第五章 临床麻醉工作流程

为了规范工作流程，提高服务质量，确保病人安全，为每个病人实施麻醉/镇痛及其他治疗时，都应参照麻醉科工作常规，实施人性化和个性化的医疗服务，提高患者满意度。

第一节 手术室内的临床工作

一、麻醉前访视

（1）住院择期手术麻醉前一天，麻醉科医师必须到病房访视手术病人。对一些病情复杂或危重病人的手术、重大手术或新开展手术，手术科室应提前数日请麻醉医师会诊，麻醉医师有权提出相应的建议。有条件的单位也可通过麻醉门诊进行。对急症手术也应尽可能在麻醉前抓紧时间访视病人。

（2）麻醉医师访视病人时应携带听诊器、麻醉同意书和麻醉前访视单。注意仪表端正、态度和蔼、言行得体。首先仔细全面阅读病历，注意ASA分级、重要脏器功能、有无并存症及其严重程度和药物治疗情况、水电解质和酸碱平衡状态。对疾病诊断、手术方案及其对麻醉的特殊要求有一个总体了解。然后探视病人并建立和谐的医患关系。建议流程如下。

1）自我介绍，说明来意。对患者进行亲切和蔼的安慰，消除其紧张与焦虑的情绪。

2）与患者交谈，按照一定的顺序全面询问病史，进一步了解病情：必须包括主诉、要求手术原因、现病史、过去史、手术麻醉史、外伤史、个人史、家族史、家族麻醉史、用药史及过敏史。特别注意手术麻醉史、用药史及过敏史。注意追询某些病历上尚无记载的重要病史，注意对并存症的用药情况。

3）重复一些重要的体格检查（如心血管系统、呼吸系统、脊柱及肢体活动等），了解有无困难气道、椎管内麻醉及神经阻滞、动静脉穿刺（需要时）的可行性。

4）仔细逐项填写麻醉前探视单。

5）向患者解释麻醉科医师职责，鼓励病人提问、提出要求并热情予以解答。

6）向患者或/和患者家属介绍麻醉的基本过程和入室后将要进行的各种操作，分析麻醉和手术期间可能发生的问题和可能采取的治疗措施。

7）讲明术后镇痛的必要性、优缺点、可能的价格和需要自费。

8）交代术前禁食、禁水，术前用药，更衣，小便等注意事项。

9）完成麻醉知情同意书上签署手续。

（3）麻醉知情同意书签写注意事项。

1）麻醉科医师根据安排的手术分别进行访视，逐项完成麻醉前访视记录单，填好麻醉知情同意书后开始与病人谈话，必要时与病人家属或其委托人谈话。

2）在告知麻醉方法的选择时，特别要强调有可能根据病情和手术的需要决定和改变麻醉方法和方案。针对性地说明麻醉可能出现的并发症及危险性，对ASA Ⅲ-VI级患者更应提醒家属重视。

3）询问是否同意使用自费用品和药物，是否术后镇痛治疗（自费）并答疑。对不愿意接受术后镇痛、对镇痛观念不理解、有睡眠性呼吸暂停、药物成瘾史、觉醒障碍、循环功能不稳定和低血容量病员以及婴幼儿不适用病人自控镇痛（PCA）。

4）病人或病人家属（或委托人）必须签署“知情同意”、“要求术后镇痛”等字样，并签名和填写具体时间。并将签好的同意书放入病历。

5）紧急情况下，可一边准备抢救病人，一边通知病人家属到手术室，签麻醉知情同意书；如果病人没有家属签字，需立即通知院总值班备案；急诊抢救插管、放射科、门诊等基础麻醉或门诊手术麻醉，必须签好麻醉知情同意书后才能进行操作。

（4）术前检查的意义在于，当检查结果异常时意味着围麻醉期风险增高，如果这些异常得到纠正，围麻醉期风险就会降低。关于手术病人术前必须进行的实验室和特殊检查（最低标准），一般应根据病史及体格检查结果来选取必需的项目，以节省时间和费用，减少不必要的浪费。

（5）在麻醉前访视过程中，麻醉医师如对手术方案与风险或其他外科相关问题有疑问时，应与外科医师讨论，询问对麻醉的特殊要求并与之达成共识，以减少风险而维护病人的安全。对某些确实违反麻醉原则导致增加麻醉、手术风险或并发症和病死率的手术，麻醉医师应向科主任汇报后，有权建议手术延期进行。

（6）住院医师应将每位病人的情况于当晚9时前通过面谈或电话按下列顺序汇报给上级医师：病史、体检、实验室检查、诊断和手术方案、术前用药，并请示第二天的麻醉方案和特殊准备措施，主治医师应借此机会对住院医师进行教学。

二、麻醉前准备

需与手术医师共同完成。

（1）病人准备

1）择期手术与麻醉需在病人达到最佳身体状况下方可施行，否则麻醉医师有责任与手术医师一起共同讨论磋商调整手术时机。术前病人应注意改善病人的营养状况，纠正紊乱的生理功能与治疗并发症，及时停用术前应停用的药物，严格执行麻醉前的禁食、禁饮。

2）急症手术病人，在不耽误手术治疗的前提下，亦应抓紧时间作较充分的准备，必要时可边抢救边准备。对严重创伤病人、急腹症和产妇，虽然末餐进食已超过8小时，亦应视作饱胃病人对待，严防误吸。对伴随糖尿病酮体阳性者，应积极处理，要求酮体转阴，电解质检查在正常范围。

3）提倡人文关怀，麻醉医师应除尊重患者的人格权和知情权外，着重解除病人及家属对麻醉和手术的恐惧与顾虑，增强病人的信心。

（2）危险极大的或麻醉处理极其复杂的病人，麻醉科主任应于术前向医务部门写出重危报告。此外，应派出主治医师以上人员参加由医务部门组织的涉及特大手术麻醉方案、复苏抢救、呼吸管理等项内容的科间或院内大会诊。手术当日在全科晨会上，科主任应组织疑难危重病例麻醉前讨论，由科主任、专科组长或教授们提出最后意见，审定麻醉方法和具体方案，充分估计术中可能会发生的问题和意外，提出具体应急措施和处理意见。

（3）麻醉选择总的原则

1）在能满足手术要求的前提下，尽量选择对病人最有利的麻醉技术和药物。

2）在某些危重患者，只能在麻醉允许的前提下进行最简单的手术。

（4）麻醉前用药是麻醉的重要组成部分，必须遵循麻醉前用药的基本原则。对于术者处方的麻醉前用药，麻醉医师必须认真审阅，注意其品种和剂量，对不当者应予以纠正。

（5）必须重视手术室内麻醉前准备

1）施行任何麻醉方法时，都应准备好全套全身麻醉用具。若条件有限无麻醉机时，尤其应准备好气管内插管用具和简易呼吸装置。

2）对麻醉设备、器材的检查应有序进行：气源、麻醉机、麻醉车内（包括气管插管用具和药品等）监测仪器，特别应注意检查除颤仪是否充电，工作是否正常。

3）全身麻醉前，应准备好吸引器，并准备好气管插管用物和药品。

4）对所有接受麻醉的病人，应开放静脉通路。

5）心血管外科病人和危重、大手术病人的动静脉通路建立和管理：动、静脉穿刺都应坚持先外周后中心，先远后近，先活动部位后固定部位的原则。清醒下建立动脉和大静脉通路时应先用局麻药。若病人条件许可，应尽量在麻醉诱导前局麻下行动脉穿刺。这样，可在密切监视动脉压的条件下行麻醉诱导，指导合理用药。除非常特殊的情况下，严禁从动脉给任何药物。

常规建立三条静脉通路：供麻醉诱导和体外循环后快速输血的外周静脉；供中心静脉压测定、补钾和单次给药的中心静脉；供微量泵连续给药的静脉（最好也是一条中心静脉）。上述三条通路应各司其职，一般不要将它们混用。

6）硬膜外或神经阻滞麻醉的病人，应在首次血压BP、HR、ECG监测后再准备进行硬膜外穿刺，危重病人应在建立静脉通路后才能翻动体位。如果因导线干扰病人摆体位，至少必须监测SpO2。

（6）病人入手术室后的核查

1）住院医师入室后首先核对病人基本情况，包括：病室、床号、姓名、性别、年龄、手术名称、病房主管医师，必须确定病人身份无误。对紧张不能自控的病人可经静脉滴注少量镇静药。

2）询问病人术前当晚夜睡眠情况以及有无特殊情况发生（如发热、来月经等）。

3）检查病人有无将义齿、助听器、人造眼球、隐性镜片、首饰、手表等物品带入手术室，明确有无缺牙或松动牙，并做好记录。

4）接通麻醉机、监护仪电源。开始无创监测，记录病人入室后首次心率、血压、血氧饱和度及呼吸数值。建立静脉输液通道并开始输液，必要时开始准备特殊监测。

5）复习最近一次病程记录，包括麻醉前用药执行情况，最后一次进食进水时间、内容和数量，已静脉输入的液体种类和数量，最新化验检查报告、血型报告单及拟行的输血（成分输血）和输血浆代用品的准备情况。

主治医师和住院医师都必须完全掌握麻醉前准备工作常规。一般而言，上述工作由住院医师在早上8:00主治医师上班之前完成。主治医师来后应及时向他（她）汇报病人入室后的特殊情况，麻醉前的准备工作及有何不足，拟实施的麻醉计划请主治医师做指示。在上述工作和汇报均结束之后，主治医师再次确认病人身份正确、病人家属已签看了麻醉和手术同意书后，经主治医师检查并同意后方能开始麻醉。

三、麻醉期间管理

麻醉期间的观察和处理包括麻醉操作，病人情况的观察，生理指标的监测，术中输液、输血和根据病情变化的需要而采取的治疗措施。

（一）病人的安全

是麻醉科医师首要考虑的问题，必须牢记，麻醉选择固然重要，但更重要的是麻醉管理。麻醉实施与管理中的不良事件大都与以下情况有关，必须注意预防，及时处理。

（1）四个“H”:① hypovolemia（低血容量）。② hypoxia（低氧）。③ hypotension（低血压）。④ hypoventilation（通气不足，低通气）。

（2）三个“I”:① Inadequate preparation（准备不足）。② Inadequate observation（观察不细）。③ Inadequate Crisis management（对危象处理不当）

（3）两个“A”:① Airway obstruction（气道梗阻）。② Aspiration（误吸）。

（4）一个“O”:Overdose（用药过量）。

（二）基本原则

（1）对所有的麻醉管理均适用的基本原则。

1）原则上必须在完成所有麻醉前准备和复核，并已建立监护和静脉通路后才能开始麻醉给药及操作。需要时，征得上级医师认可后才能开始麻醉。

静脉通路建立之前可以进行麻醉操作，但不能使用任何麻醉药物。麻醉药物都必须在静脉通路建立后才能使用（小儿基础麻醉肌肉、直肠、口服给药除外）。

2）使用麻醉药物时应严格执行“查对制度”。对使用任何药物均应十分清楚其药理作用，严禁糊涂用药。

3）整个麻醉期间，至少有一名合格的麻醉医师始终在场，集中精力观察病情变化，严禁擅离职守。同时，麻醉医师不应去执行本应由其他人全权负责的有关病人重大安全的非麻醉任务，如：清点纱布。

4）术中需要输血（血液成分及血液制品）时，由麻醉科医师开取血处方，应准确写明病人姓名、性别、年龄、病室、床号、住院号（以病历中原始页黑体打印号为准）、血型（以病历中化验单为准）、血量。输血前应和巡回护士仔细核对病人姓名、住院号、血型、血量、采血日期和交叉配血结果，或血液制品生产日期。

5）围麻醉期间参照执行ASA2005年版《麻醉监测标准》，动态评估病人的氧合、通气功能及循环功能，并根据病人年龄、麻醉方式及手术类别等酌情增加监测项目。但监测仪器的客观依据不能完全代替麻醉医师负责任地对病人的仔细观察。对任何报警讯号要反应及时，检查报警原因并及时解决之，不能简单消除报警声。

（2）氧合：确保病人在麻醉期间有适当的FiO2和PaO2。

1）在给氧同时混合使用氧化亚氮或空气时，应监测麻醉机呼吸回路中FiO2，并应有低氧报警装置保证麻醉机回路中供氧充分。

2）用SpO2监测血液氧合，必要时行血气分析，结合观察病人肤色。

（3）通气功能：确保病人在麻醉期间有足够的合适的通气量。

1）应持续评估所有麻醉病人的通气状况，可采用观察胸部活动、呼吸音听诊、观察储气皮囊的伸缩等方法。最好采用定量的监测方法，如PETCO2、呼出气量测定。

2）可根据临床观察评估及PETCO2确认和调节气管内导管和喉罩于正确位置，应注意在搬动病人时保持气管或喉罩于正确位置，应妥善固定气管内导管或喉罩，避免脱落。

3）施行控制通气或机械通气时，要警惕导管或连接导管脱落。

4）监测通气功能应结合持续地监测临床体征。

（4）循环功能：确保麻醉期间病人循环功能正常。

1）所有接受麻醉的病人均需麻醉全过程监测ECG。

2）麻醉期间必须动态监测BP和HR，某些病人需行动脉连续直接测压或其他血流动力学测定。

3）应结合上述监测采用以手指触摸脉搏搏动，心音听诊等进行综合评估。

（5）体温：在麻醉期间维持适当体温。

对于预期有体温变化或作控制性变温的病人均应持续监测体温变化。

（6）即时发现并判断异常情况，迅速妥善处理。若发现重大病情变化或意外情形时，及时向上级医师汇报，请其协助处理或抢救。需要时通知手术医师，共同分析病情。

（7）术毕检查患者生命体征及有关监测是否正常。

颜面、肢体软组织有无损伤。全麻应清理气道分泌物，保持气道通畅，观察神智恢复程度，必要时用药物拮抗残余的镇痛和肌松作用；椎管内麻醉阻滞应再测定阻滞平面一次，确定低于T8。

（8）严禁在病人手术结束时，离开手术间之前收拾麻醉用品（如吸引管、螺纹管、面罩等）和抢救药品。

（9）术后急性疼痛管理。

1）依据病人年龄、全身状态及手术部位，采用不同方式的术后镇痛方法，需要时采用多模式镇痛。

2）严格执行术后镇痛管理和记录制度，确保患者舒适（镇痛质量）和安全，即时处理并发症。

（10）全面、客观、真实、准确、及时和规范地完成麻醉相关病历文书，为回顾性临床科研、麻醉教学、病例讨论甚至医疗纠纷提供原始客观资料和客观数据。

（三）麻醉记录单的填写

凡实施麻醉，必须在病历中另页书写《麻醉记录单（anesthesia record）》——麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录用纸的技术要求宜符合DA/T1 1-1994中对一般耐久纸的技术要求。麻醉记录单执行标准及书写要求——卫通[2011]11号，强制性卫生行业标准，WS 329-2011，自2011年12月01日起执行。

麻醉记录单首页放入病历，复印页留科内存档。其内容包括：患者一般信息，术前情况，术中情况（包括麻醉和手术经过、麻醉期间并发症、特殊事件或突发情况及处理），麻醉结束后情况（包括离开手术间时的信息）。麻醉记录单填写原则：

（1）宜使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

（2）书写麻醉记录用的墨水、圆珠笔用油墨和复写纸等字迹材料的耐久性宜符合DA/T16-1995。

（3）应当使用中文简体，通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

（4）麻醉记录书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

（5）当手术超过5h，单页麻醉记录不能满足要求时，需另附页书写。附页中的术前情况、手术方式、手术者、麻醉方式、麻醉者、器械护士、巡回护士等项目应填写完整，附页中的麻醉小结、麻醉期间并发症、特殊事件或突发情况处理、离室信息只需记录一次。

（6）麻醉记录书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

（7）上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的庥醉记录单的责任。麻醉记录单由相应麻醉医师签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的麻醉记录，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修麻醉医师由医疗机构根据其胜任本专业上作实际情况认定后书写麻醉记录。

（8）打印的麻醉记录是指应用字处理软件编辑生成并打印的麻醉记录（如Word文档、WPs文档等）。

打印的麻醉记录应当按照本标准的内容要求录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。医疗机构打印的麻醉记录应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。打印的麻醉记录在编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的麻醉记录不得修改。

（9）电子病历中麻醉记录部分的内容要求同下文，其余关于电子的病历的管理及规范电子病历的使用等应符合卫生部关于印发《电子病历基本规范（试行）》的通知（卫医改发〔2010〕24号）的有关规定。

麻醉总结应于麻醉结束后及时完成，内容包括麻醉前访视摘录和麻醉经过纪要：

（1）主诉与简要病史：包括与麻醉有关的并存病史，阳性体征和检查（心、肺、肝、肾、中枢神经系统）。

（2）术前全身情况和精神状态。

（3）术前用药史，过敏史，手术麻醉史。

（4）器官功能纠正情况及目前功能状态评级。

（5）麻醉方法，麻醉药，术前用药的选择依据。

（6）麻醉前用药的效果分析。

（7）麻醉操作过程是否顺利。

（8）病人对麻醉的耐受程度，术中出现的问题，病情变化及处理的分析，有什么经验和教训。

（9）输液，补血，用药，吸氧等处理是否正确合理。

（10）麻醉医师签名。

每月的麻醉知情同意书、麻醉记录单、麻醉前（后）访视单及手术安全信息核查表，由贯标质控员负责进行现诊病历抽查。出院病历在在次月的第一个星期一由贯标质控医师和护士共同负责，并抽调一名主治医师，对全部记录单的10%进行抽查。抽查方式按住院号尾数抽签决定。并于科内晨会及下午全科会议公布结果。

三、局部浸润麻醉、表面麻醉和静脉局部麻醉

（1）注意采取必要措施防止局麻药毒性反应。局麻药的一次最大用量并非绝对安全的剂量，因为很多因素均影响病人对局麻药的耐受，如机体内环境的改变，并存疾病、体重、高龄、妊娠等。最好按体重计算并根据病人情况采用个体化用药原则。应该记住，表面麻醉的一次最大剂量只是局部浸润和神经阻滞所用一次最大剂量的1/3～1/2。

（2）若由手术医师施行局麻，麻醉医师可建议麻醉药浓度和剂量。对超过中毒剂量的用药要坚决制止。

（3）对无禁忌证者，局麻药中加入肾上腺素，浓度为1∶200000，小儿不超过10 μg/kg，成人不超过200～250μg，对侧支循环差的部位（如手指、阴茎和足趾）和静脉局部麻醉禁用肾上腺素。作气管支气管系统内表面麻醉时，不能用肾上腺素。

（4）静脉局部麻醉时忌骤然放松止血带，以防局麻药中毒。

四、神经及神经丛阻滞

（1）操作前应检查急救设备、药物、及氧气等是否已备好，核查病人有无用局麻药过敏史。

（2）最好先建立静脉通路再进行神经阻滞操作和给药，以策安全。

（3）配制局麻药时，应注意局麻药及肾上腺素的浓度，用药量不能超过一次最大量，混合使用局麻药时，各局麻药的全身毒性应加在一起或折合成一种计算剂量。特别要警惕布比卡因（丁哌卡因）的心脏毒性，严格控制用药量。

（4）根据不同操作方法选用特定的体位，操作者对相应的解剖学知识应有一定程度的熟悉。要严格执行无菌操作，穿刺时注意进针位置，方向和深度。

（5）穿刺后每次注药前必须回吸，并确认无空气、血液或脑脊液。注药过程中要间断回吸，注药速度宜慢。

（6）待麻醉范围确切后才能进行切口皮肤消毒。

（7）准确记录肢体上止血带，放止血带的时间，提醒护士止血带放气宜缓，同时应监测BP、HR变化，必要时进行处理。

（8）使用神经刺激器定位者，应熟悉其工作原理，操作要点及并发症。

（9）麻醉医师须在手术结束时认真评定病人麻醉恢复情况，尤其要注意有无下列征象：

1）麻醉平面过广：麻醉药误入椎管内造成高位硬膜外阻滞或“全脊麻”。

2）局麻药过敏体征。

3）喉返神经损伤/麻痹：表现为声音嘶哑。

4）霍纳氏综合征。气胸：锁骨上法臂丛神经阻滞时损伤胸膜顶。

5）局部血肿/出血：椎动脉、腋动脉和颈内动脉损伤。

6）肌张力：术后肢体肌麻痹渐进性加重或长时间恢复不良，往往提示神经损伤。

7）术中辅助静脉麻醉患者术后还应评估，按全身麻醉执行交接班。

五、椎管内麻醉

1．基本原则

（1）椎管内麻醉的注意事项基本上与神经（丛）阻滞相同。

（2）椎管内麻醉给药前均应先建立静脉通路。

（3）做椎管内麻醉穿刺时，病人体位可为侧卧位或坐位。小儿侧卧时头部不应向胸部俯曲，应保持后仰。体位变动后应测一次无创动脉血压。

（4）推荐使用一次性麻醉消毒穿刺包，使用前应检查消毒日期和有效期及外装质量和完整性。

（5）除麻醉药物外，常规准备阿托品、麻黄碱。根据病人情况选择适当的镇静药物。

（6）原则上术毕病人神志清醒，各种反射完全恢复或呼吸循环稳定，呼吸道通畅，脱氧后10 min SpO2＞95%，才能送回病房。

（7）鉴于术后短时间内椎管内麻醉药及术中麻醉辅助药的残余作用，尤其是对那些麻醉管理困难，术中呼吸循环功能变异较大的患者，手术结束时要对其麻醉恢复情况做一正确评估，特别要注意麻醉并发症的出现，做到早发现早治疗早处理。应注意观察下列体征、症状：① 血压状态或ECG异常。② 呼吸抑制/费力或主观上有气促感。③ 恶心/呕吐。④ 尿潴留。⑤ 麻醉平面过高。⑥ 神经根/脊髓损伤征兆以及肌力弱及肢体活动差。⑦ 血管损伤/椎管内血肿形成迹象。⑧ 神志异常/严重头痛。⑨ 局麻药毒性或过敏反应。⑩ 硬膜外导管折断或拔管困难。

2．硬膜外阻滞

（1）作硬脊膜外隙穿刺时，必须确认穿刺针尖是在硬脊膜外隙而未误入血管或蛛网膜下隙，才能置入硬膜外导管。

针尖进入硬脊膜外隙的主要征象是：① 有针尖进入黄韧带的坚韧感和穿过黄韧带后的阻力突然消失感；② 可出现负压，但如无明显负压不能认为绝对不是硬膜外隙；③ 注入生理盐水或少量空气无阻力（不主张注入较大量空气）; ④ 无脑脊液回流。

（2）置入硬脊膜外导管时应顺畅无阻力，如遇阻力可轻轻旋转导管或（和）经导管注入数毫升生理盐水后再继续推进导管，如仍遇阻力需将导管退出重插时，应将穿刺针与导管一并拔出，切忌只拔导管，以免针尖斜口将导管截断。

（3）插管过程中如病人出现明显异感或弹跳，提示导管刺激脊神经根，为避免脊神经根损伤，应将穿刺针与导管一并拔出，重新穿刺置管。

（4）如穿刺针进入硬脊膜外隙后，针内流出血液，提示硬膜外隙静脉丛受损，可用含少量肾上腺素的生理盐水冲洗，如血色渐淡及停止出血，可以考虑作硬膜外隙插管。如仍流血，可考虑另换间隙穿刺置管，但最好是改作全麻，术后应注意观察。如系置管时发现经导管流出血液，处理原则同前。

（5）经硬膜外导管轻轻回吸，确认无血、无脑脊液流出后方可注入药物。必须先给试验剂量，剂量为2～3 ml，观察5～10 min，确认无脊麻征象后，可每隔5 min注入3～5 ml麻药，直至阻滞范围可满足手术要求，也可根据试验剂量效果或临床经验，一次注入预计量。

（6）从注射试验剂量开始算起的30 min内极为重要，主治医师或具有相应判断处理能力的住院麻醉医师应在场。

确认几个关键问题：① 有无全脊麻或麻醉范围过宽；② 有无明显的呼吸，循环抑制；③ 麻醉范围及效果。

3．蛛网膜下隙阻滞

（1）必须正确选择穿刺点，避免穿刺点过高损伤脊髓。即使选用细穿刺针，也应避免反复多次穿破硬脊膜。

（2）对脊麻所用药物浓度、剂量必须慎重，2%利多卡因；0.5%布比卡因；0.5%丁卡因均为等比重。利多卡因的神经并发症多，最好不用。布比卡因（丁哌卡因）的浓度不宜超过0.5%，应避免使用0.75%布比卡因（丁哌卡因）做脊麻，以避免可能出现的神经损伤。

（3）作蛛网膜下隙阻滞时，必须注意调控麻醉平面，勿使平面过高。

六、小儿基础麻醉

（1）麻醉前详细询问禁食，禁饮情况，确认麻醉前医嘱的准确执行，确认无呼吸道感染。

（2）基础麻醉实施前，在手术间内必须准备好麻醉机、气管插管用具，巡回护士准备好静脉输液。

（3）基础麻醉尽可能在手术间内施行。

（4）对基础麻醉所用药物及其剂量需核对准确无误，麻醉药注入后麻醉医师不能离开病儿，应密切观察其呼吸运动幅度、频率、呼吸道是否通畅、唇色、意识状态等。

（5）给药后在病儿达到可被安静地抱离家属时，即应尽快将病儿抱入手术间内监护。

七、全身麻醉

全身麻醉的实施，麻醉前应充分准备，并严格遵循麻醉期间的基本管理原则。

（1）对不作气管内插管的全身麻醉，必须做到：① 病例的选择，确认无上呼吸道感染和上呼吸道梗阻性疾患。② 严密监测自主呼吸情况，特别需要不受干扰、准确的SpO2监测。③ 静脉给药速度宜慢，给药过程中严密观察。④ 充分暴露头面部，保持呼吸道通畅，充分供氧。⑤ 术毕宜待病人神志清醒，各种反射恢复，呼吸循环稳定，呼吸道通畅，吸空气10分钟后SpO2＞95%或达到术前水平才能送回病室。

（2）气管插管的全身麻醉

1）全麻诱导期间风险较大，必须严密监测观察ECG、BP和SpO2的变化。无创血压应调至1 min 1次或STAT状态，气管插管前再次观察上述指标，以确保病人平稳渡过插管关。

2）麻醉诱导期应预防呕吐和反流误吸，需要时在加压给氧时轻压环状软骨，必要时可使用镇吐药物。

3）对预期性困难气道，应作好充分准备，包括设备和技术力量，必要时应取得外援支持。

4）气管插管操作应力求轻柔、准确，尽可能避免损伤。如插管不能成功，一次操作时间不能超过1～3 min，必须换用面罩辅助通气。在估计自己难以胜任或2次插管失败后应及早请上级医师施行。

5）气管插管成功并确认插管位置后，妥善固定气管插管。记录管号、深度、呼吸音、潮气量、呼吸频率、呼吸比、气道压。改用机械通气后，必须确认呼吸机风箱活动（或通气量）正常，呼吸道压力正常。

6）病人气管内插管后改变体位时，麻醉医师应妥善固定病人头部和气管导管，随体位变动而一致变动。手术体位固定后，必须再次确认气管导管的位置正确、设定的和监测所得的呼吸参数正确。

7）术中应注意结合手术进程调节麻醉深度，避免“术中知晓”，有条件者宜采用BIS监测。

8）密切注意呼吸、循环各项监测指标及临床体征的变化，及时作出处理以维护病人的安全。气道压监测简单、直观、反应灵敏，应高度重视。

9）术毕吸引口腔内分泌物，酌情吸引气管内分泌物。根据情况选择拔管或带管回ICU。① 对需拔除气管内导管者，拔除气管导管前和/或停止静脉注射麻醉药后，可通过计分法评定病人麻醉后恢复程度和质量。② 对拟将病人送回病室者，其要求与非气管内插管的全身麻醉相同。③ 术毕拟用拮抗剂者，应掌握好应用拮抗剂的指征、时机、剂量与方法。切忌盲目进行拮抗，在病人呼吸有所恢复或改善后即匆忙送回病室而致不测。④ 如果病房没有相应的监测和处理条件，对保留气管内导管回病房应慎重选择。

八、监测下的镇静/镇痛术（MAC）

（1）MAC是使病人在能维持足够的呼吸循环功能，并保持对语音意义和/或对身体刺激有意识反应的前提下，能耐受不舒适医疗操作的状态。

（2）麻醉医师同样应进行术前访视和准备，对病人应重点解释MAC的特点和术中对镇静深度的判断方法及要求病人合作，采取规范化的程序和操作，做好记录。

（3）MAC监测：Alertness（警觉程度）、Breath（呼吸情况）、Circulation（循环状态）。

（4）镇静深度监测：改良的OAA/S评分（observer′s assessment of alertness/sedation）：

Ⅰ级：正常声音呼名有正常应答反应。

Ⅱ级：正常声音呼名时应答反应迟钝。

Ⅲ级：正常声音呼名无应答反应，需反复大声呼名才有应答反应。

Ⅳ级：反复大声呼名无应答反应，需轻拍头部才有反应。

Ⅴ级：轻拍头部无应答反应，需疼痛刺激才有应答反应。

（5）MAC病人出手术室或出院标准：① 病人恢复警觉和定向能力；② 生命体征平稳正常，或在可接受范围；③ 对使用过镇静、镇痛药拮抗药的病人，必须在使用拮抗药后至少2h;④ 对离院回家的病人必须有陪伴病人回家并能正确汇报术后病情的负责任的成年人；⑤ 出院病人必须要带上有关术后饮食、用药和活动，以及救援电话号码的指导书。

九、控制性降压

（1）在可能时行局麻下穿刺动脉，建立直接动脉压力监测，并妥为固定。

（2）降压药物的配制参考体外循环微泵静脉持续给药药物浓度要求，使用时剂量的增加应缓慢，防止血压的剧烈波动。

（3）术中与外科医师保持联系，及时开始和结束降压麻醉。

（4）没有直接动脉测压者，降压初期必须持续无创监测血压，稳定后可改为每分钟测量一次。应当将最低血压以数字方式记录在案。

十、体表降温麻醉

（1）手术前日由巡回护士准备15袋左右冰袋，手术当日尽早取出化冰。

（2）手术床铺放水毯。

（3）可能时在局麻下行动脉穿刺，建立压力监测，并妥为固定。

（4）放置食道和（或）肛门温度计。

（5）水毯接10L变温箱开始降温。降温期应加深麻醉，以免出现寒战。

（6）体表大动脉处放置冰袋：双踝关节、膝关节、腹股沟、腋窝、肘窝、颈部。严禁在身体末梢部位放置冰袋，以防冻伤。体表其他部位给予冰水或酒精辅助降温。

（7）降温前应先明确目标温度，停降温后一般还会有4～6 ℃的续降，故应适时提前停止降温。

（8）降温的低温维持期，将小水毯放置于手术消毒区域外（如双下肢），接变温箱（此时可换1L变温箱）。降温的温度控制应当适当，严防低温所致心律失常。

（9）降温应及时尽早开始，水温与体温温差不能超过10℃。

（10）手术结束体温应恢复到35.5℃以上才能出手术室。回ICU后应继续以变温箱维持保温。

第二节 麻醉后管理

一、麻醉后转送

麻醉结束后，麻醉医师根据术毕恢复评估情况，并按照下述评定标准决定病员转送至麻醉后恢复室、普通病房或ICU。

（一）麻醉后转送PACU的标准

原则上PACU是所有麻醉病人术后转出手术室的第一站，接下来才决定病人的去向，即直接送返普通病房或转送至ICU。但这在临床实践中，通常参考生命体征稳定程度和总体状况两方面加以评定，决定是否转送PACU。

1．根据生命体征稳定程度

Ⅰ级：生命体征稳定，无需经常观察病情或麻醉恢复情况，也不需要进行有创监测的病人。

Ⅱ级：术后生命体征稳定，但为防止意外而须予以某些必要监测（如脉搏氧饱和度监测）和治疗（如吸氧）的病人。

Ⅲ级：生命体征虽稳定，但仍需进行有创监测（如中心静脉压、桡动脉测压等），且麻醉处于较深状态需加强护理的病人。

Ⅳ级：生命体征明显紊乱（如低血压、心律失常等）和/或受麻醉药残余作用影响较明显，必须严密监测和治疗的病人。

Ⅰ—Ⅱ级病人方可送回普通病房。

2．术后恢复生理状况评定

（1）醒觉和警觉状态，能辨认时间、人物和地点。

（2）血压、脉搏平衡，或血压虽比麻醉前低，但不超过20 mmHg（收缩压＞90 mmHg）。

（3）能作深呼吸和有效咳嗽，频率和幅度正常。

（4）能自动或按指令活动四肢或抬头。

（5）末梢循环良好，皮肤红润、温暖等。同时达到上述标准的，可直接送返回病房。

（二）麻醉后转送ICU的标准

手术复杂且时间冗长或病情较重且麻醉管理困难的病人。

（1）心内直视手术后的病人。

（2）手术麻醉中或术后有严重并发症者。

（3）术后病人全身情况不稳定，需严密观察的病人。

（4）严重创伤或大手术后需要监测重要器官功能者。

（5）休克或心衰病人需行心血管功能支持疗法者。

（6）急性呼吸功能衰竭、麻醉前呼吸功能差术后需予以机械通气呼吸支持者。

（7）败血症/中毒、水/电解质及酸碱平衡严重失衡的病人。

（8）器官移植手术麻醉后的病人。

（9）手术麻醉期间曾发生严重心律失常或心搏骤停的病人。

（10）其他需要转送至ICU的情形。

二、术后患者转送及交接

病人转送前，麻醉医师应提前通知接收病人的麻醉后恢复室、普通病房或ICU需要准备的仪器、设备如氧气、吸引器、血压表和其他监测仪器等。护送必须是麻醉科医师直视下进行，外科医师和手术室护士同时参加。

（1）手术结束后，再一次记录血压、心率、中心静脉压，以确保循环平稳。

（2）检查简易呼吸器是否完好。

（3）保护好气管插管及动、静脉通路，以防止脱出。

（4）持续动脉压监测，将动脉测压“0”点固定在平病人左房水平的肩部。在连有连续动脉压示波下搬动病人，必要时连同心电图监测一起搬床，搬床后循环平稳再撤除连续动脉压示波和开始压力表测压。无连续动脉测压者搬床后，必须再测至少一次无创血压。

（5）用血管活性药的患者，应选用充电良好的微量泵。最好能停用扩血管药。

（6）搬床后观察动脉压，如血压降低，不能运送病人，应加快输血或调整血管活性药物，使循环平稳后方可转送病人。

（7）断开麻醉机，接简易呼吸器时必须立即检查胸部是否正常起伏。

（8）运转患者途中由外科医师和工人在推车前方拉车，开门等，麻醉科医师在推车后方（病人头部处）保证充分通气，必要时简易呼吸器应连接氧气袋或氧气钢瓶。

（9）运送患者途中经常观察动脉血压，病人颜色、脉搏。

（10）为减少运送时间，应提前传唤电梯等候。

（11）必要时应由巡回护士从恢复室推复苏床到手术室接病人，以减少搬动病人。

（12）到达ICU在搬床前、后仔细观察血压变化并做相应处理。搬床后首先连接呼吸机，并观察患者胸廓活动及呼吸机工作状态。

（13）搬运后无特殊情况时严禁干扰ICU护士工作，最好在一旁仔细观察病人的呼吸和循环。不容许将病人转到ICU床上后急急忙忙交班，测血压后回手术室。

（14）要求ICU护士首先连接经皮脉搏氧饱和度和连接压力传感器并观察血压及读数，再连接心电图导线，观察心律及心率。

（15）根据循环情况与恢复室医师商讨适当调整血管活性药及血管扩张剂泵入量。

（16）病人送至麻醉后恢复室、普通病房或ICU后应作好交接班工作，并由交接双方对病人情况进行书面和口头交班。

1）一般资料：病人姓名、年龄、性别、诊断、所采用的麻醉方式及最终所施手术名称。

2）术中一般情况：主要经过穿刺、诱导、插管、自体采血量、体外循环转流时间、阻断时间、心肌保护、复跳情况、血管活性药及血管扩张药应用情况，转流后血钾、血球压积、尿量、肝素中和情况、转流后ACT。

3）术中特殊情况：失血量、输液/血量、尿量和补钾情况。是否出现过险情、重大变化或不良反应，处理经过及结果。生命体征变化趋势以及重要实验检查结果或特殊用药等。

4）恢复期应注意的重点问题：估计手术麻醉后有可能出现的并发症；目前存在的问题及应采取的治疗措施；可耐受的生命体征范围；可能发生的心肺问题以及必要的检查（包括胸片、动脉血气分析等）。

5）其他需要说明的注意事项：动、静脉通路及用液情况、起搏器、IABP、过敏及处理。

（17）交接双方共同评估呼吸道压力、双肺呼吸音、神志、双侧瞳孔、心脏血管活性药物使用情况、肛温、胸腔引流情况。

（18）完成麻醉单总结之后，交主治医师总结签字。最后将原始页放入病历，复印页留做术后随访用。

（19）主治医师对每例由自己负法律责任完成的麻醉必须对住院医师呈交的麻醉前探视单、麻醉记录单、各种处方、收费单和住院医师培训基本内容登记表进行认真检查后签字。

（20）普通病房麻醉恢复期可能的并发症防范。

尽管手术后麻醉病人已达到送返普通病房标准、送回病房后，仍可能出现迟发性并发症，病房医护人员仍应密切观察，积极防范及处理并发症。常见并发症主要包括：

1）呼吸系统：通气量不足；气道阻塞；低氧血症；高碳酸血症；呕吐、误吸；支气管痉挛；呼吸窘迫综合征。

2）循环系统：低血压和（或）休克；高血压；心律失常；心衰甚至心搏骤停。

3）其他方面：继发性出血；凝血功能障碍；弥散性血管内凝血（DIC）；水/电解质及酸碱平衡失调；肝或肾衰竭；颅内压升高。

三、术后监护

1．PACU或PICU 是在麻醉科主任领导下，由麻醉医师主持的单元，其对麻醉后病人的监测治疗包括呼吸系统、循环系统、神志、体温等方面，必要时增加相应的监测治疗项目，如残余肌松程度及拮抗。发现病情特殊变化，应及时进行紧急处理，并与实施麻醉或（和）手术的医师联系，共同制订进一步的治疗方案。

2．病人离开PACU的标准

（1）呼吸方面：病人回病房或回家前其咳嗽、吞咽反射应已恢复，自主呼吸并能保持呼吸道通畅，有清除呕吐和吐出痰液的能力，呼吸平静而无困难，呼吸空气10 min以上能保持SpO2＞95%或达术前水平，皮肤、黏膜色泽红润。

如病情严重，不能自行保持呼吸道通畅，或估计较长时间呼吸仍不能恢复达满意程度，或出现呼吸并发症，仍需行呼吸支持或严密监测治疗者应在呼吸支持和监测的条件下转至ICU。

（2）循环方面：血流动力学指标稳定者可转回原病室。门诊病人能起立、行走，无体位性低血压者可回家。若病人循环不稳定，仍需血管活性药物维持者，应在不间断监测和治疗的条件下转入ICU。

（3）神志状态：病人神志完全恢复，能正确定向，可回原病室。病人经过较长时间监测治疗仍处于深或浅睡眠状态，或术中有过较长时间低血压或低氧过程，或体温低，估计需较长时间才能苏醒者，或原有神经系统疾病和（或）并发症者，应送ICU继续监测治疗。

（4）安全用药：病人在PACU由于严重疼痛或躁动等用过麻醉性镇痛药或镇静药者，应警惕再度发生呼吸和神志抑制的可能，应在药物作用高峰后观察一段时间才能送回病房。所以，静脉注射哌替啶，药效高峰在10 min内，应在用药后至少20 min才能转出；若系肌内注射，峰效延至30～40 min，转出时间也相应延至用药后1 h。静脉注射吗啡则其峰效时间为注后20～30 min。

（5）局部麻醉特别是椎管内麻醉病人，待循环、呼吸稳定后可转回原病室。门诊病人则待运动功能和本体感觉恢复，循环、呼吸稳定才可回家。

（6）门诊病人均应有家属陪伴返家。离室前由手术医师开具离室后医嘱和治疗用药处方，护士向家属详细交代回家后注意事项。

（7）对苏醒程度评价可参考Steward苏醒评分标准，达到4分者可离开PACU。

四、术后随访

（1）术后1～3d随访，对神经，呼吸，循环，消化和泌尿系统进行逐项观察，对明显的麻醉并发症应及时向麻醉科主任汇报，并继续随防，同时做好记录：

1）神经系统：头痛，感觉异常，意识状态。

2）呼吸系统：气管插管后并发症，呼吸系统感染。

3）循环系统：有无术后休克，心律失常，心绞痛等。

4）消化系统：恶心，呕吐，腹痛，腹胀等。

5）泌尿系统：有无少尿，尿闭，血色尿或尿潴留，原因多与低血压，血型不合输血和药物损害有关，均需记录，并观察其治疗效果。

（2）术中或术后发生任何与麻醉有关的问题，或病情不稳定，或有特殊情况者必须随访，并酌情增加随访次数，必要时与术者或病室医师保持联系和沟通，并作好随访记录。

（3）建议工作负荷很大的医院由麻醉科每日安排一人专门从事随访，并了解病人对麻醉的满意情况，做好记录，然后反馈给当事人，并向主任汇报。

五、麻醉科相关医疗隐患防范常规

1．针对术前对病情了解不足

（1）主管麻醉科医师必须于术前一日巡视病人了解病情，向病人做好解释工作。

（2）对疑难病例应请示上级医师和科主任。

2．针对麻醉器材、药品和必要的监测仪器准备不周全

（1）充分利用现有设备，充分发挥麻醉前准备室的功能，麻醉前检查麻醉机及监护仪的工作情况，一旦有故障，及时告知科内设备管理员，通知有关部门维修。

（2）对接受任何麻醉（包括局麻和硬膜外麻醉等）的病人，在麻醉前应做好全麻的准备。

（3）急诊柜内存放物资随时处于备用状态，一旦院内有抢救插管，麻醉医师应在15分钟内到达现场。

3．针对术中麻醉管理不当

（1）查对制度坚持不好。曾出现用错麻醉药品。为防止此类事故发生，我科一再强调无论在多么紧急的情况下，都要认真查对，并将易混麻醉药物做特殊标记。抽药后的空安瓿瓶应保留至病人离开手术室前，以便核对。

（2）有短时擅离职守，不能及时发现病人的病情变化，贻误抢救时机。我科规定：麻醉一经施行，麻醉科医师不能离开病人，擅离职守者重罚。短时离开应请相应职称人员代管。

（3）麻醉药物使用不当。最常见的是麻醉过量，包括相对绝对过量。要求每个病人应视其具体情况投放相应麻醉药物，不得机械行事，造成相对过量。

（4）操作失误或违反操作规程。如不严格执行无菌操作规程，各种穿刺或插管动作粗暴等，都可能造成严重后果。防范措施是严格执行各种麻醉方法的操作常规，切勿违章办事。

（5）对住院医师，放手不放眼，对疑难重症，由主治医师操作。

4．针对术后处理不善 术毕呼吸、循环稳定才能送回病房，呼吸交换好，反射恢复并清醒才能拔除气管导管。

5．其他方面

（1）术前病情交代不够：对有严重并发症的病人，在术前应交代麻醉和手术的危险性，以便家属有一定的思想准备。

（2）服务态度欠佳：在术前、术中、术后均应注意服务态度，凡事切实为病人着想，把病人当亲人，对病人的各种要求尽力理解与满足，不能满足时做好解释工作。

（3）医疗保护不够：在问题性质未弄清之前，不可凭个人推测乱传，影响以后的解释工作。

（4）科室之间推卸责任：麻醉科与外科关系密切，发生问题时应本着为医院和病人的利益，共同协商解决。

（5）会诊不及时：接到会诊单应尽快会诊，要求接会诊单当日或次日及时会诊，急会诊应在接到通知后15 min到现场。

六、对医疗事故或纠纷实行逐级上报

（1）发生医疗事故应立即组织抢救，并逐级上报，不得延误、隐瞒。

（2）凡医疗事故需按规定逐级上报，并由科主任上报医务部门。

（3）发生医疗事故后，经管医护人员应立即报告科室领导，并与有关科室医师协商解决，处理有困难，科室领导将出面协调。

（4）对围术期发生的以下情况均应当日按要求填写《麻醉科不良事件报告表》：

1）麻醉意外和并发症导致重要脏器和系统功能受损、感觉障碍、瘫痪、昏迷、甚至死亡。

2）由于任何原因所致的危险状况如不及时处理可能产生上述后果的不良事件（含非麻醉原因）。

此表填好后必须与麻醉前探视单和麻醉记录单复印件一并交科主任，由科主任组织专家小组成员及各专业小组组长讨论。目的是为提高临床麻醉质量，防范风险提供重要依据。

（5）对发生的医疗事故要在一周内进行调查，对确定的医疗事故应在1个月内进行认真的讨论，严肃处理，总结教训，汲取教训，改进工作。并填写《医疗事故报告表》上报医务部门和主管院长。

第三节 手术室外临床工作

一、抢救插管

（一）范围：全院各科室

要求：当日值班人员接到电话通知后以最快速度到达抢救现场，原则上要求15分钟内到达；抢救插管指针：呼吸心搏骤停，严重呼吸功能障碍等。值班人员有困难时，各级人员均有义务协助抢救。

（二）手术室外麻醉

1．范围 常去的地点为CT、MRI室、介入治疗室、心导管室、门诊胃肠镜室、激光科和医学美容科。

2．要求 负责手术室外麻醉的医师应在预定时间到达，必须携带抢救箱，向病人及家属交代有关问题，签写麻醉同意书，严格按照麻醉操作常规进行。如果病人存在较大可能导致麻醉意外发生的并发症，应向相关科室医师及病人家属提出，并建议暂停检查或治疗

3．工作常规

（1）手术室外的麻醉是风险极高的医疗行为，应引起相关科室的高度重视。

（2）禁止在没有合格无菌条件的地方实施神经阻滞。

（3）申请手术室外麻醉的科室应在麻醉场所准备：装有足够高压氧气、氧气减压表和运输氧气管道的钢瓶；电动或中心吸引器及配套的吸引瓶和吸痰管；注射器和常规的抢救药品[包括肾上腺素、异丙肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、新福林（去氧肾上腺素）、阿托品、麻黄碱、氨茶碱、西地兰（毛花苷C）、利多卡因、地塞米松、速尿（呋塞米）等]；静脉输液设备；监测仪（包括：EKG, NIBP和SpO2）。以后存于专门的麻醉车内。

（4）到手术室外实施麻醉的麻醉科负责医师必须是主治及以上职称的医师。

（5）和手术室内麻醉一样，麻醉科应统筹安排时间和医师。以适当的方式通知申请手术室外麻醉的科室。申请科室必须要求接受麻醉的病人从预计麻醉开始的前8小时起禁食，4小时起禁水。

（6）申请手术室外麻醉的科室在安排好的时间前必须有护士对手术室外麻醉的基本设备和药品（见上述）进行检查和补充。所有病人应在麻醉前建立静脉通路。该护士在麻醉中有义务协助麻醉科医师实施麻醉管理。

（7）麻醉科值班主治医师每日8∶00上班时首先检查当天的手术室外麻醉申请单，并立即准备和实施。若有特殊情况不能按时受邀，应尽早电话通知申请单位或医师。

（8）麻醉科住院医师至少应在实施麻醉前30 min携带气管插管设备和简易呼吸器（必要时带SpO2仪）到达麻醉现场。如同手术室内麻醉一样，对病人进行常规麻醉前探视，同时在麻醉场所再次检查麻醉和抢救的相关设备和药品。并请家属签麻醉同意书，并与麻醉记录单一起存于麻醉科内。

（9）麻醉科主治医师到达现场并确认麻醉前准备合格后方可实施手术室外麻醉。和手术室内麻醉一样，麻醉科医师应仔细观察病情并记录麻醉单。麻醉后应做出客观的麻醉总结并按麻醉科规定收麻醉费和材料费。

（10）手术室外麻醉病人，应在检查结束后将病人送至麻醉恢复室（或观察室）观察监护，使患者安全度过恢复期。病人在恢复室留观期间应有专职护理人员管理，麻醉医师负责诊断和指导治疗，同时给予病人吸氧，监测ECG、SpO2，直到病人达到符合离院标准。经麻醉医师和相关医师共同商量认可后方可离院或送回科室。

4．离院主要临床标准

（1）病人意识和定向力恢复。

（2）肢体的感觉和肌张力恢复正常。

（3）呼吸或循环功能正常。

（4）坐起或起立后无明显眩晕、恶心或（和）呕吐。

（5）闭眼站立时无摇摆不稳现象。

凡同时满足上述五条标准要求的病人方可离院。

5．Chung's麻醉后离院评分系统（表5-1）

6．小儿门诊手术麻醉后离院标准

（1）意识恢复，知觉状态良好，无呼吸抑制，无严重恶心或呕吐。

（2）咳嗽及咽喉保护性反射恢复。

（3）留观察期间生命体征平稳。

凡同时满足上述三条标准要求，患儿方可离院。小儿离院必须有家属护送回家，并留下住址和联系方式，以便随访。

7．凡门诊手术麻醉病人，离院时必须有家属陪伴回家，以防意外，并要求病人：

（1）至少24 h内不得饮酒、驾车和操作复杂机器或仪器等，以确保安全。

（2）饮食从少量清淡流质开始，逐渐增量，以不出现胃胀、恶心或呕吐为原则。

（3）小于3个月的婴儿勿需用镇痛药，较大儿童或成人可酌情选择适当的镇痛药物。

二、院内会诊

（一）院内会诊

无论择期还是急诊手术，术前必须访视病人，个别特殊病人需术前数天会诊者，由病房开会诊单，按科室安排的人员会诊，原则上应在24小时内完成。任何人接到会诊单后应立即交住院总医师，由其安排相应人员。急会诊由住院总医师或值班组长接通知后立即完成。

（二）院外会诊

院外会诊必须有医院医务部门或院总值班室的通知，由分管临床医疗的科副主任（急会诊由值班组长）根据情况安排人员，如需携带特殊器械或耗材必须由分管临床医疗的科副主任批准，并备案。

如不通过医院和科室私自外出会诊，一切后果自负。

第四节 分娩镇痛临床工作流程和常规

一、流程常规

（1）遵守科室规章制度。实施术后镇痛的麻醉医师必须经过专项培训，掌握适应证和禁忌证。掌握操作技能。掌握所用药物的药理作用、不良反应和并发症的防治以及掌握实施对象的外科情况。

（2）应告知手术医师或值班护士，病员及其家属，遇有下列情况应及时通知麻醉科，以进行相应处理。

1）镇痛效果不满意。

2）输注管道及输注泵故障。

3）皮肤感觉进行性减退，阻滞平面上升。

4）麻醉恢复后再次出现运动阻滞。

5）病人进行性嗜睡，难以唤醒。

6）供氧时SpO2＜90%，不供氧时SpO2＜85%；呼吸频率＜12次/分。

（3）术后镇痛要加强监护和巡视，每24 h至少巡视一次，监测病员疼痛评分、心血管和呼吸参数、镇静程度、运动和感觉阻滞平面、查看硬膜外穿刺点等。以及处理故障，加药、拔泵、指导病人正确使用镇痛泵，对病人及家属态度和蔼，耐心细致地做好解释工作。

（4）收集资料、做好记录。术后镇痛记录包括：镇痛方法，给药途径，所用药物包括阿片类药，局麻药，其他辅助用药，用药时间，所用药物总量和浓度、初量，单次追加量、琐定时间、持续给药速度。

（5）总结经验，扩大宣传，在发展和推广之中进一步提高镇痛质量，最终全面达到术后镇痛要求。

1）将副作用减到最少。

2）预防并发症。

3）用药个体化。

4）保证病员镇痛满意。推广普及。

二、产科镇痛

（1）产科镇痛的实施和维持均需在备有急救复苏设备包括供氧、气管插管、机械通气等并能有效地进行心肺复苏的场所才可应用。

（2）产科镇痛应在产科医师对产妇及胎儿作出评估后提出，由麻醉医师实施，麻醉医师实施前要对病员评估，以及确定有无禁忌证。

（3）正常分娩镇痛要监测产妇的生命体征，监测内容按麻醉监测标准要求，同时产科临床医师监测胎儿心率。

（4）开展产科镇痛麻醉必须加强与产科医师沟通和协作，确保母婴安全。