二十七、脑梗死早期诊断辅助检查如何选择？

脑动脉阻塞后其供血区脑细胞缺氧，线粒体氧化代谢过程发生障碍，ATP的产生减少或停止，ATP减少和ADP的增加刺激了磷酸果糖激酶的活性，加速无氧酵解，使乳酸和无机磷酸盐堆积，细胞酸中毒；ATP减少，细胞膜的钠-钾泵机制发生障碍，使钾的排出增多，钠、氯、钙的进入增加，形成细胞内高渗，引起细胞毒性水肿，细胞毒性水肿在缺血后数分钟就可发生，进一步发展使血管内皮细胞损伤，导致血脑屏障破坏，蛋白质等渗出到组织间隙引起血管源性水肿。这一改变一般发生在缺血后数小时，此外缺血病理生理过程的发展，引起细胞内钙离子超载和激发自由基连锁反应等，导致缺血瀑布引起脑细胞不可逆性损害。因此脑动脉闭塞后最初的缺血与脑组织损伤均会迅速增加不可逆性脑损害的程度。如临床能及早确诊脑梗死，就为临床上真正获得超早期治疗提供了机会。目前临床上主要根据患者年龄、发病情况、脑血管病的危险因素、神经系统症状及体征等临床资料进行临床分析，得出脑梗死的印象诊断，结合必要的辅助检查，特别是头部CT排除脑出血，就基本确诊为脑梗死。而要确定脑损伤的部位、类型、严重性，要鉴别是大动脉阻塞还是小动脉病变，均需进一步借助辅助检查，尤其是影像学检查。神经影像学技术在早期诊断，尤其在超早期阶段具有重要价值。

1．头部CT对所有临床疑诊脑卒中患者，CT检查很重要，可鉴别脑出血与脑梗死。但脑梗死只有在发病24小时后（甚至更长时间）才能显示脑组织的密度改变。造影剂增强扫描也不能为早期诊断提供帮助。但是近年来有人发现如下一些CT征象有助于脑梗死（尤其是脑栓塞）的超早期诊断：

（1）大脑中动脉高密度征：是因为大脑中动脉闭塞后大脑中动脉本身X线吸收值比脑实质或对侧正常大脑中动脉高，故呈高密度征。此征最早可见于发病后30分钟，在发病后6小时内约45%血管再通。因此以此征消失可作为溶栓药物有效的评定指标。有的报道提示此征阳性者易出现大面积梗死，预后欠佳。

（2）豆状核境界模糊：有学者发现大脑中动脉栓塞患者，60%以上的发病6小时内豆状核或壳核后部境界不清。这是由于豆纹动脉供需血区缺血致细胞内水肿的CT表现，其他区域未受累可能与侧支循环有关。

（3）脑组织X线吸收值轻微低下：多数学者认为在发病后6小时内在梗死区白质、灰质呈很淡的低密度无占位效应，称为“早期低密度”，系脑水肿所致其阳性率约为60%左右。有的学者并认为“早期低密度”与大面积脑梗死、明显水肿、早期造影剂强化现象一样，是预见日后发生出血性脑梗死的指征。

（4）脑沟消失：梗死区大脑皮质脑沟消失，其发生率约为20%左右，出现时间比豆状核界模糊、“早期低密度”稍晚，多见于发病后4～6小时后，是轻度血管源性水肿进而产生占位效应所致。

（5）岛叶皮质境界不清：表现为岛叶、外囊、屏状核境界模糊，其阳性率约75%左右，多在发病后6小时左右出现。其产生与岛叶皮质供血的解剖有关：①颈内动脉或大脑中动脉主干闭塞，流到岛区的屏状动脉血流减少。②岛叶皮质不但由大脑中动脉供血，亦是大脑前动脉与大脑后动脉血流供应的末端，当大脑中动脉阻塞在纹状动脉分支之后，则岛叶皮质变成大脑前、后动脉分水岭区，从而形成分水岭区梗死。③屏状动脉扭曲变形，易于发生梗死。上述资料均系国外报道，国内尚未见类似资料，有待进一步临床验证。

此外，多模式CT如灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血，因此可识别缺血半暗带。但其在指导急性脑梗死治疗方面的作用尚未肯定。

2．标准MRI：标准MRI（T1加权、T2加权及质子相）在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫CT。可识别亚临床梗死灶，无电离辐射，不需碘造影剂。但有费用较高、检查时间长及患者本身的禁忌证（如有心脏起搏器、金属植入物或幽闭恐惧症）等局限。

灌注法MRI（PWI）:T2像灌注法MRI是依靠注射顺磁性对比剂所产生的梯度回声序列工作的，可显示脑血流动力学状态。弥散一灌注不匹配（PWI显示低灌注区而无与其相应大小的弥散异常）提示可能存在缺血半暗带，当颅内血管通畅时灌流组织的密度产生迅速改变，如血管阻塞就没有改变，这种方法能在发病后很快显示大、中血管阻塞，但对显示小血管阻塞的能力尚有待于进一步研究。此法对大、中血管阻塞所致脑梗死的超早期诊断有帮助。

弥散加权MRI（DWI）：在症状出现数分钟内就可发现缺血灶并可早期确定大小、部位与时间，对早期发现小梗死灶较标准MRI更敏感。

磁共振波谱（MRS）技术（GRE或SWI）：脑缺血后损伤组织的乳酸浓度升高，N-乙酰门冬氨酸下降。MRS此时能提供梗死组织这些物质及胆碱、r-氨基丁酸、谷氨酸、谷氨酰胺等的特殊化学信号，对脑梗死的超早期诊断有帮助，临床上梗死发病4小时以内的患者，MRS的改变已很明确。

3．颅内、外血管病变检查有助于了解脑卒中的发病机制及病因，指导选择治疗方案。常用检查包括颈动脉双功超声、经颅多普勒（TCD）、磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）和数字减影血管造影（DSA）等。颈动脉双功超声对发现颅外颈部血管病变，特别是狭窄和斑块很有帮助；TCD可检查颅内血流、微栓子及监测治疗效果，但其受操作技术水平和骨窗影响较大。MRA和CTA可提供有关血管闭塞或狭窄的信息。以DSA为参考标准，MRA发现椎动脉及颅外动脉狭窄的敏感度和特异度为70%～100%。MRA可显示颅内大血管近端闭塞或狭窄，但对远端或分支显示不清。DSA的准确性最高，仍是当前血管病变检查的金标准，但主要缺点是有创性和有一定风险。

4．单光子核素断层显像（SPECT）在发病后6小时内扫描可发现灌流异常，有助于超早期诊断。