第十七章 高血压病

本章重点讲述原发性高血压。

【概述】

无药物影响下，非同日3次以上血压≥140/90mmHg以上即达高血压诊断标准。高血压已成为世界上发病最广、危害最大的疾病。中国高血压流行情况呈“三高：发病率高、致死率高、致残率高”, “三低：知晓率低、治疗率低、控制率低”特点，亟待提高大众对高血压的重视。

高血压确切病因不明。系由先天遗传因素及其他后天环境因素共同作用结果。

（一）遗传因素

高血压患者子女患高血压风险较大。

（二）环境因素

以下环境因素易促发高血压发生发展。

（1）高盐饮食。

（2）精神负担过重，长期高强度工作，缺少运动。

（三）其他因素

超重或肥胖、胰岛素抵抗、口服避孕药、睡眠呼吸暂停低通气综合征等与高血压发病亦有密切关系。

【临床表现】

大多数起病隐匿，缺乏特殊的临床表现，故不易引起注意。部分患者仅在测量血压时或发生心、脑、肾等并发症时才被发现。一般常见症状有头晕、头痛、颈项紧僵、疲劳、心悸、记忆力减退等，呈轻度持续性，多数症状可自行缓解，在紧张或劳累后加重。也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状。高血压患者还可以出现受累器官的症状，如胸闷、气短、心绞痛、多尿、眩晕、偏瘫、失明等。

部分患者可起病即为下列严重情况：

（1）恶性或急进型高血压。病情急骤发展，舒张压持续≥130mmHg，并有头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿，肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿与管型尿。病情进展迅速，如不及时有效降压治疗，预后很差，常死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭。

（2）高血压危象。血压急剧上升，影响重要脏器血液供应而产生危急症状。在高血压早期与晚期均可发生。危象发生时，出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊等严重症状。

（3）高血压脑病。发生在重症高血压患者，引起脑水肿。表现为弥漫性严重头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱，甚至昏迷、局灶性或全身抽搐。

（4）其他尚可出现脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作、心力衰竭、慢性肾衰竭、主动脉夹层等严重损害。

【主要检查】

（一）常规项目

常规检查的项目是尿常规、血糖、血脂、肾功能、血尿酸和心电图。这些检查有助于发现相关的危险因素和靶器官损害。部分患者根据需要和条件可以进一步检查眼底、超声心动图、血电解质、低密度脂蛋白胆固醇与高密度脂蛋白胆固醇。

（二）特殊检查

为进一步了解高血压患者病理危害，可有目的地选择一些特殊检查，例如24小时动态血压监测，心率变异，颈动脉内膜中层厚度（IMT），动脉弹性功能测定，血浆肾素活性（PRA）等。24小时动态血压监测有助于判断血压升高严重程度，了解血压昼夜节律，指导降压治疗以及评价降压药物疗效。

【诊断依据】

高血压诊断主要根据诊所测量的血压值，采用经核准的水银柱或电子血压计，测量安静休息坐位时上臂肱动脉部位血压。一般来说，左、右上臂的血压相差＜10～20/10mmHg，右侧＞左侧。如果左、右上臂血压相差较大，要考虑一侧锁骨下动脉及远端有阻塞性病变，例如大动脉炎、粥样斑块。必要时，如疑似直立性低血压的患者还应测量平卧位和站立位血压。是否血压升高，不能仅凭1次或2次诊所血压测量值来确定，需要一段时间的随访，观察血压变化和总体水平。

【鉴别诊断】

一旦诊断高血压，必需鉴别是原发性还是继发性。继发性高血压需进一步明确病因。原发性高血压患者需作有关实验室检查，评估靶器官损害和相关危险因素。

【治疗要点】

（一）目的与原则

原发性高血压目前尚无根治方法，大规模临床试验证明，收缩压下降10～20mmHg或舒张压下降5～6mmHg,3～5年内脑卒中、心脑血管病死亡率与冠心病事件分别减少38%、20%与16%，心力衰竭减少50%以上。降压治疗在高危患者能获得更大益处。降压治疗的最终目的是减少高血压患者心、脑血管病的发生率和死亡率。

高血压降压治疗应该确立血压控制目标值，并积极治疗心、脑血管病的危险因素，例如肥胖、高胆固醇血症、糖尿病等。治疗措施应该是综合性的。

高血压治疗原则如下：

（1）改善生活行为适用于所有高血压患者。①减轻体重：体重指数控制在＜25。体重降低对改善胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚均有益。②减少钠盐摄人：每人每日食盐量以不超过6g为宜。③补充钙和钾盐：每人每日吃新鲜蔬菜400～500g，喝牛奶500ml，可以补充钾1000mg和钙400mg。④减少脂肪摄人：膳食中脂肪量应控制在总热量的25%以下。⑤戒烟、限制饮酒：饮酒量每日不可超过相当于50g乙醇的量。⑥增加运动：运动有利于减轻体重和改善胰岛素抵抗，提高心血管适应调节能力，稳定血压水平。较好的运动方式是低或中等强度的等张运动，可根据年龄及身体状况选择慢跑或步行，一般每周3～5次，每次20～60分钟。

（2）降压药治疗对象。①高血压2级或以上患者（≥160/100mmHg）。②高血压合并糖尿病，或者已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症患者。③凡血压持续升高，改善生活行为后血压仍未获得有效控制患者。从心血管危险分层的角度，高危和极高危患者必须使用降压药物强化治疗。

（3）血压控制目标值。原则上应将血压降到患者能最大耐受的水平，目前一般主张血压控制目标值至少＜140/90mmHg。糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者，血压控制目标值＜130/80mmHg。老年收缩期性高血压的降压目标水平，收缩压140～150mmHg，舒张压（DBP）＜90mmHg，但不低于65～70mmHg。

（4）多重心血管危险因素协同控制。在血压升高以外的诸多因素中，性别、年龄、吸烟、血胆固醇水平、血肌酐水平、糖尿病和冠心病对心血管危险的影响最明显。因此，必须在心血管危险控制新概念指导下实施抗高血压治疗，控制某一种危险因素时应注意尽可能改善或至少不加重其他心血管危险因素。降压治疗方案除了必须有效控制血压和依从治疗外，还应顾及可能对糖代谢、脂代谢、尿酸代谢等的影响。

（二）降压药物治疗

1．降压药物种类

目前常用降压药物可归纳为五大类，即利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂。

2．降压药物作用特点

（1）利尿剂。有噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类。各种利尿剂的降压疗效相仿，噻嗪类使用最多，常用的有氢氯噻嗪和氯噻酮。降压起效较平稳、缓慢，持续时间相对较长，作用持久。适用于轻、中度高血压，在盐敏感性高血压、合并肥胖或糖尿病、更年期女性和老年人高血压有较强降压效应。利尿剂能增强其他降压药的疗效。利尿剂的主要不利作用是低血钾症和影响血脂、血糖、血尿酸代谢，往往发生在大剂量时，故推荐使用小剂量，以氢氯噻嗪为例，每天剂量不超过25mg。不良反应主要是乏力、尿量增多。痛风患者禁用。保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与AcEI、ARB合用，肾功能不全者禁用。袢利尿剂主要用于肾功能不全时。

（2）β受体阻滞剂。有选择性β1、非选择性和兼有a受体阻滞三类。常用的有美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、卡维洛尔。降压起效较迅速、强力，持续时间各种阻滞剂有差异。适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者，对老年人高血压疗效相对较差。β阻滞剂治疗的主要障碍是心动过缓和一些影响生活质量的不良反应，较高剂量β阻滞剂治疗时突然停药可导致撤药综合征。虽然糖尿病不是使用β阻滞剂的禁忌证，但它增加胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长降糖治疗过程中的低血糖症，使用时应加以注意。不良反应主要有心动过缓、乏力、四肢发冷。β受体阻滞剂对心肌收缩力、房室传导及窦性心律均有抑制作用，并可增加气道阻力。急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞和外周血管病患者禁用。

（3）钙通道阻滞剂。又称钙拮抗剂，根据药物作用持续时间可分为短效和长效。长效钙通道阻滞剂包括氨氯地平、拉西地平、乐卡地平、非洛地平缓释片、硝苯地平控释片等。钙拮抗剂降压起效迅速，降压疗效和降压幅度相对较强，与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用。除心力衰竭外钙拮抗剂较少有治疗禁忌证。对血脂、血糖等代谢无明显影响，长期控制血压的能力和服药依从性较好。相对其他种类降压药物，钙拮抗剂具有以下优势：在老年患者有较好的降压疗效；高钠摄入不影响降压疗效；非甾体类抗炎症药物不干扰降压作用；在嗜酒的患者也有显著降压作用；可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者；长期治疗时还具有抗动脉粥样硬化作用。主要缺点是开始治疗阶段有反射性交感活性增强，引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等，尤其使用短效制剂时。

（4）血管紧张素转换酶抑制剂。常用的有卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、西拉普利、培哚普利、雷米普利和福辛普利。降压起效缓慢，逐渐增强，在3～4周时达最大作用，限制钠盐摄人或联合使用利尿剂可使起效迅速和作用增强。ACE抑制剂具有改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白作用，在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具有相对较好的疗效，特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减退或糖尿病肾病的高血压患者。不良反应主要是刺激性干咳和血管性水肿。高血钾症、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用。血肌酐超过3mg患者使用时需谨慎。

（5）血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂。常用的有氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦和奥美沙坦。降压作用起效缓慢，但持久而平稳，一般在6～8周时才达最大作用，作用持续时间能达到24小时以上。低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效。不良反应很少，不引起刺激性干咳，持续治疗的依从性高。

除了上述五大类主要的降压药物外，在降压药发展历史中还有一些药物，包括交感神经抑制剂，例如利血平（Reserpine）、可乐定（Clonidine）；直接血管扩张剂，例如肼屈嗪（Hydrazine）；α1受体阻滞剂，例如哌唑嗪（Prazosin）、特拉唑嗪（Terazosin）、多沙唑嗪（Doxazosin），曾多年用于临床并有一定的降压疗效，但因副作用较多，目前不主张单独使用。

3．降压治疗方案

大多数无并发症或并发症患者可以单独或者联合使用噻嗪类利尿剂、β阻滞剂、CCB、ACEI和ARB，治疗应从小剂量开始，逐步递增剂量。2级高血压（＞160/100）患者在开始时就多需采用两种降压药物联合治疗，有利于尽快降压达标，也有利于减少不良反应。

（三）有并发症和并发症的降压治疗

（1）在已发生过脑卒中的患者，降压治疗的目的是减少再次发生脑卒中。高血压合并脑血管病患者不能耐受血压下降过快或过大，因此降压过程应该缓慢、平稳，最好不减少脑血流量。可选择ARB、长效钙拮抗剂、ACEI或利尿剂。注意从单种药物小剂量开始，再缓慢递增剂量或联合治疗。

（2）冠心病。高血压合并稳定性心绞痛的降压治疗应选择β阻滞剂、转换酶抑制剂和长效钙拮抗剂；发生过心肌梗死患者应选择ACEI和β阻滞剂，预防心室重构。尽可能选用长效制剂，减少血压波动，控制24小时血压，尤其清晨血压高峰。

（3）心力衰竭。高血压合并无症状左心室功能不全的降压治疗，应选择ACEI和β阻滞剂，注意从小剂量开始；在有心力衰竭症状的患者，应采用利尿剂、ACEI或ARB和β阻滞剂联合治疗。

（4）慢性肾衰竭终末期肾脏病时常有高血压，两者病情呈恶性循环。降压治疗的目的主要是延缓肾功能恶化，预防心、脑血管病发生。应该实施积极降压治疗策略，通常需要3种或3种以上降压药方能达到目标水平。ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功能恶化，但要注意在低血容量或病情晚期有可能反而使肾功能恶化。血液透析患者仍需降压治疗。

（5）糖尿病与高血压常并存，往往同时有肥胖、血脂代谢紊乱和较严重的靶器官损害，属于心血管危险的高危群体，约80%患者死于心、脑血管病。应该实施积极降压治疗策略，为了达到目标水平，通常在改善生活行为基础上需要2种以上降压药物联合治疗。ARB或ACEI、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的选择。ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖控制。

（四）顽固性高血压治疗

约10%高血压患者，尽管使用了3种以上合适剂量降压药联合治疗，血压仍未能达到目标水平，称为顽固性高血压或难治性高血压。对顽固性高血压的处理，首先要寻找原因，然后针对具体原因进行治疗，常见有以下一些原因。

（1）血压测量错误袖带大小不合适。

（2）降压治疗方案不合理。

（3）药物干扰降压作用。同时服用干扰降压作用的药物是血压难以控制的一个较隐蔽的原因。非类固醇性抗炎药、拟交感胺类药物、某些滴鼻液、抑制食欲的减肥药、三环类抗抑郁制剂、口服避孕药和糖皮质激素也拮抗降压药的作用。

（4）容量超负荷。饮食钠摄人过多抵消降压药作用。肥胖、糖尿病、肾脏损害和慢性肾功能不全时通常有容量超负荷。

（5）胰岛素抵抗。胰岛素抵抗是肥胖和糖尿病患者发生顽固性高血压的主要原因。在降压药治疗基础上联合使用胰岛素增敏剂，可以明显改善血压控制。肥胖者减轻体重5kg就能显著降低血压或减少所使用的降压药数量。

（6）继发性高血压。其中肾动脉狭窄和原发性醛固酮增多症是最常见的原因，尤其在老年患者。约1/3原发性醛固酮增多症患者表现为顽固性高血压，而且有些患者无低血钾症。在老年高血压患者中隐性甲状腺功能减退不少见。

另外，睡眠呼吸暂停低通气综合征、过多饮酒和重度吸烟也是造成顽固性高血压的原因。

顽固性高血压的处理应该建立在上述可能原因评估的基础上，大多数患者可以找到原因并加以纠正。如果依然不能控制血压，应该进一步进行血流动力学和神经激素检查。如果所有的方法都失败了，宜短时期内停止药物治疗，严密监测血压，重新开始新的治疗方案，可能有助于打破血压升高的恶性循环。

【预后】

高血压的预后不仅与血压升高水平有关，而且与其他心血管危险因素存在以及靶器官损害程度有关。从指导治疗和判断预后的角度，现主张对高血压患者作心血管危险分层，将高血压患者分为低危、中危、高危和极高危。具体分层标准根据血压升高水平、其他心血管危险因素、糖尿病、靶器官损害以及并发症情况。

用于分层的其他心血管危险因素：男性＞55岁，女性＞65岁；吸烟；血胆固醇（TC）＞5.72mmol/L，或低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）＞3.3mmol/L，或高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）＜1.0mmol/L；早发心血管疾病家族史（一级亲属发病年龄＜50岁）；腹型肥胖（腹围：男性≥85cm，女性≥80cm），或体重指数（BMI）＞28kg/m2；高敏C反应蛋白（hCRP）≥1mg/dl；缺乏体力活动。

用于分层的靶器官损害：左心室肥厚（心电图或超声心动图）；颈动脉超声证实有动脉粥样斑块或内膜中层厚度（IMT）≥0.9mm；血肌酐轻度升高：男性115～133μmol/L，女性107～124μmol/L；微量白蛋白尿30～300mg/24h，或尿白蛋白/肌酐比值：男性≥22mg/g，女性≥31mg/g。

用于分层的并发症：心脏疾病（心绞痛，心肌梗死，冠状动脉血运重建，心力衰竭）；脑血管疾病（脑出血，缺血性脑卒中，短暂性脑缺血发作）；肾脏疾病（糖尿病肾病，血肌酐升高，临床蛋白尿＞300mg/24h）；血管疾病（主动脉夹层，外周血管病）；高血压性视网膜病变（出血或渗出，视盘水肿）。

在影响预后的因素中，除危险因素外，是否存在靶器官损害至关重要。靶器官损害发生后不仅独立于始动的危险因素，加速心、脑血管病发生，而且成为预测心、脑血管病的危险标记（risk marker）。左心室肥厚、颈动脉内膜中层厚度（IMT）增加或粥样斑块、动脉弹性功能减退和微量白蛋白尿等靶器官损害，目前被公认为是心血管危险的重要标记。

（王俊峰 王伟）