二十四、分水岭脑梗死的临床特点是什么？

分水岭脑梗死约占缺血性脑血管病的10%左右，国内报道为2.6%～16.6%,60岁以上老年人多见，其确诊主要依靠CT或MRI等影像学检查。分水岭脑梗死是指相邻血管供应区之间的边缘带部位局部的缺血性损害，主要发生在半球的表浅部位，其致病因素与脑血栓形成和脑栓塞不同。最常见原因是各种原因所致的血压降低，或某一动脉干供血不足，使动脉近心端的供血尚可，而远心端的末梢边缘区供血降低，从而发生缺血性梗死，故最常见的部位是大脑中动脉与大脑前动脉之间的边缘带，大脑中动脉与大脑后动脉或大脑前、中、后动脉间的边缘带，大脑中动脉皮质支与深穿支间的边缘带，亦可见于小脑上动脉与小脑后下动脉或小脑上动脉与小脑前下动脉间的边缘带，但小脑分水岭梗死少见。临床表现特点为：

1．年龄多在50岁以上，以60岁以上居多，占55.6%，无性别差异，多有高血压、动脉硬化、糖尿病、冠心病、反复发作的低血压史，有的有TIA发作史。

2．其神经系统症状与体征取决于损害部位和梗死程度，结合临床和CT或MRI将分水岭脑梗死分为皮质前型、皮质后型和皮质下型。

（1）皮质前型：以上肢为主的中枢性偏瘫及偏身感觉障碍，一般无面舌瘫，可有情感障碍、强握反射、局灶性癫痫。主侧病变可出现经皮层运动性失语。双侧病变时出现四肢瘫，并可见智能障碍。病灶位于额中回，并可沿前后中央回上部呈带状前后走行，可直达顶上小叶，是大脑中动脉与大脑前动脉皮层支之间的分水岭区。

（2）皮质后型：以偏盲最常见，多以下象限盲为主。可有皮质性感觉障碍，偏瘫轻微或无。约1/2有情感淡漠。主侧病变出现认字困难和经皮层感觉性失语；非主侧偶见体象障碍。病灶位于顶、枕、颞交界区，位于大脑中动脉与大脑后动脉，或大脑前、中、后动脉皮质支间的分水岭区。

（3）皮质下型：又可分为前型、外侧型、后型、上型、下型5型。①前型：病灶在内囊前肢周围包括尾状核头部，为Heubner动脉与豆纹动脉供血交界区，表现为帕金森综合征，有时可出现一过性尿失禁。②外侧型：病灶位于壳核附近，为豆纹动脉外侧支、岛叶动脉及前脉络膜动脉供血交界区，表现为纯运动性轻偏瘫。③后型：病变在内囊后肢附近，为前脉络膜动脉、豆纹动脉和丘脑膝状体动脉供血交界区，表现为不同程度的偏身感觉与运动障碍；④上型：病灶位于侧脑室体旁，为豆纹动脉和大脑中动脉皮质支交界区，表现为轻偏瘫与构音障碍。⑤下型：位于下丘脑、大脑脚前部，靠近第三脑室，是前、后脉络膜动脉供血交界区，表现为精神抑郁，少数有轻偏瘫与构音障碍。分水岭脑梗死以多灶型居多，占65%，且常为单侧多灶。

3．常合并其他缺血性病变，约占50%，如腔隙性脑梗死，皮层或皮层下梗死，皮层下动脉硬化性脑病等；40%有脑卒中史。

4．发病时血压偏低者较多，约占50%左右。一般认为大多数分水岭脑梗死是由于血液动力学障碍所致。典型的分水岭脑梗死发生于颈内动脉严重狭窄或闭塞伴全身血压降低时。近来的研究证实亦可由心源性或动脉源性栓塞引起。