第六章 肺血栓栓塞症

【概述】

肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。引起肺栓塞的栓子可以是血栓、脂肪、羊水和空气等，由于肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE）是肺栓塞的一种最常见类型，故通常所称的肺栓塞即指肺血栓栓塞症。

引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）。DVT与PTE实质上为一种疾病在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism, VTE）。DVT与PTE发病率较高，病死率亦高。由于其发病和临床表现的隐匿性和复杂性，对PTE-DVT的漏诊率和误诊率普遍较高。

血栓形成的基本条件是血流阻滞、血管壁损伤及血液高凝状态，凡是能促进血栓形成的因素都是DVT与PTE的高危因素。危险因素包括原发性和继发性两类。原发性危险因素由遗传变异引起，常以反复静脉血栓形成和栓塞为主要临床表现。继发性危险因素主要包括长期卧床、下肢静脉曲张、肥胖、妊娠、分娩、严重创伤、骨折、外科手术、心力衰竭、心律失常、感染性心内膜炎、肺和消化系统肿瘤以及避孕药等。年龄是其独立的危险因素，随着年龄的增长，发病率逐渐增高。上述危险因素既可以单独存在，也可以同时存在、协同作用。

引起PTE的血栓可以来源于下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔，其中以下肢深静脉及盆腔静脉最常见，占70%～90%。由于肺组织接受肺动脉、支气管动脉和肺泡内气体弥散等多重氧供，故PTE时很少出现肺梗死。如存在基础心肺疾病或病情严重，影响到肺组织的多重氧供，才有可能导致肺梗死。若急性PTE后肺动脉内血栓未完全溶解，或反复发生PTE，则可能形成慢性血栓栓塞性肺动脉高压，继而出现慢性肺源性心脏病，右心代偿性肥厚和右心衰竭。

（一）急性肺血栓栓塞症

（1）大面积PTE。临床上以休克和低血压为主要表现，体循环收缩压＜90mmHg，或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15分钟以上，排除了其他原因所致的血压下降。

（2）非大面积PTE。不符合以上大面积PTE的标准，即未出现休克和低血压的PTE。在非大面积PTE中有一部分病例临床上出现右心功能不全，或超声心动图表现有右心室运动功能减弱（右心室前壁运动幅度＜5mm），属次大面积PTE亚型。

（二）慢性血栓栓塞性肺动脉高压

多可追溯到呈慢性、进行性发展的肺动脉高压的相关临床表现，后期出现右心衰竭；影像学检查证实肺动脉阻塞，经常呈多部位、较广泛的阻塞；常可发现DVT的存在；肺动脉平均压＞30mmHg；超声心动图检查示右心室壁增厚（右心室游离壁厚度＞5mm），符合慢性肺源性心脏病的诊断标准。

【临床表现】

PTE的症状多种多样，但均缺乏特异性。可以从无症状到血流动力学不稳定，甚或发生猝死。常见症状有不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、咯血、咳嗽、心悸等。部分急性栓塞病人可有烦躁不安、惊恐甚至濒死感。

体检病人呼吸急促，发绀，肺部有时可闻及哮鸣音和（或）细湿啰音，合并肺不张和胸腔积液时出现相应的体征，心动过速，血压下降，休克，肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音。少数患者可有发热，但以低热为多见。

在考虑PTE诊断的同时，必须注意是否存在DVT，特别是下肢DVT。其主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重。应测量双侧下肢的周径来评价其差别。进行大、小腿周径的测量点分别为髌骨上缘以上15cm处，髌骨下缘以下10cm处。双侧相差＞1cm即考虑有临床意义。

【主要检查】

（一）血浆D—二聚体

急性PTE时升高，其含量低于500μg/L，有重要的排除诊断价值。

（二）血气分析

表现为低氧和低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差增大，部分患者的血气结果可以正常。

（三）心电图

心电图有非特异性的异常，最常见的改变为窦性心动过速、右束支传导阻滞、肺型P波、电轴右偏及顺钟向转位等。

（四）X线胸片

在早期因肺动脉栓塞可显示为区域性肺纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加；随后可继发肺动脉高压症及右心扩大，肺野出现阴影，尖端指向肺门的楔形阴影，肺不张或膨胀不全，肺不张侧可见横膈抬高，有时合并少至中量胸腔积液。

（五）超声心动图

对于严重的PTE病例，可以发现右心室壁局部运动幅度降低；右心室和（或）右心房扩大；室间隔左移和运动异常；近端肺动脉扩张；三尖瓣反流速度增快；若在右心房或右心室发现血栓，同时患者的临床表现符合PTE，可作出诊断。偶可因发现肺动脉近端的血栓而直接确诊。

（六）下肢深静脉超声检查

下肢为DVT最多发部位，超声检查为诊断DVT最简便的方法，若阳性可以诊断DVT，同时对PTE有重要提示意义。

（七）造影和肺通气/血流灌注扫描

CT肺动脉造影（CTPA）、放射性核素肺通气/血流灌注扫描、磁共振显像肺动脉造影（MRPA）和肺动脉造影可显示充盈缺损或血流阻断等征象，其中以CTPA最为常用，但以肺功脉造影最为准确和经典。

【诊断依据】

PTE的临床表现多样，诊断程序一般包括疑诊、确诊、求因3个步骤。

（一）疑诊

当患者存在危险因素，出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛时应高度怀疑，可先行血浆D—二聚体、血气分析、心电图、胸片、超声心动图和下肢深静脉超声等初步检查以寻找更多支持点。

（二）确诊

在临床表现和初步检查提示PTE的情况下，应安排PTE的确诊检查，包括CT肺动脉造影（CTPA）、放射性核素肺通气/血流灌注扫描、磁共振显像肺动脉造影（MRPA）和肺动脉造影。当4项中1项阳性即可明确诊断。

（三）查因

对疑诊PTE的病例，无论其是否有DVT症状，均应进行相关检查，以明确是否存在DVT及栓子的来源。并积极寻找发生DVT和PTE的危险因素，对年龄小于50岁的复发性PTE或有突出VTE家族史的患者，应考虑易栓症的可能性。

【鉴别诊断】

应与心绞痛、心肌梗死、肺炎、特发性肺动脉高压、主动脉夹层、其他原因所致的晕厥和休克相鉴别。

【治疗要点】

（一）一般治疗与呼吸、循环支持

对高度疑诊或确诊PTE的患者，应监测呼吸、心率、血压、心电图及动脉血气的变化；卧床休息，保持大便通畅，避免用力，以免促进深静脉血栓脱落。采用经鼻导管或面罩吸氧，以纠正低氧血症。对于出现右心功能不全但血压正常者，可使用多巴酚丁胺和多巴胺；若出现血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药物，如去甲肾上腺素等。

（二）溶栓治疗

主要适用于大面积PTE病例；对于次大面积PTE是否溶栓存在争议；对于血压和右心室运动功能均正常的病例，不宜溶栓。溶栓的时间窗一般定为2周以内，溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行。对有明确溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓。

溶栓治疗的绝对禁忌证有活动性内出血和近期自发性颅内出血。常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂。用尿激酶或链激酶溶栓治疗后，应每2～4小时测定一次凝血酶原时间或活化部分凝血活酶时间，当其水平降至正常值的2倍时，即应启动规范的肝素治疗。

（三）抗凝治疗

为PTE和DVT的基本治疗方法，可以有效地防止血栓再形成和复发，为机体发挥自身的纤溶机制溶解血栓创造条件。抗凝血药物主要有普通肝素、低分子肝素和华法林。抗血小板药物的抗凝作用不能满足PTE或DVT的抗凝要求。临床疑诊PTE时，即可开始使用普通肝素或低分子肝素进行有效的抗凝治疗。在肝素开始应用后的第1～3天加用口服抗凝剂华法林，初始剂量为3.0～5.0mg。由于华法林需要数天才能发挥全部作用，因此与肝素需至少重叠应用4～5天，当连续两天测定的国际标准化比率（INR）达到2.0～3.0时，或PT延长至正常值的1.5～2.5倍时，方可停止使用肝素，单独口服华法林治疗，并根据INR或PT调节华法林的剂量。抗凝治疗的持续时间因人而异，一般口服华法林的疗程至少为3～6个月。部分病例的危险因素短期可以消除，疗程可能为3个月即可；对于栓子来源不明的首发病例，需至少给予6个月的抗凝；对复发性VTE、并发肺心病或危险因素长期存在者，抗凝治疗的时间应更为延长，达12个月或以上，甚至终生抗凝。华法林的主要并发症是出血。华法林所致出血可以用维生素K拮抗。

（四）肺动脉血栓摘除术

风险大，病死率高，仅适用于经积极的内科治疗无效的紧急情况，如致命性肺动脉主干或主要分支堵塞的大面积PTE，或有溶栓禁忌证。

（五）肺动脉导管碎解和抽吸血栓

用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓，同时还可进行局部小剂量溶栓。适应证为肺动脉主干或主要分支的大面积PTE，并存在以下情况者：溶栓和抗凝治疗禁忌；经溶栓或积极的内科治疗无效；缺乏手术条件。

（六）放置腔静脉滤器

为防止下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉，可考虑放置下腔静脉滤器。对于上肢DVT病例，还可应用上腔静脉滤器。置入滤器后如无禁忌证，宜长期口服华法林抗凝，定期复查有无滤器上血栓形成。

（七）慢性血栓栓塞性肺动脉高压的治疗．

若阻塞部位处于手术可及的肺动脉近端，可考虑行肺动脉血栓内膜剥脱术；口服华法林，根据INR调整剂量，保持INR为2.0～3.0，反复下肢深静脉血栓脱落者，可放置下腔静脉滤器。

【预后】

急性大面积肺栓塞死亡率很高。反复多次的肺小动脉栓塞可继发慢性血栓栓塞性肺动脉高压、慢性肺源性心脏病，远期预后极差，

【预防】

对存在高危因素的病例，可使用加压弹力袜防止下肢静脉曲张、减少血栓的形成，利用腔静脉滤器拦截血栓，小剂量肝素、低分子肝素和华法林抗凝。

（朱建勇 王一平）