第七章 新时期的医患法律关系

随着信任危机的发生和发展，医疗纠纷成为近年来最突出的社会矛盾之一，在很多地区医患冲突已经激烈化。据中华医院管理学会维权部的调查分析，在医疗纠纷的处理中，病人和家属到医院打闹，殴打、威胁、辱骂医务人员或围攻、威胁院长，甚至在医院摆设花圈、设置灵堂等扰乱医院工作秩序的占73.5%，诉诸法律的仅占10.8%，其他则选择了协商“私了”。广东、福建、湖南、湖北、江西等地曾发生多起患者（近亲属）打杀医生的恶性事件。触目惊心的数字使医疗纠纷再次成为人们关注的焦点。

目前，法院医疗纠纷受案率呈现快速上升趋势，医患关系日益恶化已是不争的事实。然而，因为我国法律目前没有对医患关系进行明确的定位，医患关系到底具有何种法律属性尚不明确。一方面患者认为自己的权益无法得到保护，另一方面医院及医生认为处境困难，常要承担一些莫须有的罪名，导致一些医生在医疗过程中顾虑重重，回避一些风险大却对病人有益的治疗活动。因此，我们首先就医患关系的性质及特点方面的法律问题进行研究，以期对协调医患关系和解决医疗纠纷的有所作用。

第一节 麻醉科医患关系

医患关系是一种社会关系，它是政府、医疗机构和患者三方建立的一种特殊关系。这一关系的协调与否直接影响着整个医疗卫生领域实践活动的开展与运转。然而从1998年至今，医疗已成为消费者投诉的最多领域，而且不断升级，殴打医护工作人员，“医闹”现象不断出现，日趋紧张的医患关系严重影响了医生的积极性、医疗工作的质量，同时也严重损害患者的切身利益。

麻醉科处于外科手术，全院危重抢救的重要环节，多因素使其置身于变化和未知状态，其风险高于同行业其他专业。目前在发达国家，麻醉死亡率仍有1:10000，威胁生命的严重并发症（如心衰、心梗、肺水肿、肺炎、昏迷、瘫痪）发生率为0.7%～22%。麻醉是病人就医过程中相对被动，相对短暂，顾虑多，风险高的一站。实施麻醉的工作环境特定在手术室，对病人而言，手术室是个完全陌生、冰冷的世界，进入手术室面对的是冷冰冰的机器和戴口罩帽子全副武装的医疗人员，80%的患者都有不同程度的焦虑、恐惧。麻醉工作要求无菌性强，不容许有患者家属陪同，缺乏亲情关怀。麻醉医生只能在术前和患者见面，整个麻醉过程又沟通极少（全麻时因患者入睡无法交流，局麻又因手术室要求安静，很少交流），彼此建立不了信任感。所以麻醉医生与患者关系看似简单，实际上麻醉科由于其特殊的工作环境和特点，麻醉医生一旦出现医疗问题，比较容易被告，而且不被人理解。近年来，麻醉相关纠纷与事故也呈显著上升趋势，各地均出现过打砸手术室的医闹事件。

第二节 解读麻醉同意书和赔偿协议书

现在医务界往往将手术同意书、麻醉同意书、输血同意书、赔偿协议书等都看成是医患之间签订的协议，其实不然，手术同意书、麻醉同意书、输血同意书和赔偿协议书之间的法律含义是不相同的。

知情同意的目的在于充分发挥患者的自主权，在知情的前提下做出决定。目前知情同意书主要包括以下七个部分。

（1）在特定的时间做出决定的能力。紧急情况下，麻醉医师可合理性判断进行处理，而无需获得知情同意，例如必须实施更多的监测项目。

（2）自愿性：不通过某些手段或者强迫患者签署知情同意书。

（3）公开：即向做出决定者提供做出决定相关的信息。

（4）建议：哪种选择优先以及每种选择的优缺点。

（5）理解：麻醉医师应强调重要信息和选择，而不是千篇一律的照搬知情同意书的原话；

（6）决定：当患者拒绝麻醉医师的建议或者要求进行麻醉医师认为不合适的操作时，谈话的核心内容就从知情同意转为知情拒绝。

（7）自主授权：知情同意书的签署过程以患者了解并授权麻醉医师执行特定操作为终点。

下面将从定义、形式、内容和法律规范等具体阐述麻醉知情同意书和赔偿协议书的法律含义。

一、麻醉同意书的法律含义

（一）麻醉同意书属于病历资料

《病历书写基本规范（试行）》第二十四条规定：“麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。”显然，麻醉同意书属于病历文件，是术前麻醉医生和患者的谈话记录，不是明确双方权利义务关系的合同文书。《病历书写基本规范（试行）》第十条规定：“对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、试验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；为抢救患者，在法定代理人或者近家属，关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不易向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时纪录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。”所以，麻醉同意书和手术同意书一样也属于病历资料的内容。除此之外，《病历书写基本规范（试行）》还对麻醉同意书的格式和书写作了规定，如记录谈话时间、谈话地点、医师签名等。由此可见，麻醉同意书是记录医疗行为和医疗过程的重要文书，是在医疗过程中形成的资料，是和其他病历一样在医疗纠纷中作为院方举证必须提交的证据之一，并无其他特殊之处。

（二）麻醉同意书不属于合同

麻醉同意书与合同有着截然不同的概念和内涵，同时不具备合同的基本形式和内容要求。

合同是平等民事主体的自然人、法人、其他组织之间设立、变更、终止民事权利义务关系的协议。合同最重要的法律特征之一，是合同体现平等主体之间，要求合同双方或多方意思表示真实，达到合意和统一。合同内容反映双方或者多方之间的法律关系，是设立、变更、终止民事权利义务关系的规范行为的条款，绝不是像麻醉同意书一样由院方单方面书写内容，记录具体医疗事项的文书。

合同法对合同的订立有着明确的规定，合同的订立是要约与承诺的过程，合同的主要条款要求完备，合同的内容要求双方达成一致意见。而麻醉同意书的签订有自己的内容，如各种有创操作并发症，这是临床麻醉的特点，特别是在争分夺秒的紧急抢救中，医患之间无暇讨论、签订内容相对完备且内容复杂的麻醉合同，而且即便是择期手术，订立完备的合同也很难做到。因为，任何一种麻醉都是复杂的技术运用过程，麻醉方案的合理性、损害后果的风险程度，甚至不良后果的责任明确等，都不是订立合同所能解决的问题，所以，麻醉同意书不属于合同的范畴。

现在有些人认为麻醉同意书是格式合同、霸王合同和生死合同，这样的说法都是不正确的。

认定医院使用的麻醉同意书是一种格式合同的人，他们认为麻醉同意书是由具有垄断地位和强势地位的医院一方来拟定内容，不允许患者及其家属变更，他们只能要么同意、要么放弃。根据《合同法》第三十九条规定，麻醉同意书就是一种格式合同。但是笔者认为，格式合同要求格式条款内容基本固定，就像购房合同一样不管你购买那里的商品房，合同内容文本都是那一种。但是，麻醉同意书却不同，因为病患的疾病千差万别，病患的个体自身的差异，都导致麻醉同意书内容的不同，而且麻醉同意书只是病历的内容，根本就不是合同。所以，麻醉同意书不是格式合同。说麻醉同意书是霸王合同的，也是因为患者和家属不能左右麻醉同意书的内容而引发的。《重庆市合同格式条款监督条例（草案）》却明确规定医疗关系在通常情况下没有书面合同文本，挂号单、手术单、住院登记表等仅是合同关系存在的凭证，因此对医疗合同进行备案的操作性不强，故医疗合同未纳入霸王合同监管范围，显然麻醉同意书更不应属于霸王合同。

麻醉同意书是不是生死合同呢？答案也是否定的。王先生的妻子生产那天，医生手里拿着一张纸说："胎儿位置不正，需要剖腹产，请你在手术同意书上签个字。手术同意书的内容令王先生的心七上八下，无法平静，"术中、术后大出血，失血性休克"、"新生儿窒息"、"术后伤口感染"、"术后3年内不能再孕"，最令他发憷的是上面还有一道选择题：如手术发生意外，是保大人还是保婴儿。王先生当时问："非得要选择吗？"医生说："你不签字，我们就不能动手术。"王先生觉得手术同意书就像生死状。尤其是“手术同意书”中又充满了艰涩难懂的专业术语，处于弱势地位的患者及家属根本无法理解其中的用意，而“发生意外概不负责”之类的条约，则是医院把所有的手术风险，包括由于医院自身原因造成的医疗事故责任全都转移给了患者和家属，对患者是极不公平的，似乎手术同意书成了生死合同。其实不然，手术同意书中“发生意外概不负责”的说法只是医院在病历上单方面的记载，不是合同，根本对患者没有法律上的约束力，医方在医疗过程的业务注意义务是由法律、法规、规章、医疗操作规则明确规定的，是一种法定义务，具有强制性，根本不允许以任何方式变更或免除。发生医疗纠纷后，只要医院不能举证证明自己在诊疗过程中无过错，就必须承担相应的民事责任。

（三）麻醉同意书是对患者知情权的告知书

签署《麻醉同意书》最主要的目的是保证患者享有知情权。我国现有的《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》等法律法规、均明确规定了医疗行为要充分履行告知义务。手术是一项人为的、有一定创伤的治疗措施，医疗行为有侵害性和创伤性，比如需要暴露身体等。虽然这是治疗的需要，但是一定要征得患者的同意，否则强行实施就是侵权。在术前应让患者及家属充分了解疾病的性质、手术的目的和后果、可能存在的手术风险、意外等。患者享有选择权，但是可能不知道该怎么选。医患双方的信息是不对称的，医学的特点决定如果放任患者自己去选择，有可能选择是非理性的。所以，法律又引进了“病人有知情同意的权利，医方要尽到告知的义务”来调整医患关系。患者的知情权和选择权是两项相互依存的基本权利，知情是同意的前提，选择是知情的目的。

《麻醉同意书》的签署主要是让患者及家属明白，现代医学无论多么发达，都存在许多不足、局限和无奈。人体又是一个非常复杂的有机体，医疗行为具有很高的风险性。可以负责任地说，没有一位医生愿意看到他所治疗的病人出现手术和麻醉并发症和意外，但有些意外的出现又是无法避免的，有些是手术本身所致的，有些与患者的体质和术后恢复有直接关系。如果是这种情况下，医院、医生不承担任何责任。但如果是麻醉手术过程中出现医疗事故，《麻醉同意书》和《手术同意书》并不能成为医生和医院的挡箭牌，而逃避相应的责任追究。所以，签署麻醉同意书是保证患者知情权的落实。对于麻醉事项，患者同样享有充分了解风险的权利和获得适当、合理治疗方案的权利，这是手术前医务人员履行告知，患者知情选择的法律基础。

（四）麻醉同意书是医疗行为合法的标志

“合法性”表明某一事物具有被承认、被认可、被接受的基础，该具体基础可能是某法律规定、规则、标准或逻辑，要视实际情景而定。患者到医院的目的是解除病痛、救治生命或者提高健康质量，而医务人员的一切医疗行为也是从这一角度出发，即为了使患者享受健康，医务人员的行为目的与患者求医目的是一致的。基于此，医务人员的医疗行为包括具有一定程度的损害后果的麻醉、手术行为，不同程度地破坏患者组织器官的完整性和功能，有时还可能会危及患者的生命，此即手术、麻醉的风险性。如果医生未经患者同意而为其进行手术、麻醉，就有可能会因侵害了患者的身体健康权而受到患者的指控，承担相应的民事责任甚至是刑事责任，当然特殊情况除外。

因此，从法律的角度分析，患者签署麻醉同意书实际上是一种授权行为，即患者允许医生在其身体上麻醉以便于手术治疗疾病，使医疗机构及其医务人员实施的具有一定破坏性的手术行为合法化。为此，《医疗机构管理条例》第33条明确规定：“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。”所以，手术、麻醉必须签订同意书，患者签字后，表明医疗机构及其医务人员实施手术和麻醉符合卫生法律法规规定的程序，即从程序上表明医疗行为合法，合法的医疗行为才受法律保护。当发生医疗纠纷时，法院对手术的合法性进行审查，依据之一是手术、麻醉同意书，遵循适度审查的原则，法院不必要深究手术的合理性和适当性，一般只注重程序的合法性及形式要件的完备性。这样做一方面维护了司法权的严肃性，同时也维护了医师的执业权利，避免造成司法权与医疗机构及其医务人员民事权利的对抗与摩擦。

确保麻醉同意书在医疗活动中的真实合法性，为医务人员依法维护自身合法权益提供强有力的证据保障，医疗机构就必须对麻醉与同意书所涉及要素的适当性进行审查，特别是在患者及其家属手术前处于紧迫或缺乏经验的情况下，应保证麻醉同意的形式简单通俗、内容完备、表述准确，如麻醉方法明确，并发症具体，避免使患者感到所签收的是对自己不利的“合同”，是一种“城下之盟”，任何乘人之危，强迫患者签收麻醉同意书的行为，当进入诉讼阶段后，麻醉手术的合法性必然受到挑战。对那些目前尚在试验阶段，进行临床手术的“合法性”悬而未决以及不具备临床移植安全有效基本条件的病案，手术麻醉同意书应特别制作并对患者作特别提示。

二、赔偿协议书的法律含义

（一）赔偿协议书属于合同

赔偿协议书是医患双方在发生医疗纠纷时，通过平等协商所达成的医院对患者或家属承担民事赔偿责任的合同。一般只有医患双方参加协商，双方地位平等，都有充分发言权，双方自愿，协商一致，没有强迫或者命令因素，因此达成的协议也是双方当事人意思自治的表现。赔偿协议书由平等主体的医院与患者之间签订，经过要约和承诺的过程，为了设立、变更或终止双方民事法律关系所达成的一致意见。所以，赔偿协议书属于合同，由合同法所调整。

（二）赔偿协议书的法律根据及法律效力

医患双方的和解，在《医疗事故处理条例》第46条中有明确规定，发生医疗事故的赔偿等民事责任争议，医患双方可以协商解决。赔偿协议书正是医患双方协商的成果，具有民事合同的性质。因此，协议一经达成，双方当事人应当自觉履行。但是，由于其是一种私下协议，因此，对人民法院审理案件不具有约束力，任何一方当事人在协议达成后，仍然可以“协议存在重大误解”、“显失公平”等提起诉讼，不能因此产生剥夺或者限制一方当事人诉权的法律效力。但是和解协议书毕竟属于双方的和约，因此，对于已经达成协议的案件的审理，原则上人民法院应当按照合同纠纷来审理。不再按医疗赔偿合同纠纷案件审理。但赔偿协议书无效或者需要撤销的除外。

（三）注意区分医疗事故技术鉴定前的调解和医疗事故技术鉴定后的调解所产生的赔偿协议书的不同

《医疗事故处理条例》第47条规定，医患双方制作的协议书，应当载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级以及协商确定的赔偿数额等，并由双方当事人在协议书上签名。但是在实际工作中，协议书基本上无法载明这些事项，尤其是“医疗事故的原因”、“双方当事人共同认定的医疗事故等级”两项内容。因为按照条例规定，只有医学会才是医疗事故技术鉴定的合法组织，其他任何个人和组织均无权鉴定或者认定医疗事故。如果医患双方发生医疗事故争议纠纷，在没有提交医学会进行鉴定之前，显然无法确定是否属于医疗事故，此时双方协商解决，无法在协议书上载明事故的原因和事故等级，否则就只能理解成当事人协商解决医疗纠纷必须在医疗事故技术鉴定之后进行，这样理解，既不符合法律规定，也不利于纠纷便捷处理。因此，作者理解，这项规定只能适用于已经进行医疗事故技术鉴定的案件。

（四）影响赔偿协议书的法律效力的几种情况

（1）赔偿协议书有效。赔偿协议书具备下列条件的，赔偿协议书有效：① 当事人具有完全民事行为能力；② 意思表示真实；③ 不违反法律、行政法规的强制性规定或者社会公共利益。

（2）赔偿协议书无效。调解过程或者赔偿协议书具有以下情况之一的，法院应当认定赔偿协议书无效：① 损害国家、集体或者第三人利益；② 以合法形式掩盖非法目的；③ 损害社会公共利益；④ 人民调解委员会强迫调解；⑤ 违反法律、行政法规的强制性规定。

无效的赔偿协议书或者被撤销的赔偿协议书自始没有法律约束力。赔偿协议书部分无效，不影响其他部分效力的，其他部分仍然有效。

（3）赔偿协议书的变更或者撤销。赔偿协议书具有以下情形之一的，当事人一方有权请求人民法院变更或者撤销：① 因重大误解订立的；② 在订立赔偿协议书时显失公平的；③ 一方以欺诈、胁迫的手段或者乘人之危，使对方在违背真实意思的情况下订立的赔偿协议书，受损害方有权请求人民法院变更或者撤销。

（五）其他规定

（1）撤销权消灭。有下列情形之一的，撤销权消灭：① 具有撤销权的当事人自知道或者应当知道撤销事由之日起一年内没有行使撤销权；② 具有撤销权的当事人知道撤销事由后明确表示或者以自己的行为放弃撤销权。

（2）诉讼时效。赔偿协议书的诉讼时效，适用民法通则第135条的规定。

原纠纷的诉讼时效因人民调解委员会调解而中断。

赔偿协议书被撤销或者被认定无效后，当事人以原纠纷起诉的，诉讼时效自赔偿协议书被撤销或者被认定无效的判决生效之日起重新计算。

（3）强制执行赔偿协议书。具有债权内容的赔偿协议书，公证机关依法赋予强制执行效力的，债权人可以向被执行人住所地或者被执行人的财产所在地人民法院申请执行。

综上，医患赔偿协议是发生医疗纠纷后，就医方对患方的赔偿问题签订的协议。这种诉讼外就和解或曰“私了”的方式法律通常并不禁止，但应注意的是：第一，该种协议的内容不得违反法律的有关规定，包括：不得以这种方式了结构成刑事犯罪如医疗事故罪的医疗纠纷，只能就民事赔偿或者补偿内容进行协商，涉及医疗机构及其医务人员违反行政法规应当受到行政处罚以及违反国家刑事法律的规定应当受到刑事处罚的事项，医患双方不能协商，即使协商达成一致意见也无效，不能排除国家权力机关对当事人追究行政或者刑事责任。赔偿数额上不能显失公平或存在欺诈、胁迫。第二，即使签了这种协议，也不能剥夺患方就同一问题以后向人民法院提起民事赔偿诉讼的权利。