十四、短暂性脑缺血发作的治疗原则是什么，如何评价其病因和发病机制？

1．治疗原则。针对不同病因进行分层，采用不同的治疗决策。

2．治疗方法。

内科治疗：①心源性栓塞性TIA- 抗凝；②动脉-动脉栓塞性TIA- 抗血小板聚集、稳定斑块、降脂；③血流动力学性TIA- 管理血压 +抗血小板聚集、稳定斑块、降脂。

手术方式：CEA或CAS。

TIA和脑梗死之间并没有截然的区别，二者应被视为一个缺血性脑损伤动态演变过程的不同阶段。目前已采用新概念—即“组织学损害”的标准界定二者，对症状持续30分钟以上者，应按照急性卒中流程开始紧溶栓评估，在4.5小时内应考虑溶栓治疗。

TIA主要病因与发病机制常分为血流动力学型、微栓塞型、心源性栓塞、动脉-动脉源性栓塞。

血流动力型TIA是在动脉严重狭窄基础上血压波动导致的远端一过性脑供血不足引起的，血压低于脑灌注失代偿的阈值时发生TIA，血压升高脑灌注恢复时症状缓解，这种类型的TIA占很大一部分。在这种情况下，提高血压的治疗最重要。

动脉-动脉栓塞TIA是由大动脉源性粥样硬化斑块破裂所致，斑块破裂后脱落的栓子会随血流移动，栓塞远端小动脉，如果栓塞后栓子很快发生自溶，即会出现TIA。在这种情况下，抗血小板聚集和稳定斑块的治疗是最重要的。

心源性栓塞型TIA与心源性脑梗死相同，其发病基础主要是心脏来源的栓子进入脑动脉系统引起血管阻塞，如栓子自溶则形成心源性TIA。在这种情况下，华法林或肝素抗凝治疗是最重要的。

TIA是一个综合征。不同病因决定不同的临床决策，预后也不尽相同，因此更应重视TIA的病因与发病机制诊断。

1）积极评价危险分层（TIA的评估）。

2）高危患者尽早收入院（住院指征）。

3）新发TIA患者处理流程（临床路径）。

4）尽早完善各项相关检查（定性，机制）。

5）全面的检查及评估（六项评估）。

TIA患者在发病后前3个月内发生脑梗死的风险较大，其中前2d内风险最大，患者的处理应越早越好。

3．住院指征：下列TIA在发病24～48h内必须住院。

1）初发TIA患者。

2）进展型TIA患者。

3）症状持续时间＞30分钟。

4）症状性颈内动脉狭窄＞50%。

5）已知的心脏来源的栓子（如心房颤动）。

6）己知的高凝状态。

7）ABCD2评分中高危者。

怀疑TIA应尽可能行DWI，明确是否为TIA。TIA未收入院者应在12小时内行紧急评估和检查（如头颅CT或MRI、心电图、颈动脉多普勒超声）。若CT、EKG或TCD未在急诊完成，那么初始的评估应在24～48小时内完成全面的检查及评估，包括：①一般检查；②血管检查；③侧支循环代偿及脑血流储备评估；④不稳定斑块的检查；⑤心脏评估；⑥根据病史做其他进一步检查。

a．一般检查：①心电图；②全血细胞计数；③血电解质；④肾功能；⑤快速血糖；⑥血脂测定。

b．血管检查：①应用CT、CTA、MRI、MRA可发现梗死和重要的颅内外血管疾病。②颈动脉影像脑血管造影（DSA）是颈动脉内膜剥脱术（CEA）和颈动脉支架治疗（CAS）的金标准检查，在确认颈部多普勒超声检查的准确性以后，才被推荐用于颈动脉狭窄的术前评估。

c．侧支循环代偿及脑血流储备评估：①通过下列检查评估侧支循环代偿及脑血流储备，对于鉴别血流动力学型TIA及指导下一步治疗非常必要；②DSA; ③CTP（CT脑灌注成像）; ④TCD。

d．不稳定斑块的检查：

Ⅰ．不稳定斑块是动脉栓子的重要来源。①颈部血管超声；②颈部血管内超声；③颈部血管MRI; ④TCD微栓子监测。

Ⅱ．上述有助于动脉粥样硬化不稳定斑块评价。

e．心脏评估：

Ⅰ．心脏评估指征。①怀疑心源性栓塞机制时；②45岁以下，颈部和脑血管检查及血液学筛选未能对TIA的病因提供有效线索者。

Ⅱ．心脏检查方法。①经胸壁超声心动图（TTE）; ②经食管超声心动图（TEE）。

Ⅲ．可能发现心脏附壁血栓、房间隔的异常（房室壁瘤、卵圆孔未闭、房间隔缺损）、二尖瓣赘生物以及主动脉弓粥样硬化等多种心源性栓子的来源。

f．治疗决策。