第六章 麻醉质量持续改进

当今，质量控制已成为全世界的共同语言。无论是发达国家还是发展中的国家，均对质量高度重视，并尽最大努力寻找不断満足顾客期望和要求的有效途径。质量管理是一门实践性较强的科学，它经历了半个多世纪的时间，通过现代管理的理论和实践，逐步发展为一门独立的学科。

在国际质量管理过程中，其发展大体经历了如下阶段。

（1）20世纪20—30年代的质量检验阶段，只限于有形的产品质量，也称之为坏苹果理论阶段。

（2）1940年后进入相对科学的统计质量控制阶段（statistical quality control, SQC），这一阶段的利用数理统计原理，以预防为主，预防和把关相结合；同时，对质量验收，采用了科学的抽样统计方案。

（3）20世纪60年代后进入了全面质量管理（totl, quality management, TQM）阶段，在这一过程中提出了顾客满意理论和质量保证理论。同时也提出了质量文化，质量文化建设及质量控制战略等一系列质量控制体系。

（4）21世纪将进入社会质量管理阶段（social quality management, SQM）即第四阶段。质量管理规模全面展开，更重要的是质量将作为社会的诸要素（政治、经济、科技、文化、自然环境）中的重要要素并同步发展。质量监督和质量法规将更加完善和严密，标准认证将会国际化。

全球的医疗质量管理是在学习和应用工业质量管理的理论和经验中发展起来的。麻醉质量管理是整个医疗质量管理的组成部分。我国麻醉学科的迅速发展使麻醉医师的工作范围已扩展到临床麻醉、急救、心肺脑复苏、疼痛治疗与研究等领域，麻醉医师的责任和面临的风险也随之增加。与此同时，麻醉质量管理的重要性和紧迫性，以及如何在麻醉专业领域内有效地实施质量控制受到了麻醉界、医疗行业、乃至社会的高度关注。在我国，麻醉学科作为临床二级学科，虽然起步较晚，但发展速度与其他临床学科比较要快得多，特别是在三级医院麻醉科硬件的发展，已接近于发达国家的水平。如前所述，与发达国家比较，麻醉学质量控制仍处在国际质量控制的第二个阶段。在质量管理战略、质量管理人才和团队建设、医疗质量管理与社会发展的同步性以及科研教学资源管理等方面明显落后，亟待改变现状。

第一节 健全麻醉质量控制体系

我国的麻醉学科，乃至医疗系统的各学科，是世界最大的医疗队伍国家和学科。但均缺乏完整有效的质量控制体系，缺乏质量控制经验和质量控制的完整性。同时，由于地域之间麻醉学科水平、经济发展状况以及卫生行政部门认识程度等因素存在的差异，麻醉质量管理体系的发展并不平衡。面临这种发展局面，在完善已经建立的和加快正在建设的网络机制的同时，关注并强化科室管理在麻醉质量控制中的作用十分必要，尤其是对于至今尚为筹建二级以上医院为主体的麻醉质量控制网络的科室更显重要。

一、专门的质量管理部门是质量控制的核心

2011年5月22日中华医学会麻醉学分会在浙江杭州召开了麻醉质量管理学组成立大会。但权威机构“中国麻醉学科质量控制中心”尚在筹建之中。目前十几个省市成立了麻醉质量控制中心，并卓有成效地开展了许多工作，但仍缺乏详细的工作目标和应有的职能。

（一）质量管理部门的工作目标

（1）制定科学的质量方针和质量目标。

（2）严把质量关，对质量工作进行计划、组织、指挥、协调和控制，不断进行质量改进工作，争取以最低的质量成本达到最高的质量水准。

（3）建立健全质量管理制度，组织实施质量管理认证工作。

（4）处理好质量管理部门与其他部门之间的协作关系。

（5）对外树立良好的质量形象，处理好上级主管部门、媒体及各有关单位的关系。

（二）质量管理部门的职能

（1）建立健全质量管理部门组织结构的设计工作，明确各岗位责任。

（2）制定质量方针，确定质量目标，组织质量控制、质量检验标准等管理制度的拟定、检查、监督、控制及执行。

（3）建立健全质量保证体系，制定并组织实施质量管理体系的认证和审核工作，健全质量管理网络。制定和完善质量管理目标责任制，及时处理各种重量事故和纠纷。

（4）编制月、季、年度质量工作计划，并组织相应的实施、检查、协调和考核。

（5）加强全员质量教育工作。

（6）负责收集和整理国内外先进质量管理经验，传递质量信息。

（7）负责编制月、季、年度质量工作统计报表，建立和完善质量工作原始记录、统计报表、成本计算等。

（8）定期向医政部门进行质量工作汇报。

（9）按时完成其他相关工作任务。

二、麻醉学管理学组的基础工作

（1）制定《临床麻醉管理与操作流程图》，修订《临床麻醉指南》。其意义在于充分发挥指导作用，避免各种恶性事故的发生，最大限度地保证医疗安全，提高麻醉质量。

（2）启动全国各级医院麻醉科现状调查。加强与各级卫生行政部门的合作，有当地麻醉质控中心负责完成此项工作。

（3）麻醉住院医师培训基地现状调查。旨在为进一步发挥“麻醉住院医师培训基地”的作用提供资料和依据，切实提高培训质量，从根本上提高我国麻醉质量。

（4）麻醉培训模拟中心的现状调查和筹建。进而推动全国各省市有条件的医院着手筹建麻醉学模拟培训中心。

（5）不良事件无责上报制度的建立和推广。主要目的是从质量控制管理角度出发，统计分析，查找原因，制定改进规范，避免重复犯错。

（6）全省麻醉质控信息系统平台建设。既有利于国内国际学术交流，又为卫生行政部门制定相关政策提供依据。

三、省市县三级麻醉质控网络机制

在行政上，各级麻醉质控中心所属为卫生厅（局）、医院管理委员会（学会）及医院质量控制中心。其主要的工作与任务如下。

（1）健全麻醉质控体系。省、市（地区）、县（市）三级麻醉质控网络，推动各项工作的贯彻落实。

（2）落实麻醉科建制，改变麻醉科、手术室工作混合职责不清的局面，促使麻醉科工作正常运转、麻醉科学科不断发展。

（3）组织编写和修订《临床麻醉质控规程》与《临床麻醉管理技术规范》，推动各级麻醉学科管理的规范化、标准化和科学化。

（4）组织编写和修订《麻醉病历文书书写规范》，推动卫生部2011版《麻醉记录单》的书写，逐步推广电子版麻醉记录单。

（5）启动和改进室内室间质控的量化管理，具体项目包括麻醉成功率、会诊率、随访率、全麻比例、并发症、意外死亡、差错事故、病历文书书写合格率、抢救病人成功率等。

（6）全面加强麻醉从业队伍建设，包括制定和推行严格的麻醉医师准入制度和岗前培训、贯彻落实住院医师规范化培养及继续医学教育方针。

（7）按照更科学、更实用、更高标准的原则，以全国等级医院评审标准为基础，推动各级医院改善麻醉学科仪器设备和工作环境。

（8）搭建麻醉质控信息平台，活跃学术氛围，宣传和强化质控医师，增进质控动态交流，提高质量管理艺术。

（9）推动各项社会工作，借助大众媒体，推行科普宣传和专题教育，增进大众对麻醉学科的了解和认识，提高麻醉学科的社会地位。

（10）同心协力，推动麻醉学科整体水平的快速发展。

四、推进基层医院麻醉质控工作

（一）基层医院麻醉质量管理存在的问题

（1）领导不够重视。

（2）全面达到全国等级医院评审标准的医院较少，不平衡现象严重。

（3）医患沟通不到位，缺少以人为本的麻醉流程。

（4）科主任管理不到位，麻醉学科内涵建设和外延发展兼顾不够。

（5）有组织、无纪律的现象仍较重，偶有非法执业行为。

（6）医疗纠纷发生率虽非最高，但性质严重，不容忽视。

（7）从业人员整体素质相对较差。

由此可见，基层医院麻醉质控中心需要进一步加强沟通，争取行政领导的直接支持，争取同事的理解和帮助，以医疗教学和科研为平台，积极推动麻醉学科的发展和建设，抓实对麻醉学科从业人员有益有利的工作。

（二）如何开展和推进麻醉质控工作——全面推进麻醉学科室管理

我国麻醉质控中心是在上级卫生行政部门领导下，依靠麻醉专业技术人员开展工作的。目前，科室是构成麻醉质量控制网络的最基本单元，是麻醉质量控制网络信息资源形成的基础，也是决定于麻醉质量控制网络完整程度重要指标。因此，推进基层麻醉学科室质量管理理念的更新和提高管理水平非常关键。

科室质量管理理念的更新是首要的。

如何提高管理水平，推进麻醉质量控制？

（1）以规范麻醉管理和操作方式为起点，坚持以患者为中心，保证患者安全，降低麻醉并发症。

（2）以强化麻醉学科各种管理为目的，认真工作，切实做好质量监督与改进。

（3）积极支持麻醉质控信息交流平台的建设和发展。

（4）规范科研建设，增强可信度，避免伤害病人，杜绝学术不端。

（5）推动持续质量改进，最终达到“三好三低三满意”。

三好：服务好、质量好（医疗条件、医疗方法、医疗结果）、医德好。

三低：医院成本低、患者付费低、事故纠纷低。

三满意：病人满意、医生满意、领导满意。

第二节 人才发展战略

“战略”本来是军事战争中的一个术语，特别在质量管理中借用这个术语，当然意味着特殊重要的含意。所谓质量战略，是指国家或（医院）企业以重量为中心的发展方向、目标、规划和政策。中华医学会麻醉学分会麻醉学质量管理学组的战略规划的基础工作已于2011年5月启动。

1．学科建设 提高医疗质量、提高科研水平、增强教学实力，是提高医院核心竞争力必由之路。学科建设是一个系统工程，其关键在于坚持以人为本。学科发展的三大决定因素分别是：

（1）环境（15%）：社会大环境、医院外环境、科室小环境。

（2）设备（15%）：设备是学科发展的重要因素，但非决定因素。

（3）人才（70%）：没有人才尤其是优秀的人才，就没有学科的发展。

学科建设关键在人才。人才发展战略关键在学科带头人。一流的学科需要一流的人才，更需要一流的学科带头人。

人才的成长的轨迹是一个综合潜能的不断发掘的过程，可分为由不合格者到合格人才，再到优秀人才，最后升华为杰出人才等阶段。如将20岁和60岁分别比喻为“初升太阳”和“日落西山”。医学人才在35岁之前主要完成知识储备和消化实践，45岁之后则为稳定发展、成果收获及新老交替。35～45岁则是应用创新和才华展示的黄金年龄段，因而应成为重点培养阶段。

2．共同的价值观 构建和谐优质高效团队。

在医院快速发展的今天，医疗质量与安全管理永远是立足之本。竞争，最终是人才的竞争。人才学科的发展首先是人才的发展：人才的竞争力与忠诚员工数量成正比，高素质的人才才能占领竞争制高点，团队精神是人才向心力和凝聚力的第一要素。没有杰出的人才，就难有优秀的学科带头人。没有充满凝聚力和向心力的和谐的团队，就难有以充满自豪感和归属感的成员为核心的高效的学科。

完成复杂任务时，高效率的团队作用已展现于许多领域。团队，即为实现一个目标而由相互协作的人所组成的组织，核心为高度的合作精神与集体战斗力。团队的三要素为自主性、思考性和协作性，其间相互联系，不可或缺。

团队文化的核心在于共同价值观。

手术麻醉中团队工作的特点可能不同，多出缺陷可能相互作用影响工作和患者的预后。目前普遍认为，要保证外科手术治疗的高质量，医院必须建立和维护以团队为基础的急症抢救程序。

反复评估必须包括对二级管理的回顾。二级管理包括细致的团队结构描绘、完整的团队培训、有效的支持结构，以及建立在实践基础上的医疗质量持续改进和深入专注的学习机会。有效提高外科团队培训和工作质量的工具包括模拟人及分析报告录像资料。

外科团队工作取决于不同背景的医生们接受责任分担、交流、共同工作和进步的意愿。有战斗力的团队成员应具备以下能力：

（1）预料他人的需求。

（2）对于他人行为及环境变化的适应调节能力。

（3）相互观察、不断调整工作量。

（4）理解操作过程和进展。

通过以下几个方面可推动外科专家们围绕有团队能力的周密计划和实践，组成专家团队：

（1）通过交叉训练，培养团队成员分担任务和作用的意识。

（2）培养特殊技能：沟通能力、态势洞察力、领导和被领导、资源分配和适应力。

（3）在模拟的情景中，进行强调团队行为和临床技术的培训。

（4）培养麻醉团队领导人，创立和维护其团体的领导能力。

（5）建立可靠评估团队表现的方法和快速反馈方法，并反复使用这些方法。

未来评估团队工作效率以及模拟训练有效性应考虑以下几个方面：

（1）明确训练目标：训练什么知识、内容和态度（KSA）。

（2）设计出与训练目标直接相关的特殊场景：包括能激励受训者应用已经得到证明的教学设计工具来表现其完成任务能力的事件。

（3）描述一系列用于评估各种培训课程有效性的特殊场景，并将于每个场景相匹配的培训目标列出清单。

（4）将以观察为基础的团队工作评定方法推广到医疗界。进而分析KSA是否能通过培训的得到改善。

（5）对培训者采用同一场景、同一方法进行多项研究。

（6）培训中应以多学科为导向。受训者可以在他们的工作环境中得到训练。

（7）理解和应用团队环境下的刻意练习。

总之，坚持以人为本，构建和谐优质高效的团队，需要共同的价值观，明确的目标，爱护人、尊重人、发展人和满足人的和谐的氛围，宽容豁达、充分交流、公平公正的良性的竞争，有效的支持结构，科学的考评体系与激励机制，以及建立在实践基础上的医疗质量持续改进和深入专注的学习机会。

3．创建安全文化 医院文化战略的重要分支。

为应对医疗安全危机，卫生部委托中国医院协会，参考美国著名评审机构JCAHO（全美医疗机构评审委员会）和美国《国家和国际病人安全目标》（Nationland Internationl Patient Safety Goals）的21项标准等文献资料及国际上开展患者安全工作的经验，结合我国医院管理评价与评估工作实践，选择了具有普遍性、可操作性强、重点明确的项目，提出了《患者安全目标》，并要求各会员医院根据其中的各项要求，结合本院实际情况开展工作。卫生管理部门的最终目的，就是促使医院改变之前将管理目光停留在处理危机事件上的旧有观念，实现医院的安全管理，直至与医院文化对接，形成一种医院特有的安全文化。

如何才能在医疗界组织管理层创造一个鼓励安全性的氛围？安全文化又包含哪些内容？民族的文化来源主要来源于共同的标准和价值，组织上的文化则来源于共同的实践经验。文化可以被定义为个人和团体的价值观、态度和指导团队各成员实践的集合。

健康的安全文化的特征包括：① 领导敢于讨论错误并从中汲取教训；② 建立在相互信任和尊重上的交流；③ 分享对安全重要性的认识；④ 鼓励并实行团队工作；⑤ 组件非惩罚性的不良反应分析和汇报系统。

如果管理层不赋予一线医疗人员权力去实事求是地思考他们的行为，那么条例和规定保证安全的作用会受限制。医疗行政管理人员应该知道导致不良事件的基础。运用一些工具，如根本原因分析、失败模型和效能分析，来帮助医生们和其他人更好地理解不良事件发生的原因。

尽管整个医疗界对记录和分析侥幸脱险数据的努力仍落后于航空、核动力等行业。但收集侥幸脱险事件并从中汲取教训非常重要。把侥幸脱险与不良后果进行比较可以有以下几个优点：① 侥幸脱险的发生率是不良事件的3～300倍，为数量上的分析提供可能；② 已有数据采集的干扰因素较少，允许对小错误之间的相互关系进行分析；③ 研究恢复策略可提高主动干预并不再强调责任追究；④ 有效地减少事后聪明。

4．循证麻醉质量控制 最佳医疗决策战略。

循证麻醉质量控制的目标就是通过对病人进行充分评估，在收集充分可靠的科学证据基础上，为病人做出最佳的医疗决策，采取必要的干预措施（药物或非药物措施），维持围术期病人生理参数和内环境的稳定，尽可能减少因麻醉所致的并发症和死亡率，最大限度地提高患者的生活和生存质量，提高成本与效益比，使病人获得最优和满意的麻醉质量服务。

循证麻醉质控的措施包括以下方面。

（1）在对病人进行全面、真实、可靠的麻醉前评估的基础上，应用当前最佳的研究证据制定麻醉、监测和随访方案，实施麻醉过程中动态循证麻醉质量控制、评估和改进完善。此过程是连续的、个体化的以及全面系统的循证过程。

（2）收集可靠的证据对所采取的措施进行评估和应用：通过随机对照试验和系统评价（或Meta-分析）查寻最佳的研究证据。同时应与主客观条件相适应，力争以最少的花费达到最优的疗效标准。

（3）应用循证医学收集可靠的证据，对麻醉医生定期进行能力评估。促进临床医疗决策科学化避免浪费资源，促使麻醉医生知识更新和紧跟科学发展水平，发掘临床难题和促进临床与临床流行病学科学研究，促进临床教学创新和培训素质良好的团队，提供有利于麻醉质量控制决策科学化的可靠的科学证据。

（4）检索现有最佳研究证据应用于循证麻醉质量控制有关临床问题。如在Medline, Cochrane library, Clinical Evidence，循证医学杂志，中文生物医学文献数据库检索获取证据，促使循证麻醉质量控制实现“科学、合理、可靠”。

（5）尽理使用与临床相关的终点指标进行麻醉质量控制。

总之，在麻醉质量控制中应用循证医学尚在探索研究中，需要不断总结和持续改进，使其在提高麻醉质量，培养团队素质，保障病人安全等方面发挥更大的作用。

5．麻醉信息管理和质控应用系统的研发 数字化战略。

随着信息网络技术的不断发展，医学对计算机及网络的依赖程度日益加深，数字化管理的概念已经为广大医院所接受。即对医疗活动中所涉及的全部信息进行“以病人为中心”的综合利用和管理。麻醉信息管理系统作为“数字化医院”的重要组成部分，在国内尚处于探索、起步阶段。

实践证明，以完善自动麻醉信息系统运行环境和系统结构为前提，通过对自动麻醉信息管理过程提供提示、报警功能和量化评分功能来实现质量控制，进而实现对麻醉实施过程中的质量控制。麻醉信息管理和质量控制相结合的应用系统建设促进了麻醉质量管理，并在一定程度上减轻了麻醉医生的工作风险。以信息管理促进质量控制，促进业务编排及其规律和人员职责分工的制度化、使临床麻醉规程逐步达到规范化、标准化、促进了麻醉科和医院的质量管理，提高了麻醉科的医疗质量和效率。虽然尚存有待改进之处，但总的来说是值得探讨。

总之，可利用麻醉信息管理进行麻醉质量控制，结合麻醉信息管理和质量控制的应用系统有助于提高临床麻醉的医疗质量控制水平。

6．精益质量管理策略 由日本丰田企业首创，这种管理理念包含“员工职业化、生产系统化、工序标准化、度量精细化、改进持续化”五个子系统，相互关联、制约、促进，从而构成精益质量管理体系的五大法宝。

精益质量管理的理论对麻醉学质量管理纵深发展有良好的启示作用。

（1）员工职业化：精益质量管理的核心，一个优秀的学科带头人带领一个优质高效的团队是确保医疗质量的关键。科室是外部条件：文化理念与氛围、组织管理水平、激励和考评机制等要素。员工是决定因素：执业资质、任职资格、职业意识和心态、职业道德与思想素质、职业技能等要素。

（2）生产系统化：指对医护作业过程的深入研究，从作业系统全局寻求影响质量、效率、成本的全局性关键因素，寻求问题的根本解决，以达到作业系统质量、效率、成本的综合改善。

（3）工序标准化：精益生产、六西格玛、ISO9000体系共同的管理要求，是生产管理、质量管理、成本管理等职能管理共同的要求。在医疗质量管理体系中，坚持科学的态度，积极总结经验和善于汲取教训，对各项诊疗制定工作流程，以规范操作行为，规避薄弱环节，对于构建和谐优质高效的学科团队十分重要。

（4）度量精细化：六西格玛管理和ISO9000质量体系特别强调的管理要求。各种技术操作的质量评估、工作业绩、成本、浪费等有必要度量的对象都应当纳入度量评价体系中，通过度量比较发现问题和不足，通过度量树立标杆或目标，通过度量促进改善。

（5）改进持续化：在精益质量管理中起承前启后作用，主要包括六类要素，即竞争意识、管理方法、团队精神、工作流程、测量评价、奖惩措施。学科带头人及团队成员均需持续改进自身能力，使医疗质量管理持续适应新的情况。

总之，面临业务工作增长率的被动程度更高，病人和公众对异常事件发生率期望更低的现状，每位从业人员需要更加认真，以确保每个病人无误，才能使所在学科实现安全标准，推进所在地区麻醉质量控制的达到预期目标，进而提高麻醉专业的整体质量。

7．目标控制反馈管理策略 目标控制反馈管理是一种闭合环路控制模式，它是以目标对象的反应为基础，控制是根据目标对象实时测量的反应作为其反馈信号，动态调控管理所采取的措施，使其更接近于所制定的目标对象。该项策略在麻醉/镇痛中广泛应用，以便更精确地实施个体化的麻醉和围术期管理。例如全自动控制吸入麻醉、靶控输注全静脉麻醉、病人自控镇痛技术，及围术期血管活性药、胰岛素、抗生素的自动控制给药。

目标控制反馈管理策略在麻醉质量管理中的应用，尚处于探索阶段并存在争议。目前，主要包括医务人员素质培养的反馈调控、麻醉科设备质量保证和质量控制以及麻醉科医疗质量持续改进。总的来说，目标控制反馈管理策略应用于麻醉质量管理中，是微观和宏观、静态和动态、多极化和单极化目标质量反馈控制的统一。对软件、硬件、技术和制度等的控制是微观和局部的控制，对麻醉科的质量控制是宏观和整体的控制，在动态管理过程中，对麻醉技术操作、服务质量、机械设备运行状况以及行政管理等各个环节进行质量控制管理，并按照目标-控制-反馈-管理循环法，进行程序性和动态性质量保证或改进，明确目标，进行连续不断的修正、纠偏，周而复始，呈螺旋式上升，使麻醉质量管理进一步有序化，从而确保麻醉医疗质量持续改进。

第三节 展望

随着医疗卫生体制改革的深化，我国加入WTO后使医院面临新的挑战，而医院参与医疗市场竞争的核心要素是医疗质量。医疗质量和服务水平已经成为医院能否长期生存和发展的关键因素。医院必须适应改革新形式，推动质量管理观念更新，提高卫生资源的效率和效益，提高医院管理科学化水平，规范医务人员的医疗行为，使医院与时俱进，适应与国际接轨的新形势，促进医院管理的现代化，信息化建设和医院整体素质的提高。

医疗卫生行业只是在最近才开始从一个更系统的角度来处理患者的安全性问题。医疗系统每年的差错率已经达到警戒水平，这些差错已经导致成千上万的患者受到伤害，并使医疗费用上升。持续改进医疗质量的需求已经日益明显。麻醉医师、患者麻醉安全基金已经是ASA执行新型医疗结构和系统的先锋。我们还需要进一步调整心态，改善围术期医疗环境。使之朝着以系统为基础、保证环境安全的方向发展。

为使麻醉质量得到持续改进，应考虑的策略包括安全科学原则，建立健康的汇报制度，应用严重事件分析工具如“本因分析法”，失败模型和效果分析，广泛采用模拟人和团队培训，使用合理的交接班制度，以及严格遵守操作参数。越来越多的人认为广泛使用医疗电子记录不仅可以减少对患者的伤害，还能降低费用，值得广泛推广。扩大和提高医疗设备制度核准门槛已势在必行，在获准进入市场之前应保证所有医疗设备都有人为因素的考虑和大量可行性数据的获得。文化和程序的改变需要在管理思路、工作人员授权，以及交流技术改进上进行重大变革。将差错归咎于系统失败不是赦免医生和护士的责任。事实上，承认系统失败是将承认错误、调查错误和重新设计更安全系统叠加在上述责任之上。