第一篇 呼吸系统疾病

第一章 呼吸道感染性疾病

呼吸道在解剖学上以环状软骨下缘为界分为上、下两部分，上呼吸道包括鼻、咽、喉，下呼吸道包括气管、支气管及其各级分支。呼吸道急性感染性疾病在临床上非常多见，约占呼吸门诊量的80%以上，包括急性上呼吸道感染、流行性感冒和急性气管-支气管炎。支气管扩张症也属于下呼吸道感染性疾病的范畴，但它是一种慢性疾病。

第一节 急性上呼吸道感染

【概述】

急性上呼吸道感染（acute upper respiratory tract infection, URI）简称上感，是上呼吸道急性炎症的总称，包括急性鼻炎、咽炎、喉炎、扁桃体炎等一组疾病。主要病原体为病毒，以鼻病毒、冠状病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒和柯萨奇病毒为多见；少数是细菌，可单纯发生或继发于病毒感染之后发生，以溶血性链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌为多见。淋雨、受凉、过度劳累等可降低呼吸道局部防御功能，致使原已存在的病毒或细菌迅速繁殖，或直接接触含有病原体的飞沫、空气以及污染的手、用具而诱发本病。主要通过患者的喷嚏和飞沫传播，人体在感染后产生的免疫力较弱，病毒间也无交叉免疫，故可反复发病。

按临床表现及发病部位可分为急性鼻炎、急性病毒性咽炎、急性病毒性喉炎、急性疱疹性咽峡炎、急性咽-结膜炎、急性咽-扁桃体炎等。

【临床表现】

（一）急性鼻炎

是普通感冒中最常见的类型，多为病毒感染所致，俗称“伤风”，又称急性鼻炎。起病较急，主要表现为鼻塞、流涕、喷嚏、咽痛，病情较重者可伴有畏寒、发热、全身酸痛、头痛、乏力、纳差等症状，体检可见鼻黏膜肿胀，咽充血，病程多在1周左右。

（二）急性病毒性咽炎和喉炎

以鼻病毒、腺病毒、流感病毒等感染为常见，表现为咽痒、咽痛、声嘶，可有发热、咳嗽。体检可见咽喉部充血、水肿，局部淋巴结轻度肿大和触痛，有时可闻及喉部的喘息声。

（三）急性疱疹性咽峡炎

多由柯萨奇病毒A引起，表现为咽痛、发热、咽峡周围黏膜的疱疹及溃疡。

（四）急性咽结膜炎

主要由腺病毒、柯萨奇病毒等引起。表现为发热、咽痛、畏光、流泪、咽及结膜的充血。

（五）急性咽-扁桃体炎

多为溶血性链球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌等引起。起病急，表现为咽痛、高热，体检咽部充血明显，扁桃体肿大，可有黄色脓性分泌物，有时伴有颌下淋巴结肿大、压痛。

【主要检查】

血液检查白细胞计数多正常或偏低，淋巴细胞比例升高。当合并细菌感染时可有白细胞计数与中性粒细胞增多。

【诊断依据】

根据上呼吸道的局部症状和体征，结合胸部X线检查正常，可作出临床诊断。进一步需区分病毒感染，或是细菌感染。

【鉴别诊断】

须与过敏性鼻炎、流行性感冒、急性气管-支气管炎、急性传染病前驱期等表现为感冒样症状的其他疾病鉴别。

【治疗要点】

（一）对症治疗

对有急性咳嗽、鼻后滴漏和咽干的患者应给予伪麻黄碱治疗以减轻鼻部充血，必要时适当加用解热镇痛类药物，注意休息、适量饮水。

（二）抗感染治疗

普通感冒无需使用抗菌药物。当有白细胞升高、咽部脓苔、咳脓痰和流脓涕等细菌感染证据时，可选用青霉素、第一代头孢、大环内酯类或喹诺酮类口服。

若无发热，免疫功能正常，发病超过2天一般无需应用抗病毒药物。对于年老体弱患者，可早期常规使用。利巴韦林和奥司他韦对流感病毒、副流感病毒和呼吸道合胞病毒等有较强的抑制作用，可缩短病程。

【预后】

急性上呼吸道感染为自限性疾病，绝大多数预后较好，但少数可并发气管-支气管炎、中耳炎、鼻窦炎、心肌炎等。

【预防】

增强机体自身抗病能力是预防急性上呼吸道感染最好的办法。如有规律的合适的身体锻炼、坚持冷水浴，提高机体对寒冷的适应能力；做好防寒工作，生活规律，避免过劳，注意与呼吸道病人的隔离，防止交叉感染等。

第二节 流行性感冒

【概述】

流行性感冒（influenza）简称流感，是由流行性流感病毒引起的急性呼吸道传染病。起病急，高热、头痛、乏力和全身肌肉酸痛等中毒症状明显，而呼吸道卡他症状轻微。主要通过接触及空气、飞沫传播。

流感病毒可分为甲、乙、丙三型，尤其甲型流感变异率高，人群普遍易感。流感病毒主要通过空气中的病毒颗粒在人与人之间传播，由于流感病毒抗原变异较快，人类无法获得持久的免疫力。2009年甲型H1N1流感暴发流行、席卷全球，严重危害着人类健康。

根据流感临床表现可分为单纯型，胃肠型，肺炎型和中毒型。

【临床表现】

潜伏期1～7天，急性起病，常出现畏寒、高热、头痛、头晕、全身酸痛、乏力等中毒症状，但鼻咽部症状较轻。胃肠型者伴有腹痛、腹胀和腹泻等消化道症状；肺炎型者表现为肺炎，甚至呼吸衰竭；中毒型者表现为高热持续不退、意识障碍，可并发心肌炎出现心力衰竭。

【主要检查】

外周血象：白细胞总数不高或减低，淋巴细胞相对增加。

病原学检查：从鼻咽分泌物中可分离出流感病毒，病毒核酸PCR检测呈阳性反应，疾病初期和恢复期双份血清抗流感病毒抗体滴度4倍或以上升高，有助于病原学诊断。

【诊断依据】

根据流感病人接触史；临床上高热、头痛、乏力等中毒症状明显，而呼吸道卡他症状轻微；结合流感病毒核酸阳性反应，血清抗流感病毒抗体滴度升高可以诊断。

【鉴别诊断】

须与普通急性上呼吸道感染、肺炎、急性传染病前驱期等疾病相鉴别。

【治疗要点】

（一）对症、支持治疗

对疑似和确诊患者应进行隔离；注意休息、多饮水、增加营养，给易于消化的饮食，维持水电解质平衡；可应用解热药、减轻鼻黏膜充血药和止咳祛痰药等。

（二）抗病毒治疗

应争取在发病后48小时内使用。奥司他韦，成人每次75mg，每日2次，连服5天对甲型H1N1流感病毒有较强的抑制作用。

【预后】

多数单纯型流感预后较好，但中晚期妊娠妇女、老人、儿童、肥胖和有基础疾病者为高危人群，感染后易并发病毒性肺炎危及生命，应加强警惕。

【预防】

加强体育锻炼，增强体质，提高抗病能力，做好防寒保暖，减少流感的发生诱因。在流感流行季节，尽量避免大型聚会，以减少传播机会。室内要经常开窗通风，洗晒被褥。对易感人群在流行季节前可使用流感疫苗。

第三节 急性气管-支气管炎

【概述】

急性气管-支气管炎（acute tracheobronchitis）是由生物、物理、化学刺激或过敏等因素引起的急性气管-支气管黏膜炎症。临床上主要表现为咳嗽、咳痰，多数由急性上呼吸道感染向下呼吸道蔓延所致。

常见病因包括以下几种。

1．微生物

以病毒、细菌、衣原体和支原体的感染最为多见，常在病毒感染的基础上继发细菌感染。

2．物理、化学因素

冷空气、粉尘、刺激性气体或化学性烟雾的吸入，均可刺激气管-支气管黏膜，引起急性损伤和炎症反应。

3．过敏反应

常见的致敏原有花粉、粉尘、真菌孢子和菌体蛋白等；蛔虫、钩虫等寄生虫的幼虫在肺内移行也可引起气管-支气管急性炎症反应。

【临床表现】

起病较急，全身症状较轻，可有发热。初为干咳或少量黏痰，随后痰量增多，咳嗽加剧，偶有痰中带血，当支气管痉挛时，可出现程度不等的胸闷、气促。查体可无明显阳性表现，也可以表现为双肺呼吸音增粗或散在不固定的干、湿性啰音。

【主要检查】

胸片检查可表现为正常或肺纹理增强。当为细菌感染时，外周血白细胞总数和中性粒细胞百分比升高，血沉加快。痰培养可发现致病菌。

【诊断依据】

根据咳嗽、咳痰症状及两肺散在干、湿性啰音体征，结合X线胸片无浸润性阴影可作出临床诊断。

【鉴别诊断】

需与流行性感冒、急性上呼吸道感染、支气管肺炎、肺结核、肺癌、肺脓肿等多种疾病相鉴别。

【治疗要点】

（一）支持、对症治疗

病人多休息，多饮水，避免劳累。以干咳为主者，可选用右美沙芬、咳必清镇咳；有痰而不易咳出者，可选用盐酸氨溴索、溴己新、甘草片、蜜炼川贝琵琶膏等药及雾化帮助祛痰；发生支气管痉挛时，可选用茶碱、β2受体激动剂等平喘药；发热时可用解热镇痛药对症处理。

（二）抗感染治疗

当有脓痰或中性粒细胞比例增高时可以首选青霉素类、大环内酯类、头孢菌素类或喹诺酮类等药物。多数口服即可，症状较重者可经肌肉注射或静脉滴注给药。

【预后】

多数患者预后良好，少数体质虚弱者可迁延不愈，转换为慢性支气管炎和发展为肺炎。

【预防】

增强体质和耐寒锻炼，积极预防和治疗急性上呼吸道感染，避免病变的蔓延。清除上呼吸道感染病灶如鼻窦炎、扁桃体炎等，防止感染性分泌物吸入下呼吸道。戒烟、防尘，减少烟雾、粉尘和刺激性气体对呼吸道的刺激。

第四节 支气管扩张症

【概述】

支气管扩张症（bronchiectasis）是指肺内支气管管壁结构性破坏，管腔持久性扩张，以慢性咳嗽、大量脓痰或反复咯血为主要表现的一种慢性化脓性炎症。

支气管扩张按病因分为先天性与继发性两种。在病理上按支气管扩张的形态可分为柱状扩张、囊状扩张和不规则扩张三种。

支气管扩张的主要病因为支气管-肺组织的感染和支气管阻塞。支气管管壁的慢性化脓性炎症，损坏了管壁的平滑肌、胶原纤维、弹力纤维和软骨等重要支撑结构，同时支气管周围肺组织的慢性炎症和纤维化对管壁的牵拉，咳嗽时支气管内压增高等因素促进了支气管的持久性扩张。

【临床表现】

病人多有慢性咳嗽、咳脓痰和咯血史。急性感染时，可咳出大量黄绿色脓痰，感染时的脓痰可呈现出分层的特征：上层为泡沫，下悬脓性成分，中层为混浊黏液，下层为坏死组织沉淀物。约2/3的患者有不等程度的咯血，咯血量与病情的严重程度、病变范围有时不一致。少数患者以反复咯血为唯一症状，临床上称为干性支气管扩张，其病变多位于引流良好的上叶支气管。因扩张的支气管清除分泌物的功能丧失，同一肺段容易反复发生肺炎并迁延不愈。反复感染还可出现消瘦、食欲缺乏、发热、贫血、乏力等。

早期或干性支气管扩张可无异常肺部体征，病变重或继发感染时常可在下肺背部闻及固定而持久的局限性粗湿啰音，有时可闻及哮鸣音，部分慢性患者伴有杵状指（趾）。

【主要检查】

（一）胸部影像学

胸部X线片检查时，表现为肺纹理局限性增多、增粗、紊乱，可见“双轨征”及大小不等的囊腔，部分腔内可见液平面。支气管造影和高分辨CT是确诊支气管扩张的主要手段，但由于前者为一种创伤性检查且造影剂残留于肺内有引起肉芽肿的可能，现已基本被后者取代。

（二）血液分析

在急性感染时血白细胞总数和中性粒细胞比例会升高，慢性感染可造成贫血，当长期缺氧时反而继发红细胞增多。

（三）痰培养

痰培养的病原体以铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌为多见。

【诊断依据】

根据慢性咳嗽、咳脓痰及咯血病史，结合高分辨CT显示的支气管扩张征象，即可明确诊断。

【鉴别诊断】

需与慢性支气管炎、肺脓肿、肺结核、先天性肺囊肿、支气管肺癌和弥漫性泛细支气管炎等疾病相鉴别。

【治疗要点】

（一）控制感染

当痰量增多及出现脓痰时需应用抗生素。在经验治疗阶段，抗生素的选择应覆盖本病的常见致病菌，在痰培养药敏结果出来后应及时调整。

（二）促进痰液排出

使用祛痰药物、雾化吸入、经纤支镜药物灌洗、拍背、体位引流等治疗均有助于气道分泌物的清除。支气管舒张剂可降低气道高反应性，改善气流受限，也有利于痰液的排出。

（三）外科治疗

如果支气管扩张的范围比较局限，经内科治疗仍顽固反复发作者，可考虑外科手术切除病变肺组织。当大咯血经内科治疗不能缓解，病变局限，部位明确者可考虑外科手术，否则采用支气管动脉栓塞术治疗。

【预后】

支气管扩张本身为不可逆性病理变化，范围局限者，积极治疗后很少影响生命质量和寿命。支气管扩张范围广泛者易损害肺功能，甚至发展至呼吸衰竭，可引起死亡。

【预防】

增强体质，提高抗病能力，积极根治鼻炎、咽喉炎、慢性扁桃体炎等上呼吸道感染以防继发下呼吸道吸入性感染。在幼年时期，要积极防治麻疹、百日咳、支气管肺炎等疾病，并作好传染病的预防接种，以防止支气管腔受损而发展为支气管扩张。

（朱建勇 王一平）