二十五、腔隙性脑梗死的临床特点是什么，有哪些常见综合征？
1．腔隙性脑梗死是脑梗死的一种比较常见的临床类型，约占脑梗死的20%左右（19%～30%）。与动脉粥样硬化性血栓形成完全不同，腔隙性脑梗死主要发生在大脑前、中、后动脉和椎-基底动脉的深穿支动脉及其分支，主要由高血压及其伴发的小动脉透明变性或动脉源性栓塞等引起，症状表现较单一；而动脉粥样硬化性脑血栓形成则发生在颈内或椎-基底动脉系动脉主干或其皮质分支，主要由脑动脉粥样硬化、血流变学异常、低灌注等引起，症状较复杂，表现运动、感觉及皮质功能缺失等症状。腔隙性脑梗死临床表现特点是：
（1）多发生于40～60岁及以上的中老年人，男性较多；其危险因素是：高血压患者腔隙性脑梗死的危险性增加8倍，吸烟者增加5.6倍，糖尿病患者增加1.3倍，而经常适度锻炼者危险性减少60%～70%；心脏病并非其危险因素。
（2）大多为急性起病，部分为渐进性或亚急性起病；20%以下以TIA样起病。20%～30%患者病前可有TIA表现。多数学者认为TIA发作持续时间超过数小时以上者，应考虑本病。多在白天活动下发病，发病时多数血压升高。
（3）无头痛、呕吐、颅内压增高、意识障碍等。
（4）临床体征符合腔隙综合征表现之一，症状较轻，体征单一，预后较好。
（5）脑电图、脑脊液、脑血管造影无肯定阳性发现；CT可见深穿支供血区单个或多个直径2～15mm的低密度腔隙灶，以基底节、皮质下白质、内囊多见，其次为丘脑及脑干。CT阳性率为60%～96%；而MRI特别是T2加权像阳性率几乎达到100%，而且CT与MRI所见的病灶与临床体征相一致。
2.Fisher等将腔隙性脑梗死的临床体征分为21种腔隙综合征：①纯感觉性卒中（PSS）。②纯运动性轻偏瘫（PMH）。③共济失调性轻偏瘫（AH）。④构音障碍-手笨拙综合征（DCHS）。⑤合并运动性失语的轻偏瘫。⑥无面瘫的轻偏瘫。⑦中脑丘脑综合征。⑧丘脑性痴呆。⑨合并水平性凝视的轻偏瘫。⑩合并动眼神经瘫的交叉性瘫痪。○1合并外展神经瘫的交叉性瘫痪。○12合并精神错乱的轻偏瘫。○13合并动眼神经瘫的交叉性小脑性共济失调。○14感觉运动性卒中。○15半身投掷动作。○16基底动脉下部分支综合征。○17延髓外侧综合征。○18桥延外侧综合征。○19记忆丧失综合征。○20闭锁综合征。○21其他，包括一侧下肢无力易跌倒、纯构音障碍、急性丘脑性张力障碍。此外，近十余年来由于CT及MRI的应用，又发现一些少见类型。而事实上以①～④及○14型较常见。
临床上常见的腔隙综合征：
（1）纯感觉性卒中（PSS），最常见，特点是偏身感觉缺失，可伴感觉异常，如麻木、烧灼或沉重感、刺痛、僵硬感等；临床可分为3型：①TIA型。②持续感觉障碍型。③TIA发作后转为持续型。感觉障碍大多为主观感觉体验，极少客观感觉缺失体征，但亦有少数为严重感觉缺失。纯感觉性卒中病变多位于丘脑腹后核，少数亦可由脊髓丘脑束或丘脑皮质束受损引起。
（2）纯运动性轻偏瘫（PMH），临床很常见，通常为对侧内囊后肢或脑桥病变。表现面部及上下肢大体相同程度轻偏瘫，不伴感觉、视觉及皮质功能缺失如失语，脑干病变不出现眩晕、耳鸣、眼震、复视及小脑性共济失调等，多在2周内开始恢复。PMH亦可由颈内动脉或大脑中动脉闭塞、硬膜下血肿或脑内占位性病变引起。
（3）共济失调性轻偏瘫（AH），病变对侧PMH伴小脑性共济失调，偏瘫以下肢重（足踝部明显），上肢轻，面部最轻，指鼻试验、跟膝胫试验阳性。通常由对侧脑桥基底部上1/3与下2/3交界处、内囊后肢及偏上处（影响颞、枕桥束及锥体束）和放射冠及半卵圆中心（影响皮质脑桥束和部分锥体束）病变所致。
（4）构音障碍-手笨拙综合征（DCHS），起病突然，症状迅速达高峰，表现构音障碍、吞咽困难、病变对侧中枢性面舌瘫、面瘫侧手无力和精细动作笨拙，书写易发现，指鼻试验不准，轻度平衡障碍。病灶位于桥脑基底部的上1/3和2/3交界处，或内囊最上部分。
（5）感觉运动性卒中（SMS），病灶位于丘脑腹后核并波及邻近的内囊后肢，可由丘脑膝状体动脉分支或脉络膜后动脉丘脑支闭塞引起，表现为以偏身感觉障碍起病，继之出现轻偏瘫。
腔隙性脑梗死的临床表现虽如此复杂多样，但临床亦可见到相当一部分患者头部CT或MRI有腔隙性病灶而无相应的临床神经功能缺失症状和体征，称之为无症状性腔隙性脑梗死。无症状性腔隙性脑梗死与症状性腔隙性脑梗死的对照研究发现：无症状性腔隙性脑梗死较有梗死与症状性腔隙性脑梗死的对照研究发现，无症状性组较有症状组的白质疏松常见（71%,19%），有人认为此发现支持此两种腔隙性脑梗死本质不同的假设，即单发、症状性腔隙性脑梗死患者常存在明显的或多种血管病危险因素，病因可能为微动脉粥样硬化；而多发腔隙性脑梗死患者则仅有高血压这一危险因素，且脑白质疏松多见，病因可能是动脉粥样硬化。尸检发现白质疏松和小的、多发的、无症状性腔隙性脑梗死有关，与动脉粥样硬化有关；而大的、单发的、症状性腔隙性脑梗死则与微动脉粥样硬化有关。无症状性腔隙性脑梗死受累范围小，位于非临床要害区而不产生症状，主要位于大脑前部的深部区域。