二十九、脑梗死急性期的治疗原则是什么？

1．力争超早期治疗。为此应从以下几点着手：①提高全民的急救意识，要使大多数人认识到脑梗死是一种与心肌梗死相似的同样需要紧急救治的疾病。②争分夺秒进行超早期溶栓治疗。③针对脑动脉阻塞后启动缺血瀑布导致的不同细胞损伤机制的联合保护治疗。④使用抗血小板聚集药物防止血栓形成的进展，或对适合抗凝治疗者应及时抗凝治疗。

2．个体化原则。发病个体不同，高危因素不同，病情不同，病期不同，因此在治疗时要实行个体化原则，应进行包括病因、病程、阻塞血管大小、部位、范围、原有危险因素、现有并发症、伴临床疾患和全身情况等的全面评估，才能实行有针对性的个体化治疗。例如病变血管是大动脉、小动脉、终末动脉，是动脉主干或分支阻塞，是已机化或未机化血栓还是栓塞，有否自发性血栓溶解，是动脉源性或心源性栓子，侧支循环的状况等，然后根据具体情况采取相应的干预措施。在发病超早期、早期患者处理各不相同。早期或超早期脑保护治疗的效果都会比晚期要好。不同的高危因子也必然会影响到处理方法，有人可能是血液黏度太高，有人可能是糖尿病，因此在处理时不一样。对缺血性病灶的处理主要是抢救半暗带，梗死中心区神经细胞坏死的部分不可能再存活。半暗带的情况不一样，有的是低灌流量的，有的是过多灌流；病灶大小、病情进展快慢均会影响到处理方法。应因病情而异、区别对待，采取个体化治疗原则。

3．整体化观念。脑是机体的一个组成部分，因此治疗时除考虑脑局部病变，还应想到心脏和其他内脏器官功能障碍可影响到脑功能，而急性脑血管病包括重症脑梗死时也可产生内脏器官的一系列病理生理反应，如脑心综合征，脑卒中引起上消化道出血，脑肺综合征，脑肾综合征，脑卒中时水、电解质、酸碱平衡紊乱、血糖改变等；甚至并发多脏器衰竭。如大面积脑梗死病人，单纯过分强调脱水治疗，即限制进液量，又不断加大脱水剂、利尿剂的剂量，结果病人血液浓缩、血容量不足，心、肾负荷加大，产生一系列不良的病理生理反应，导致病情加重。因此在处理脑梗死时必须全面了解全身各主要脏器的情况，在治疗脑梗死时必须充分考虑该项治疗对全身及其他器官的影响，密切关注各主要器官的状态，要有整体化观念。

4．调整血压、提高血容量及改善微循环。慎用降血压药，禁用或慎用血管扩张剂，以免脑内盗血和加重脑水肿。可用扩容疗法和血液稀释。

5．脱水降颅压和减轻脑水肿。特别是发病2～3天后，重症脑梗死应提早应用。有并发脑疝危险者，宜尽早请神经外科手术减压、清除坏死脑组织。

6．对症治疗及防治并发症。脑梗死特别是重症脑梗死的治疗中，对症支持治疗、预防并积极治疗并发症是十分重要的。

7．早期康复治疗。应尽早开始康复治疗，水肿高峰期后就宜开始康复治疗，对防止肢体关节、肌肉挛缩有重要意义；而且有助于促进相应局部脑血流增加，促使尚存在的细胞恢复功能，对患者预后极有好处。

8．病因危险因素预防性干预。针对不同病因和不同危险因素进行有针对性的干预治疗，防止复发，宜尽早开始。