第十一章 睡眠呼吸暂停低通气综合征

【概述】

睡眠呼吸暂停低通气综合征（sleep apnea hypopnea syndrome, SAHS）是指各种原因导致睡眠状态下反复出现呼吸暂停和（或）低通气，引起低氧血症、高碳酸血症，从而使机体发生一系列病理生理改变的临床综合征。睡眠呼吸暂停（sleep apnea, SA）是指睡眠过程中口鼻呼吸气流均停止10秒以上；低通气（hypopnea）是指睡眠过程中呼吸气流强度（幅度）较基础水平降低50%以上并伴有血氧饱和度（SaO2）较基础水平下降≥4%；呼吸暂停低通气指数（apnea-hypopnea index, AHI）是指平均每小时睡眠中的呼吸暂停加上低通气次数；觉醒反应是指睡眠过程中由于呼吸障碍导致的觉醒；睡眠片断是指反复醒觉导致的睡眠不连续；微觉醒是指睡眠过程中持续3秒以上的脑电图（EEG）频率改变，包括θ波、α波和（或）频率大于16Hz的脑电波（但不包括纺锤波）。若每夜7小时睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作在30次以上，或AHI≥5，即称为SAHS。国外资料显示，SAHS在成年人中的患病率为2%～4%。

按照睡眠过程中呼吸暂停时胸腹运动的情况，分为阻塞型、中枢型和混合型。

（一）中枢型睡眠呼吸暂停低通气综合征（central sleep apnea-hypopnea syndrome, CSAHS）

中枢型是指呼吸、胸腹运动同时消失。约占SAHS病例总数的5%～10%，多发于中、老年，常见于浅睡眠期和快动眼睡眠（REM）期，男性多于女性，且随着年龄的增长而加重。毕氏呼吸、陈-施呼吸是特殊的CSAHS。病因可能与脑炎、脊髓灰白质炎、脑脊髓变性、脑血管栓塞、家族性自主神经异常等神经系统病变和其他如肌肉疾患、枕骨大孔发育畸形、充血性心力衰竭等有关。它的机制主要与睡眠时延髓呼吸中枢抑制、呼吸调控系统不稳定或缺乏等因素有关。

（二）阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syn-drome, OSAHS）

阻塞型是指呼吸暂停但胸腹运动依存。约占SAHS病例总数的90%，根据狭窄阻塞的部位又分为四型：Ⅰ型在鼻咽以上（鼻咽、鼻腔）；Ⅱ型在口咽部（软腭、悬雍垂、扁桃体水平）；Ⅲ型在下咽部（舌根，会厌水平）；Ⅳ型是指两个或两个以上部位的狭窄。OSAHS睡眠时的气道阻塞以舌后及软腭水平最为常见。

从鼻腔到咽喉任何部位的异常都可导致OSAHS的发生，如鼻息肉、鼻甲肥大、腺样体增殖、扁桃体肥大、软腭松弛、悬雍垂过长过粗、舌体肥大、下颌后缩、颞颌关节功能障碍和小颌畸形等。由于咽部缺乏骨和软骨性结构，决定了它具有较高的顺应性和易塌陷性。睡眠开始，上气道出现塌陷、管腔狭窄引发鼾声和低通气，当气道进一步闭塞时，呼吸运动虽存，但口鼻气流终止，出现呼吸暂停，随着窒息的加重，低氧和高碳酸血症对中枢的刺激增加，病人从睡梦中憋醒，上气道重新开放，窒息解除，又很快进入睡眠，上述过程不断重复构成了OSAHS的发病。

凡是涉及上气道解剖学狭窄、跨壁压和管壁顺应性的因素都参与了OSAHS的发病。由于男性咽喉部阻力高及男性激素的原因，OSAHS的发病男性高于女性。随着年龄的增长，上气道周围组织松弛，塌陷性增加，使OSAHS的发病率、严重程度也相应增加。肥胖也是OSAHS的高危因素，过多的脂肪沉积于咽壁，或局部脂肪包块压迫上气道导致狭窄是OSAHS发生的重要机制之一。肢端肥大症时的舌肥大、甲状腺功能减退时的组织黏液性水肿使上气道阻力增加，提高了OSAHS的发病概率。OSAHS呈现出家族聚积性和种族发病率的差异，提示遗传因素参与了发病。仰卧位时舌根后坠、张口呼吸时舌骨后移、疲劳时上呼吸道扩张肌张力下降等因素都可导致OSAHS的发病加重。总之，OSAHS的发生机制复杂多样，更倾向于是在多基因遗传背景基础之上多因素综合作用的结果。

【临床表现】

（一）白天症状

（1）嗜睡。由于频繁的醒觉及睡眠片断化，患者往往出现不同程度的白天嗜睡症状，轻者表现为困倦、瞌睡，重者开会、听课，甚至与人交谈开车时都会不自主地入睡。

（2）头痛、头晕、乏力。晨起头痛较为常见，多位于前额或整个头部，与高血压、高碳酸血症时脑血流量增加有关。由于夜间反复的呼吸暂停、醒觉次数增多，睡眠质量下降，常有轻重不同的头晕、乏力。

（3）精神行为异常。由于夜间低氧血症对大脑的损害和睡眠结构的异常可导致认知功能全面受损，其中以注意力不集中，记忆力、判断力下降最为明显。

（4）性格改变。表现为性情急躁、焦虑、易激怒和对他人胡乱猜疑。当与家庭成员、朋友情感疏远时易出现抑郁症。

（5）咽干。由于睡眠时长时间张口呼吸，晨起时常诉咽干舌燥。

（二）夜间症状

（1）打鼾。睡眠时由于上气道狭窄，软腭、悬雍垂、会厌等软组织振动引起鼾声，所有的OSAHS患者都会出现打鼾。鼾声的程度并不完全与OSAHS的病情严重程度相一致。

（2）呼吸暂停。同室的睡眠者发现患者的鼾声突然终止但胸腹运动明显，气流中断的时间一般在20～30秒，个别长达2分钟以上，呼吸暂停多随着喘气、憋醒或响亮的鼾声而终止。

（3）憋醒。有些患者会因憋闷、窒息而醒觉，伴有濒死感。

（4）睡眠时行为异常。患者因低氧血症整夜翻转不定，可有恐惧、惊叫、周期性腿动、梦游及不自主地拍打、踢伤同睡者。

（5）多汗。多汗与睡眠休息不好和上气道阻塞后用力呼吸有关。

（6）睡眠结构紊乱。OSAHS患者睡眠结构紊乱，表现为浅睡眠增多，深睡眠和快动眼睡眠减少，病人容易在半夜中醒来，自认为是失眠。

（7）夜尿增多和遗尿。遗尿多见于儿童，夜尿增多常见于中老年，多在3～5次，甚至一夜10余次。

（三）全身器官损害

OSAHS患者常以心血管系统异常表现为首发症状和体征，50%的OSAHS患者同时存在高血压，且降压药物的治疗效果不佳。由于夜间反复缺氧和高碳酸血症可诱发各种心律失常、心绞痛、心肌梗死、肺心病、呼吸衰竭、脑血管意外和糖尿病等。

（四）中枢型和阻塞型临床特点比较

中枢型体型多正常，鼾声小，失眠、易醒，嗜睡程度轻，以抑郁为主；阻塞型体型多肥胖，鼾声大，夜间醒来少，嗜睡程度重，情绪易激动。

（五）体征

CSAHS以原发病的相应体征为主，OSAHS可能伴随身体肥胖（BMI＞28），颈部短粗（颈围＞40cm），鼻甲肥大，鼻中隔偏曲，下颌短小、后缩，悬雍垂、扁桃体、增殖体和舌体肥大等。

【主要检查】

（一）血细胞计数

长期缺氧，红细胞计数、血红蛋白浓度可有不同程度的增加。

（二）动脉血气分析

病情严重或已并发肺心病、呼吸衰竭时，可表现为低氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒。

（三）肺功能检查

上气道阻塞是OSAHS的主要原因，OSAHS患者最大呼气流量-容积（F-V）曲线表现为胸外气道可变性阻塞，，最大吸气量明显受限，F-V曲线吸气和（或）呼气相出现规则波动、左右对称的锯齿状扑动波。

（四）影像学检查

头颅及颈部X线照片、CT、MRI检查有助于狭窄部位的定位。当并发肺动脉高压、高血压、冠心病时，胸部X线检查可有肺动脉段隆凸、主动脉增宽迂曲、心影增大等表现。

（五）鼻咽镜

在清醒状态下通过纤维鼻咽镜可以观察鼻腔、鼻咽、口咽有无解剖学狭窄及判定其性质。嘱病人捏鼻闭口吸气还可以观察到舌部是否向后移动、咽侧壁是否向咽腔凹陷、会厌是否向喉内移动等功能性变化。近年来，国外有人主张在安定催眠，多导睡眠监测显示呼吸暂停的同时行纤维鼻咽镜检查对手术部位的选择具有重要的指导意义。

（六）多导睡眠图

多导睡眠图（polysomnography, PSG）监测的项目包括脑电图、眼动图、颏舌肌肌电图、心电图、口鼻呼吸气流、胸腹呼吸运动、SaO2、体位、鼾声、胫前肌肌电图等，一般需要整夜不少于7小时的睡眠监测。

【诊断依据】

（一）临床诊断

根据患者睡眠时打鼾、呼吸暂停及白天嗜睡等病史，存在肥胖、颈围粗大、下颌畸形、肢端肥大等体征，可作出推测性诊断。

（二）确诊

PSG监测是诊断SAHS的“金标准”，通过PSG监测可以对睡眠呼吸暂停做出定性诊断，确定睡眠呼吸暂停的类型和严重程度，了解睡眠结构是否正常，为治疗方案的选择和疗效评价提供依据。SAHS病情的严重性应根据AHI、呼吸暂停最长时间、夜间最低SaO2、夜间SaO2＜90%的时间百分比以及是否有严重伴随疾病等综合判断。目前，主要依据AHI和夜间最低SaO2将SAHS分为轻度：每小时5～15次，85～89%；中度：每小时16～30次，80%～84%；重度：每小时大于30次，＜80%。对于儿童，诊断呼吸暂停有着更严格的标准，口鼻气流停止时间≥4秒或2个固有呼吸周期即认为发生1次呼吸暂停。

（三）病因诊断

对确诊的SAHS患者，应通过体检、鼻咽镜及影像学等检查了解有无骨性结构和上气道周围软组织的异常，对狭窄作出定位，必要时行相关检查排除甲状腺功能减退等内分泌疾病。

【鉴别诊断】

应与原发性鼾症、上气道阻力综合征、发作性睡病、不宁腿综合征和睡眠中周期性腿动综合征相鉴别。

【治疗要点】

（一）病因治疗

纠正引起SAHS或使之加重的基础疾病，如应用甲状腺素治疗甲状腺功能减退及神经系统疾病、充血性心力衰竭等的治疗。

（二）一般性治疗

对每一位OSAHS患者均应进行多方面的指导，包括：①减肥、控制饮食和体重、适当运动；②戒酒、戒烟、停用镇静催眠药物及其他可引起或加重OSAHS的药物；③侧卧位睡眠；④适当抬高床头；⑤白天避免过度劳累等。

（三）手术治疗

（1）鼻手术。对鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉等，可进行针对性的手术治疗。

（2）悬雍垂腭咽成形（uvulopalatopharyngoplasty, UPPP）及其改良术。这类手术仅适于上气道口咽部阻塞（包括咽部黏膜组织肥厚、咽腔狭小、悬雍垂肥大、软腭过低、扁桃体肥大）并且AHI每小时小于20次者；肥胖及AHI每小时大于20次者均不适用。短期疗效尚好，但术后复发率高。

（3）舌根手术。严重的OSAHS患者多数有喉咽及舌根平面的狭窄，解除该部位狭窄的手术方法很多，包括舌切除术、舌咽悬吊术和舌骨悬吊术等。

（4）激光、微波、低温射频消融辅助咽成形术。主要应用于软腭、悬雍垂、舌根、扁桃体肥大所致的单纯鼾症和轻、中度OSAHS患者。

（5）支架植入术。在软腭内插入三根柱状支架，主要应用于软腭塌陷、松弛引起的单纯鼾症和轻、中度OSAHS患者，需满足下列条件：①年龄＞18岁；②呼吸暂停低通气指数（AHI）每小时≤40次；③体重指数≤30kg/m2；④软腭长度＞25mm；⑤扁桃体占据气道＜50%；⑥无明显的鼻腔狭窄；⑦舌体不能过高；⑧以往无咽部手术史。

（6）正颌手术。包括下颌前移术、颏前移术、双颌前移术等，适用于各种原因的下颌后缩、小颌畸形等患者，术前必须确定阻塞部位局限于舌根水平。

（7）气道造瘘。对于严重的OSAHS患者，当无法适应CPAP或BiPAP，或不适于行UPPP，或为防止UPPP手术及其他外科手术时发生意外可考虑进行气管造瘘。

（四）药物治疗

阿米三嗪、乙酰唑胺、茶碱和安宫黄体酮等可增加呼吸中枢的驱动力，改善呼吸暂停和低氧血症，但疗效不够确切。如有变应性鼻炎、鼻阻塞可用麻黄滴鼻液等缩血管药物减轻症状。

（五）经皮电刺激治疗

对OSAHS患者经皮电刺激颏舌肌能提高其活性，维持上气道的开放，使AHI和呼吸暂停时间下降，但对它的疗效评估尚需进行更多的研究和观察。

（六）器械治疗

（1）口腔矫治器。适用于单纯鼾症及轻度的OSAHS患者，特别是有下颌后缩者。对于不能耐受CPAP、不能手术或手术效果不佳者可以试用。禁忌证是患有颞颌关节炎或功能障碍。优点是无创伤、价格低；缺点是由于矫正器性能不同及不同患者的耐受情况不同，效果也不同。

（2）气道内正压通气治疗。主要是提供一个生理性压力，支撑上气道，以保证睡眠时上气道的开放。包括持续气道正压通气（CPAP）、双水平气道正压通气（BiPAP）和自动调压通气（Auto-CPAP），其中以经鼻CPAP最为常用，但当合并COPD时有条件者应首选BiPAP或Auto-CPAP。气道内正压通气治疗的适应证是：①每小时AHI＞20次；②每小时AHI＜20次，但打鼾、白天嗜睡等症状严重者；③手术失败或不能耐受其他方法者；④OSAHS合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）者，即“重叠综合征”；⑤OSAHS合并夜间哮喘。以下情况应慎用：①胸部X线或CT检查发现肺大疱；②气胸或纵隔气肿；③血压低于90/60mmHg，或休克时；④急性心肌梗死患者，血流动力学指标不稳定时；⑤脑脊液漏、颅脑外伤或颅内积气；⑥急性中耳炎、鼻炎、鼻窦炎，感染未控制时。

（3）人工鼻咽气道。将外径3～7mm不带套囊的导管，经鼻插入16cm，达会厌上缘，导管绕过阻塞部位造成旁路，可改善症状及减少呼吸暂停次数。由于导管对鼻腔有刺激，仅适于不能接受CPAP治疗的患者。

【预后】

中、重度未经治疗的睡眠呼吸暂停低通气综合征患者易并发高血压、心绞痛、心肌梗死、肺心病、呼吸衰竭、脑血管意外等全身器官的损害。10年内的死亡率远高于轻症及健康人群。

【预防】

加强健康宣教，控制体重，适当运动，避免过度劳累。积极治疗鼻甲肥大，鼻中隔偏曲，下颌短小、后缩，悬雍垂、扁桃体、增殖体和舌体肥大等解剖结构性异常。

（朱建勇 杨克富）