征。若伴有进行性痴呆症，则必定伴有严重的记忆障碍，甚至是记忆缺失。同时不伴有其他神经系体征或感知障碍。持续时间长短不等，一般是数分钟，或数小时，或数天后，可完全恢复。记忆障碍以逆行性遗忘为主，往往涉及过去若干日、月或数年的事完全忘却。但是，若反复多次发作，也可以构成永久性记忆丧失。

本病的发病机制被认为与脑血管局部短暂性缺血，尤其是椎基底-大脑后动脉的病灶，影响双侧颞叶功能有关。这类症状群也可以见于癫痫症，偏头痛，脑肿瘤及脑炎等器质性疾病。在临床上应该与此相鉴别。因为器质性疾病均有各自的固有特征，通过仔细、全面体检（如癫痫症、偏头痛有典型发作症状，脑肿瘤则出现颅内压增高、视盘水肿，脑炎脑脊液异常及全身中毒症状），配合有关化验检查和特殊检查（如脑血管造影术、头颅CT检查等）可以区别。此外，一过性暂时性遗忘也应该与神经官能症的一过性遗忘相鉴别，其后者是暂时抑制，瞬时即能回忆。

3．科沙可夫综合征。常常见于慢性酒精中毒的患者，临床表现是以记忆障碍为突出症状的症状群。表现为三大症状，即近事遗忘、虚构和定向力障碍。也可有情感的欣快。一般出现于急性脑血管病发作期、脑外伤、感染、中毒，尤其是酒精中毒的患者中。