第四章 麻醉科工作制度

为确保麻醉的质量与安全必须制定一系列麻醉相关的规章制度。

第一节 医德医风建设

科室应把医德规范教育和医德医风建设作为科内质量控制的重要内容，作为科室质量考核与评估的重要内容，并作为衡量和评价麻醉科的重要标准。

第二节 岗位责任制

（1）麻醉前要详细了解病情，访视病人，拟定麻醉方案，认真准备麻醉器械、用具和药品。术前药应在病人进入手术室后，麻醉医师根据病情需要给予。重大手术应与术者一起参加术前讨论，共同制定麻醉方案。

（2）严格执行麻醉操作规程、医院感染管理制度和消毒隔离制度。

（3）麻醉期间要坚守工作岗位，不得兼顾其他工作和谈论无关事宜，

（4）麻醉期间要严密观察病情变化，做好术中监测和麻醉管理，如病情发生骤变，应迅速判断其临床意义，并及时向上级医师报告，同时告知术者，共同研究，妥善处理。

（5）认真填写麻醉记录单，记录要全面、清晰、准确、真实。

（6）术后应及时清点麻醉器械，妥善保管，定期维修，麻醉药品应及时补充。

（7）麻醉结束后，应待病人达到转送相关标准后护送病人送至病房、麻醉后恢复室或ICU，并认真做好交接班。

（8）麻醉医师应及时写好麻醉小结，术后及时随访病人，并做好随访记录。

第三节 麻醉科质量控制制度

（1）坚持以病人为中心、以质量为核心，建立健全麻醉质量标准化、规范化管理制度的质控制度、标准、办法和程序。

（2）强化质量意识，定期开展基础质量、环节质量和终末质量的分析、评价并结合典型病例等进行质量意识教育，提高思想政治素质。

（3）对进修医师、轮转医师和新上岗医师，必须进行岗前教育和培训，重点是医德规范、技术规范、规章制度和工作质量保证，并在实际工作中认真执行。

（4）按照麻醉质控要求，每月进行麻醉质量统计、分析，每季度进行一次全面的麻醉质量检查、评价，并通报全科。

（5）对麻醉质量存在的突出问题，要及时调查、处理，并提出整改意见，除在科室及时贯彻执行外，应向医院医疗质量管理部门报告。真正做到问题已调查清楚，当事人已接受教训，整改措施已完全落实，思想认识已得到提高。

（6）提高麻醉前小结和麻醉记录单的书写质量，保证麻醉记录单的准确性、及时性、完整性、整洁性和一致性。

（7）科室成立质控小组，在科主任领导下，按照质控标准，完成质量监控任务，并将麻醉质量管理作为科室考核的重要指标。

第四节 医疗事故防范及登记报告制度

（1）坚持依法执业，严禁不具备资格的人员从事麻醉工作。

（2）开展医疗安全教育，树立预防为主思想，全心全意为病人服务。实行医疗安全责任制，要坚守岗位，集中精力，疑有意外先兆，立即妥善处理。

（3）严禁一名麻醉医师同时独立进行2台或2台以上麻醉。

（4）按照各级医师职责和实际业务技术能力，安排手术病人的麻醉工作。

（5）充分做好麻醉前准备的病情判断，严格检查各种麻醉和抢救药械，确保麻醉和抢救药械完好、齐备，确保满足麻醉和抢救工作需要。

（6）严格遵守各项操作规程和医院感染管理、消毒隔离制度，定期检查实施情况，防止差错事故。

（7）严格查对制度。麻醉期间所用药物及输血输液要做到“三查七对”，对药品名称、剂量、配制日期、用法、给药途径等要经两人查对，特别要注意最易搞错的相似药物或相似安瓿。用过的安瓿等物品应保留到病人出手术室后丢弃，以便复查。

（8）各种麻醉气体钢瓶颜色及标志要醒目。使用易燃易爆麻醉药品时要严防起火爆炸。

（9）不具备麻醉基本条件的，严禁开展麻醉工作。施行椎管内麻醉的麻醉医师必须能掌握气管插管技术。

（10）新技术的开展，新方法的使用和新药品的引进，必须经科主任同意并经医院批准，并按照认真讨论后的预定方案实施。

（11）严格交接班制度，坚持“接班人不到，当班人不走”，坚持岗位交班、手术台旁交班，交班内容包括病人情况、麻醉经过，特殊用药、输血输液等。

（12）围麻醉期的重大问题，应及时向科主任汇报，及时采取处理措施，确保病人安全。

（13）发生医疗事故、医疗差错、麻醉意外和严重并发症必须进行全科讨论，认真吸取经验教训，拟定防范措施，落实整改措施，并做好详细登记和讨论记录，同时向医院医疗质量管理部门报告。

第五节 药品管理制度

（1）严格执行《麻醉药品和精神药品管理条例》和医院有关麻醉药品管理规定，完善麻醉科麻醉药品管理制度，麻醉药品应由麻醉医师处方，凭处方专人统一领取。

（2）麻醉药品实行“专人负责、专柜专锁、专用处方、专册登记”的管理办法，定期清点，保证供应。

（3）麻醉医师必须坚持医疗原则，正确合理使用麻醉药品，严禁利用工作之便为他人或自己骗取、滥用麻醉药品。

（4）使用麻醉药品时应注意检查，做到过期药品不用、标签丢失不用，瓶盖松动不用，说明不详不用，变质混浊不用，安瓿破损不用，名称模糊不用，确保用药安全。

（5）精神药品、毒性药品管理和使用应符合国家相关规定。

第六节 麻醉知情同意书签字制度

（1）麻醉同意书签字制度对提高麻醉医疗质量、保证医疗安全、密切医患关系、减少医疗纠纷起到积极的作用。

（2）麻醉医师麻醉前应访视病人，向病人及其家属介绍可能出现的麻醉风险与处理对策，以取得病人的信任和合作、家属的理解和支持，并按规定签署麻醉同意书。

（3）麻醉同意书的内容必须详细，准确、客观、真实地反应可能发生的并发症等。麻醉同意书应作为病历的组成部分归档。

第七节 疑难、危重和死亡病例讨论制度

对于疑难、危重和死亡病例应在全科室进行讨论，并做好记录。

第八节 会诊制度

（1）院内会诊主要涉及麻醉处理、急救与复苏、呼吸管理、重症监测、休克抢救和疼痛治疗等，由总住院医师或主治医师负责，必要时请科主任或主任医师亲自会诊。

（2）急会诊由总住院医师或值班医师负责，有困难请示上级医师。

（3）院外会诊按照卫生部颁发《医师外出会诊管理办法》的规定执行。

第九节 麻醉后随访、总结制度

（1）对每例麻醉病人均要认真总结，必须有麻醉前（麻醉前访视单、麻醉知情同意书）、麻醉中（麻醉记录单）和麻醉后（麻醉后访视记录单）的完整记录，并载入病历。

（2）遇有与麻醉有关的并发症，应会同病房主管医师共同处理或提出处理意见，且随访至病情痊愈或好转。

（3）如发生麻醉意外事故、差错等，应分析病情，协同处理，确保病人安全，必要时请相关科室会诊讨论，并向医院医疗质量管理部门报告。

第十节 仪器、设备保管制度

（1）各手术间的麻醉用具管理由当日在该手术间实施麻醉者负责，使用前后检查核对，如有丢失或损坏，应及时报告、处理或补充。

（2）贵重仪器设备由专人负责保管，定期维修和校准仪表数据，并详细登记和建档。

（3）麻醉机用后应关闭各种开关，取下各种衔接管、螺纹管、呼吸囊等。对特殊感染应按特殊感染常规处置（如麻醉机内部回路管道消毒等）。

第十一节 医院感染管理制度

要严格执行《医院感染管理办法》，加强麻醉科医院感染管理工作，确保医疗安全。常规设备用具按手术室要求进行消毒处理。工作人员每次操作前必须严格流动水洗手并消毒。各种一次性用具在使用后，按医疗废物规定进行处理，不得重复使用。麻醉机、呼吸机内部回路按专用设备要求，使用后内部回路必须用消毒机进行有效消毒。每月对麻醉准备室、复苏室空气、麻醉工作人员手以及麻醉用物品器具和设备采样检测，其结果应符合《医院消毒卫生标准》要求。

第十二节 麻醉科宣传制度

应制作麻醉宣传平台，向病人及家属宣传麻醉知识、性质和特点，解释、回复病人及其家属所关心的问题，增进医患沟通。

第十三节 麻醉科分级授权管理制度

（1）科室成立麻醉授权管理小组（以下简称“管理小组”）负责本科室医师的麻醉权限管理，科主任为本科室手术权限管理的第一责任人。

（2）管理小组定期对本科室的麻醉医师进行麻醉权限评估工作，结合每位麻醉医师的实际工作水平与能力明确其具体的麻醉权限。

（3）管理小组讨论确定医师的麻醉权限后，填写《麻醉权限申请表》，经科主任签名确认后报送医务部门，汇总上报医疗质量管理委员会审核、批准后，申请医师方获得相应的麻醉权限。审批材料一式两份，一份由科主任保存，另一份由医务部备案。

（4）麻醉医师权限的动态管理。

1）科室管理小组根据麻醉医师级别变动及实际工作能力的提高，组织再评估和申请审批，扩大申请医师相应的麻醉权限。

2）一般情况下麻醉医师不得超权限实施麻醉，否则给予通报批评或降低、暂停麻醉权限3个月至1年等处罚。

3）对德才兼备、业务能力较强的麻醉医师，经科室麻醉管理小组、医务部门、主管院长研究同意后，可适当放宽麻醉权限，但需上级医师指导。

4）发生医疗纠纷及医疗事故的麻醉医师将按照有关规定予以处罚。