第三节 胸部病变

一、肺炎

肺炎（pneumonia）是肺部常见的感染性疾病，按病变的解剖分布分为大叶性肺炎、小叶性肺炎和间质性肺炎，比较特殊的还有球形肺炎和机化性肺炎。肺炎大多由肺炎链球菌引起，少数由双球菌、葡萄球菌、流感杆菌和病毒引起。

【临床要点】

（1）大叶性肺炎（lobar pneumonia）。青壮年多见，病理改变分为充血期、红色肝变期、灰色肝变期和消散期四期。起病急，常有高热、寒战、咳嗽、胸痛，开始无痰或少量黏痰，发展到红色肝变期时咳黏稠铁锈色痰。实验室检查白细胞总数及中性粒细胞明显升高。

（2）小叶性肺炎（lobular pneumonia）。又称支气管肺炎，多见于婴幼儿及年老体弱者，病理改变为小叶支气管壁水肿、间质炎性浸润、肺小叶渗出和实变，可引起阻塞性肺气肿或小叶肺不张。病情较重，常有发热、胸痛、呼吸困难，病初干咳，继之咳泡沫黏痰及脓痰。部分体弱、机体反应低下者，可不发热。实验室检查部分年老体弱者白细胞总数可不增加。

（3）间质性肺炎（interstitial pneumonia）。多见于婴幼儿。病理改变为肺间质的浆液渗出及炎性细胞浸润。常见临床症状是气短、咳嗽和乏力，体重减轻，少数可见低热，听诊有爆裂音。白细胞总数变化不明显。

（4）金黄色葡萄球菌性肺炎（staphylococcus aureus pneumonia）。由溶血性金黄色葡萄球菌引起，好发于小儿和老年人。感染途径分支气管源性和血源性，病理变化是感染物阻塞细支气管，小血管炎性栓塞，致病菌繁殖引起肺组织化脓性炎症、坏死，形成肺脓肿，继而坏死组织液化破溃并经支气管部分排出，形成有液气平面的脓腔。支气管壁的水肿和反射性痉挛，易发生活瓣性阻塞而形成肺气肿或肺气囊。病程变化快，临床症状重。

（5）球形肺炎（spherical pneumonia）。球形肺炎是由细菌或病毒感染引起的急性肺部炎症，且以细菌感染为主，基本病理变化包括炎性渗出、增生和实变。

（6）机化性肺炎（organizing pneumonia）。本病多见于成人，病理改变为肺泡壁成纤维细胞增生，侵入肺泡腔和肺泡管内发展成纤维化，合并不同程度的间质和肺泡腔的慢性炎性细胞浸润。该病症状缺乏特异性，多为发热、气短、咳嗽、胸痛等，平均持续时间5周左右。

【CT要点】

（1）大叶性肺炎。①充血期呈边缘模糊的磨玻璃样影，其内可见肺纹理。②实变期呈大叶或肺段分布的大片状密度增高影，边缘清楚，内可见支气管充气征。③消散期病灶密度减低且不均匀，呈散在的斑片状阴影（图2-3-1）。

（2）小叶性肺炎。常呈沿肺纹理分布的大小不等的斑片状影，可融合成大片，内可见支气管充气征，病变好发于两肺中下部内中带，可伴肺气肿、小叶肺不张、空洞及胸膜腔积液（图2-3-2）。

（3）间质性肺炎。支气管血管束增粗，双肺磨玻璃样阴影，严重者伴有斑片状密度增高阴影。肺门、纵隔淋巴结可增大（图2-3-3）。

（4）金黄色葡萄球菌性肺炎。①片状影：呈分布于多个肺段的散在片状影，边界模糊、大小不等。②团块状影：多见于血源性感染者，多肺段分布，病灶呈多发、大小不一、边界较清楚之团块影。③空洞影：多发、大小不一厚壁空洞，可有液气平面。④气囊影：常呈位于片状和团块状影间的多个类圆形薄壁空腔，有时可见液气平面。肺气囊变化快，一日内可变大或变小，一般随炎症的吸收而消散。⑤脓气胸：气囊或脓肿穿破胸膜，出现脓胸或脓气胸。⑥上述表现具有多样性，可一种为主或多种形态同存，短期内变化明显（图2-3-4，图2-3-5）。

（5）球形肺炎。①呈孤立圆形或类圆形病灶，以双肺下叶背段和基底段、近胸膜面多见，且邻近胸膜的病变，病灶两侧缘垂直于胸膜，呈刀切样边缘，为特征性改变。②边缘毛糙、不规则，呈长毛刺状和锯齿状改变。③密度中等，均匀或不均匀，通常病变中央密度较高，周边密度较淡，呈晕圈样改变。④周围血管纹理增多、增粗、扭曲；局部胸膜反应显著、广泛增厚。⑤有感染病史，抗感染治疗2～4周病灶可缩小或吸收（图2-3-6）。

（6）机化性肺炎。①呈楔形或不规则形病灶，贴近胸膜面或沿支气管血管束分布，可见支气管充气征，支气管血管束进入病灶为其特征性改变。②病灶边缘不规则，呈粗长毛刺状或锯齿状，灶周常伴有斑片状影、索条状影、小支气管扩张及肺大泡形成。③邻近胸膜增厚黏连（图2-3-7）。

【鉴别要点】

（1）大叶性肺炎消散期鉴别。①按叶段分布、不同病理阶段有不同表现、支气管充气征及支气管通畅、无肺门与纵隔淋巴结肿大、抗感染治疗有效等都有利于大叶性肺炎的诊断。②合并空洞、索条影、钙化、卫星灶、抗感染治疗无效等都有利于肺结核的诊断。③病变累及范围局限、支气管狭窄或闭塞伴管腔外壁肿块、肺门及纵隔淋巴结肿大、抗感染治疗效果不佳等都有利于肺癌的诊断。通常结合病史和实验室检查一般鉴别不难，鉴别困难时建议短期复查有利鉴别。

（2）小叶性肺炎、间质性肺炎均有较典型临床和影像学表现。金黄色葡萄球菌肺炎早期诊断有困难时建议短期复查，其影像学表现变化明显，且形态多变、发展迅速，发现空洞和肺气囊等有利确诊。

（3）金黄色葡萄球菌性肺炎有时需与肺脓肿、肺内淋巴瘤鉴别，CT表现的多样性、多发性、肺气囊及短期病灶形态明显变化为金黄色葡萄球菌性肺炎的诊断依据，结合临床表现及实验室检查不难诊断。

（4）球形肺炎应与结核球和周围型肺癌鉴别。①结核球呈球形，边缘清晰锐利，密度高，可有钙化，邻近肺野有卫星灶或纤维条影及肺纹理纠集等慢性纤维化改变。球形肺炎形态上虽大体呈球形，但多数为楔形，其中贴近胸膜的楔形病灶具有特征性。球形肺炎边缘较毛糙、模糊，可有长毛刺状和锯齿状改变，有时可见“晕圈征”，反映了病变的急性渗出性改变。②肺癌形态呈较规则球形，其毛刺细短，边缘多较清晰，不见“晕圈征”，代表肿瘤的浸润性生长。球形肺炎增强后病灶中央可见规则、界面清晰的无强化区，反映了炎性坏死的特点，此征少见于肺癌，较具特征性。③周围型肺癌有分叶、毛刺、“胸膜凹陷征”、“空泡征”等，可伴有肺门及纵隔淋巴结增大，球形肺炎没有上述表现。

（5）球形肺炎与肺内良性肿瘤和肺梗死鉴别：肺内良性肿瘤多形态规则、边缘光滑，邻近肺野及胸膜无异常改变，早期常无明显临床症状。肺梗死表现为在肺的外围呈以胸膜为基底的楔状致密影，内部常有小透亮区，于薄层CT扫描可见楔状影的顶端与一血管相连，此征对肺梗死的诊断很有价值。肺梗死的临床症状以气急、胸痛为主，咯血较少见，常伴有心肺疾患。

（6）机化性肺炎与周围型肺癌和肺结核鉴别。①机化性肺炎因病灶内和周围纤维增生可引起支气管血管束增粗、扭曲、紊乱、收缩聚拢，并直接进入病灶。周围型肺癌引起的支气管血管束异常表现为支气管血管束呈串珠状增粗，至病灶边缘呈截断现象，常伴有肺门及纵隔淋巴结增大，周围型肺癌还可以有其他肿瘤征象，如分叶、毛刺等。②机化性肺炎呈多边形或楔形，边缘呈锯齿状，可见粗长毛刺；周围型肺癌呈类圆形，边缘不规则，有分叶征及细小毛刺。③机化性肺炎发生在结核的好发部位并且与结核有类似征象时，鉴别诊断十分困难，需依赖病理诊断。

二、肺结核

肺结核（pulmonary tuberculosis）是由结核杆菌引起的肺部感染性疾病，基本病理改变为渗出、增殖和干酪样坏死。肺结核好转的病理改变为病变吸收、纤维化、钙化，恶化进展的病理改变是液化、空洞形成、血行或支气管播撒。同一患者病变可以是其中某一病理阶段，也可以一种为主、多种病理改变同存，或反复交叉出现。

目前分型为5型，即：原发性肺结核（Ⅰ型）、血行播散型肺结核（Ⅱ型）、继发性肺结核（Ⅲ型）、结核性胸膜炎（Ⅳ型）、其他肺外结核（Ⅴ型）。

依不同病程可分为进展期、好转期和稳定期三期。

Ⅴ型结核将在相关章节另述，结核性胸膜炎略，另将支气管内膜结核单独列出。

1．原发性肺结核（primary tuberculosis）：

原发性肺结核为初次感染的结核，包括原发综合征和支气管淋巴结结核，前者由原发病灶、结核性淋巴管炎及结核性淋巴结炎三部分组成，后者分炎症型和结节型两类。

【临床要点】

（1）常见于儿童和青少年，多无明显症状。

（2）可有低热、盗汗、消瘦和食欲减退。

（3）实验室检查：白细胞分类中单核和淋巴细胞增多，血沉加快，PPD（纯蛋白衍化物）强阳性具有诊断意义，痰中查到结核杆菌可明确诊断。

【CT要点】

（1）原发综合征（primary complex）：典型表现为原发病灶、肺门淋巴结肿大和二者之间的条索状阴影（结核性淋巴管炎），三者组合呈“哑铃”形，通常在不同层面显示，必须结合上下层面和多平面重建观察（图2-3-8）。

①原发病灶呈斑片状、云絮状边缘模糊的阴影，也可为分布于一个或数个肺段的大片状实变。原发病灶可发生干酪样坏死而出现空洞，可通过支气管、淋巴或血行播散。②结核性淋巴结炎表现为肺门及纵隔淋巴结肿大。③结核性淋巴管炎表现为原发病灶与肺门之间的不规则条索状阴影，较难见到。

（2）淋巴结结核（lymphadenopathy）。①原发病灶很小或已被吸收。②肺门、气管、支气管和隆突下淋巴结肿大，以右侧气管旁淋巴结肿大多见，一侧肺门增大较双侧增大多见（图2-3-9）。③炎症型肿大的淋巴结密度较高，边缘模糊，结节型肿大的淋巴结边缘清晰。多个淋巴结肿大时，边缘可呈波浪状。增强扫描融合团块影可见多环状强化。④肿大的淋巴结压迫支气管可引起肺不张，可发生钙化。⑤淋巴结结核可通过血行或支气管播散。

【鉴别要点】

（1）原发病灶需与肺炎鉴别，后者有急性感染症状，无肺门淋巴结肿大，实验室检查和抗感染治疗有效有助于鉴别。

（2）淋巴结核应与淋巴瘤鉴别，后者呈双侧分布，可融合成团块状，前者CT增强增大的淋巴结呈周边环状强化。

2．血行播散型肺结核

血行播散型肺结核分为急性、亚急性、慢性血行播散型肺结核，前者为大量结核杆菌一次性进入血液循环所致的肺内播散，后者为结核杆菌少量、多次进入血液循环所引起。

【临床要点】

（1）急性粟粒型肺结核（acute miliary tuberculosis）表现为寒战、高热、气急、盗汗，病情急，症状重。

（2）亚急性、慢性血行播散型肺结核（subacute、chronic hemo-disseminated tuberculosis）因患病年龄、体质及结核菌数量、播散速度而有不同表现，有的仅有呼吸道症状和乏力，有的有发热、咳嗽、盗汗、消瘦等表现。

（3）实验室检查：急性者血沉增快，白细胞总数可降低，结核菌素试验可为阴性。

【CT要点】

（1）急性粟粒型肺结核。①特征性表现为两肺弥漫性分布的、大小一致的粟粒样影，直径1～3mm，密度均匀，无钙化，HRCT显示更为清晰。②病变发展到一定阶段，部分病灶可融合（图2-3-10A、B、C）。

（2）亚急性、慢性血行播散型肺结核。①病灶结节分布不均，多见于中上肺野；结节大小不一，小者如粟粒，大者融合成块。②结节密度不均，上部病灶密度较高，边缘清楚，可有部分纤维化或钙化，其下部病灶可为增殖性病灶或斑片状渗出性病灶。③病变恶化时，结节融合扩大，溶解播散，形成空洞（图2-3-11）。④可见肺门及纵隔淋巴结肿大，淋巴结内呈低密度，增强扫描呈周边环状强化，部分病人合并肺外结核（图2-3-10D）。

【鉴别要点】

（1）急性粟粒型肺结核具有三均特点（结节分布均匀、大小均匀、密度均匀），结合临床一般诊断不难，主要须与肺血行转移瘤、结节病和肺血吸虫病鉴别。①肺血行转移瘤病灶分布不均匀，肺外周多见，且大小不一致，有原发恶性肿瘤病史，通常无肺间质改变及胸内淋巴结肿大。②结节病病灶分布于胸膜下及支气管血管束周围，大小不一，有肺间质改变及胸内淋巴结肿大。③肺血吸虫病病灶分布不均，以中、下肺中内带为主，病灶大小、形态各异，实验室检查血液嗜酸性粒细胞增多，结合流行病学资料可资鉴别。

（2）亚急性、慢性血行播散型肺结核应与矽肺和细支气管肺泡癌鉴别。①矽肺结节多分布于上肺、肺门旁及后肺部，伴支气管血管束模糊、增粗，矽结节可融合成团块，大于4cm的团块常有坏死和空洞形成，病灶外缘可见不规则肺气肿和肺大泡，结合临床和职业史鉴别不难。②细支气管肺泡癌癌组织沿肺泡管、肺泡弥漫性生长，呈大小不等多发性结节和斑片状阴影，边界清楚，密度较高，进行性发展和增大，且有进行性呼吸困难，根据临床、实验室等资料进行综合判断可以鉴别。

3．继发性肺结核（secondary pulmonary tuberculosis）

浸润性肺结核（infiltrative pulmonary tuberculosis）。为外源性再感染结核菌或体内潜伏的病灶活动进展所致，多见于成人，好发于上叶尖、后段和下叶背段，其病理和CT表现多种多样，通常多种征象并存。早期渗出性病灶经系统治疗可完全吸收，未及时治疗或治疗不规范者可发生干酪坏死而形成干酪性肺炎，或经液化排出形成空洞，或经支气管播散形成新的病灶，或经纤维组织包裹和钙化而痊愈。

【临床要点】

（1）免疫力较强时多无症状，部分病人于体检中发现。

（2）呼吸系统症状表现为咳嗽、咳痰、咯血，或伴有胸痛。

（3）全身症状主要有低热、盗汗、乏力、午后潮热、消瘦。

（4）实验室检查：痰检、痰培养找到结核杆菌可确诊，PPD（纯蛋白衍化物）试验、聚合酶链反应及血沉具有重要诊断价值，白细胞分类其单核和淋巴细胞增多具有参考意义。

【CT要点】

（1）活动的浸润性肺结核常见征象。

斑片状实变：密度较淡、边缘模糊，病理改变为渗出。

肺段或肺叶实变：边缘模糊，密度较高且不均匀，可见支气管充气征或/和虫蚀样空洞形成，常见于干酪性肺炎，病理改变为渗出与干酪样坏死（图2-3-12）。

结核性空洞：浅小气液平面的空洞伴有灶周其他形态病灶以及支气管播散灶，被认为典型浸润性结核空洞。

支气管播散灶：沿支气管分布的斑点状、小片状实变影，病变可融合。为干酪样物质经支气管引流时，沿支气管播散所致（图2-3-13）。

（2）稳定的浸润性肺结核常见征象。

间质结节（stromal nodules）：呈分散的梅花瓣状，密度较高，边缘较清晰，其内可见钙化，是肺结核的典型表现，病理改变为增殖（图2-3-14）。

结核球（tuberculoma）：边界清晰的类圆形结节，可有轻度分叶，大小不等，密度较高，CT增强可见环形强化，内常有钙化、裂隙样或新月样空洞，周围可见卫星灶。病理改变为纤维组织包裹的局限性干酪性病灶（图2-3-15）。

若上述病灶在复查中出现形态、大小及密度变化，被认为具有活动性。

（3）结核病灶愈合的常见征象。

钙化（calcification）：大小不等，形态不规则。

纤维化性病灶：表现为不同形态索条状密度增高影，可单独存在，或与其他形态病灶同时存在（图2-3-16）。

【鉴别要点】

结核球与周围型肺癌鉴别：①肺癌边缘不规则，常可见到分叶、细短毛刺、空泡征、“脐凹征”、“兔耳征”（rabbit ear sign）、阳性支气管征和血管切迹征等征象，纵隔及肺门淋巴结肿大，随诊观察病灶增长较快，增强CT明显强化。②结核球多见于年轻患者，多无症状，多位于结核好发部位。病灶边缘整齐，形态相对规则，中心区密度较低，可见空洞与钙化，周围常有卫星灶，病灶与胸膜间可见黏连带，无纵隔及肺门淋巴结肿大，增强CT无强化或轻度环形强化，随诊观察病变无明显变化，可追踪到既往结核病史。

肺结核空洞与癌性空洞鉴别：①结核性空洞形态、大小不一，洞壁为未溶解的干酪性病灶及纤维组织，内壁可光整或不规则，外壁较清晰，周围有卫星灶、下叶可见支气管播散灶；纤维空洞性肺结核为纤维厚壁空洞伴广泛纤维增生，鉴别不难。②癌性空洞壁较厚，偏心状，外壁常有分叶及毛刺，内壁不规则，可见壁结节；通常无液平及卫星灶；随着肿瘤的继续生长，空洞可被瘤细胞填满而缩小，甚至完全消失。

慢性纤维空洞性肺结核（chronic fibro-cavitary pulmonary tuberculosis）。慢性纤维空洞性肺结核属于继发性肺结核晚期类型，由于浸润性肺结核长期迁延不愈，肺结核病灶严重破坏肺组织，使肺组织严重受损，形成以空洞伴有广泛纤维增生为主的慢性肺结核。

【临床要点】

（1）病程长，反复进展恶化。

（2）肺组织破坏严重，肺功能严重受损。可伴肺气肿和肺源性心脏病。

（3）结核分支杆菌长期检查阳性、常耐药。

【CT要点】

（1）纤维空洞主要表现有：①多位于中上肺野的纤维厚壁空洞，空洞内壁较光整，一般无液平面。②空洞周围有广泛纤维索条状病灶和增殖性小结节病灶。③同侧或对侧肺野可见斑片状或小结节状播散性病灶。

（2）肺硬变，受累肺叶大部被纤维组织所取代，可见不同程度钙化，肺体积明显缩小、变形，密度增高。（3）病变肺肺纹理紊乱，肺门上提，定位像示下肺纹理牵直呈垂柳状。

（4）患侧胸膜肥厚粘连，邻近胸廓塌陷，肋间隙变窄。健肺代偿性肺气肿，纵隔向患侧移位（图2-3-17）。

4．支气管结核

支气管结核（bronchial tuberculosis）又称支气管内膜结核（endobronchial tuberculosis, EBTB），是指发生在气管、支气管黏膜和黏膜下层的结核病，活动性肺结核中大约10 %～40%伴有EBTB，主支气管、两肺上叶、中叶及舌叶支气管为好发部位。在病理上可分为浸润型、溃疡型、增殖型和狭窄型等四种类型，由于支气管内膜水肿、黏膜溃疡和肉芽组织增生常导致阻塞性肺气肿、张力性空洞、肺内播散灶和肺不张等病变。

【临床要点】

常见于中青年，女性多见，除慢性肺结核的常见表现外，尚有刺激性干咳、咯血、胸闷、呼吸困难、胸骨后不适和疼痛等表现，查体大多数患者有局限性双相喘鸣音。

【CT要点】

（1）支气管狭窄：①向心性狭窄管腔呈“鼠尾状”。②偏心性狭窄管壁不对称增厚，常伴有自管壁突向管腔的细小息肉样软组织影。③腔内狭窄可以广泛或局限，狭窄重者可导致支气管完全性阻塞，引起阻塞性炎症和不张，不张肺内可见支气管充气征、钙化及空洞。

（2）支气管壁不规则增厚，管壁上出现沙粒样、线条状钙化为其特征性表现。

（3）肺内常可见到其他结核病灶。

（4）肺门、纵隔淋巴结肿大，肿大淋巴结内有钙化，增强为环状强化，具有定性意义（图2-3-18）。

【鉴别要点】

支气管结核需与中央型肺癌鉴别，两者都可出现支气管内壁不光滑，局限性狭窄或闭塞：①支气管结核病变累及范围较大，管腔外壁轮廓较规则，无腔外肿块及淋巴结肿大；中央型肺癌病变累及范围局限，常有狭窄部管腔外、肺门区肿块或反S征表现，肺门及纵隔淋巴结肿大，抗感染治疗效果不佳。②早期中央型肺癌向腔内生长时，鉴别较为困难，应结合肺内表现及病灶区有无钙化等全面分析，鉴别困难时应行纤支镜活检或痰液细胞学检查。③支气管壁的钙化、支气管外的结核灶、肺门增大的淋巴结钙化和增强时的环状强化等提示结核性病变。

三、肺脓肿

肺脓肿（pulmonary abscess）是由多种病原菌引起的肺组织坏死性炎性疾病。按病程可分为急性肺脓肿和慢性肺脓肿，按病因可分为吸入性肺脓肿、血源性肺脓肿和继发性肺脓肿。目前典型肺脓肿已不多见。

【临床要点】

（1）急性肺脓肿（acute pulmonary abscess）。急性起病，畏寒，高热，体温达39℃以上，伴有咳嗽、咳痰、胸痛，1周后常有大量脓痰咳出，有时痰中带血或咯血。

（2）慢性肺脓肿（chronic pulmonary abscess）。咳嗽、咳浓痰，反复发热和咯血，病程较长，持续数周到数月，可有贫血、消瘦等慢性消耗症状。

（3）血源性肺脓肿（blood-borne pulmonary abscess）。先有原发病灶引起的畏寒、高热等败血症表现，经数日或数周后出现咳嗽、咳痰等呼吸道症状。

（4）实验室检查。急性肺脓肿白细胞总数明显升高，中性粒细胞在90%以上，核明显左移，常有中毒颗粒；慢性患者的白细胞可稍升高或正常，红细胞和血红蛋白减少。

【CT要点】

（1）急性肺脓肿。①早期呈大片密度增高影，边缘模糊，坏死区密度减低。坏死物咳出后在实变区可见厚壁空洞，内壁光滑或不规则，可见气液平面，外缘模糊（图2-3-19）。②邻近胸膜明显增厚或伴有胸腔积液，脓肿破入胸腔引起脓胸或脓气胸。③增强扫描：脓肿早期中心区密度较低，可见分隔，脓肿形成后，脓肿壁呈环状强化。

（2）慢性肺脓肿。①内外壁较清晰的厚壁空洞，大小不等、形态不规则，可分隔，洞内可见气液平面。②边缘可见纤维索条影。可伴发脓胸或广泛胸膜增厚（图2-3-20）。

（3）血源性肺脓肿。①两肺多发、大小不等的结节状或斑片状病灶，边缘较模糊，多呈外围性分布。②较大病灶可出现空洞，可有肺气囊。③短期复查病灶形态、大小、数量可有明显变化。④病灶与胸膜间可有线状模糊影相连。可并发脓胸或脓气胸（图2-3-21）。

【鉴别要点】

（1）肺脓肿与肺结核空洞鉴别：肺脓肿空洞一般较大，洞壁厚，外缘模糊，内壁光整，常有较大液平，可出现液气胸，多无卫星灶；结核性空洞一般较小，洞壁较薄，少有液平或有浅小液平，周围常有卫星灶，洞壁可出现钙化；结合病变部位、临床表现、实验室检查，一般鉴别不难。

（2）肺脓肿与癌性空洞鉴别：后者洞壁厚薄不一，多为偏心空洞，可见壁结节，肿块边缘可有分叶、细小毛刺及“兔耳征”等诸多肿瘤特征，结合临床表现及实验室检查可资鉴别。

四、肺真菌病

肺真菌病（pulmonary fungal disease）的致病菌种类较多，常见的有曲菌、白色念珠菌、隐球菌和放线菌等。深部真菌病常继发于全身性疾病，诸如肿瘤、血液病、糖尿病、结核等，与长期使用广谱抗生素、免疫抑制剂及化疗等有关。

大多数真菌引起的肺真菌病缺乏影像学特征性表现，其确诊主要依靠呼吸道分泌物或活检组织的病理学检查，唯有曲霉菌感染，无论是胸片或是CT都具有特征性改变。

肺曲霉菌病分为限局性曲霉菌病、侵袭性曲霉菌病和变应性支气管肺曲霉菌病等。限局性曲霉菌病即曲霉肿，又称曲菌球。曲菌球寄生于肺结核空洞、肺囊肿等空洞及空腔内，球体由菌丝、纤维、黏液、细胞残渣等在寄生腔内融合而成。侵袭性曲霉菌病主要病理改变为支气管肺炎、出血性肺栓塞和血行播散。变应性支气管肺曲霉病是由烟曲霉菌引起的气道高反应性疾病，对曲霉菌过敏者吸入大量孢子后，阻塞小支气管，引起短暂的肺不张和喘息的发作，亦可引起肺部反复游走性浸润。

【临床要点】

（1）有长期使用化疗、广谱抗生素、免疫抑制剂等病史。

（2）限局性曲霉菌病（restrictive aspergillosis），曲菌球不侵犯肺组织，往往有原发性疾病的临床表现，如发热、咳嗽、咯血等；好发于年老体弱者或继发于支气管囊肿、结核净化空洞、肺囊肿、囊状支气管扩张和慢性肺脓肿空洞中。

（3）侵袭性曲霉病（invasive aspergillosis），因可引起肺肉芽肿和广泛性化脓性肺炎，临床症状重，患者有高热、咳嗽、呼吸困难、咯血等症状，治疗困难，死亡率高达65%～70%。

（4）变应性支气管肺曲霉病（allergic bronchopulmonary aspergillosis corticosteroids）患者有喘息、畏寒、发热、乏力、刺激性咳嗽、咳棕黄色脓痰，偶带血。痰中有大量嗜酸性粒细胞及曲霉丝，烟曲霉培养阳性。哮喘样发作为其突出的临床表现，一般解痉平喘药难以奏效，常伴有低氧血症，外周血嗜酸性粒细胞增多。

（5）使用多种抗生素、激素而发热不退应考虑本病，痰菌培养可确诊。

【CT要点】

（1）侵袭性曲霉菌病。①早期侵袭性曲霉菌病的特征性表现为结节或肿块样阴影，外围有日晕样环状阴影，其密度低于中央的肿块，但高于周围正常肺组织，称之为“日晕征”。增强CT病灶边缘呈环状强化，中央呈等密度。②肺内单发、或多发斑片影及病灶融合影像，代表小叶、肺段或肺叶实变，发病10～15d后，实变区液化、坏死形成空洞，空洞内见圆形致软组织密度影，其边缘有新月形透光影，称之为“新月征”，为病变后期特征性表现（图2-3-22 A、B、C）。③出血性肺栓塞可形成楔形影像；血行播散者表现为肺内广泛分布的粟粒结节影。

（2）限局性曲霉菌病。①空腔和空洞病变内的软组织球状阴影，位于体位低的一侧，边缘清楚。如球形影较大，占据空洞大部，则空洞上方因其少量空气显示为环绕球块的半环形气带，形成所谓裂隙样空洞，为曲菌球特征性表现（图2-3-22D）。②发现空洞内有球状影，改变体位扫描，球状影随体位改变而在空腔内移动，具有诊断意义。

（3）变应性支气管肺曲霉病。①一侧或双侧上叶一过性肺实变或不张。②肺实变具有反复游走性浸润之特点。③支气管黏液栓塞表现为Y型、V型或手指套状条索影，黏液栓咳出后形成支气管扩张的环形影像。

【鉴别要点】

慢性曲菌病的结节性病变伴空洞形成类似于空洞型肺结核及慢性肺脓肿。空洞型肺结核大多有引流支气管与之相通，可见支气管播散灶，且结核增殖病灶的密度明显高于曲菌球。慢性肺脓肿洞壁较厚，可有液气平面伴胸膜增厚及脓胸等，尚有急性病史可资鉴别。鉴别困难，高度怀疑曲霉菌病者，需进一步做血、痰、支气管肺泡灌洗液真菌培养，必要时做肺活检协诊。

五、肺囊肿

肺囊肿（lung cyst）为先天性支气管肺组织局限性发育异常所致，可分为支气管源性囊肿和肺实质囊肿两类。肺囊肿多单发，亦可多发；可为单房，亦可多房；囊肿多为单纯含液，也可单纯含气；含气囊肿与支气管相通则形成液气囊肿，破入胸腔可形成液气胸。

【临床要点】

（1）囊肿较小或未并发感染，一般无明显症状，常在体检时被发现。

（2）如囊肿较大，压迫或侵犯周围肺组织可有咳嗽、胸部不适等症状。

（3）囊肿合并感染，可出现发热、咳嗽、咳痰、胸痛或咯血，如与支气管相通可咳浓痰。

【CT要点】

（1）支气管源性囊肿与肺实质囊肿好发部位有别，前者多见于气管分叉以上的气管旁，后者好发于胸膜下与肺边缘。

（2）位于气管旁或隆突附近的囊肿多单发含液，不与支气管相通，呈单发类圆形肿块，病灶直径2～10cm不等，囊壁厚1～5mm，边缘清晰光滑，呈均匀水样密度。位于肺门或肺内的囊肿与支气管相通则形成含气囊肿或液气囊肿，前者呈均匀含气囊样影，后者囊内可见液气平面（图2-3-23）。

（3）多房性囊肿为环状、蜂窝状病变，可见高低不一的多个液平。囊肿破入胸腔可见气胸或液气胸征象（图2-3-24）。

（4）继发感染可见囊肿周围出现渗出性病变，边缘模糊，甚至囊肿旁出现片状影。囊壁增厚，其大小和形态可变，囊肿内可见液气平面。

【鉴别要点】

肺囊肿主要应与肺包虫囊肿、支气管肺隔离症、肺脓肿和后天性肺气囊肿鉴别。

（1）肺包虫囊肿：好发于右肺下叶，囊肿周围无炎性反应，可见小子囊，“水上浮莲征”为其特征性表现，结合疫区史和血清学试验可资诊断。

（2）支气管肺隔离症：本症叶内型好发于下叶后基底段，叶外型好发于脊柱旁区尤其左侧脊柱旁。其CT表现取决于隔离肺是否充气。不充气表现为一侧性类圆形软组织影，继发感染或其他因素与支气管树相通时，表现为单个或多个囊状透光区，可见液平，随访观察，其大小、形态和密度可发生变化。增强CT发现隔离肺血供来自体动脉可明确诊断。

（3）肺脓肿有典型临床症状，壁厚、经治疗后可完全吸收，有播散灶。

（4）后天性肺气囊肿通常包括金黄色葡萄球菌肺炎治愈后遗留的肺气囊及肺气肿所致的肺大泡，均表现为薄壁含气囊腔，常无液平，因有其典型病史一般鉴别不难。

六、肺气肿

【临床要点】

（1）早期症状不明显，呼吸困难是肺气肿的重要症状，其程度因病因和范围不同而有明显不同。

（2）早期体征亦不明显，随病程进展可出现呼吸运动减弱、桶状胸、肋间隙增宽，病史长和重症患者可出现肺源性心脏病体征。

（3）慢性支气管炎并肺气肿者常有咳嗽、咳痰，病情加重可出现气促、胸闷和呼吸困难。

【CT要点】

（1）肺野密度减低，范围大小不一，或两肺弥漫分布、或局限于一叶、一段。

（2）由于肺小叶组织结构破坏，末梢气腔过度膨胀，肺小血管受压变细，致支气管血管束变细。因区域血流代偿灌注，支气管血管束亦可变粗。

（3）肺大泡形成，表现为圆形、卵圆形含气腔，其内无肺组织及血管结构，边缘菲薄。

（4）胸廓前后径增大，纵隔前后联合线变薄、拉长，奇静脉隐窝增深，膈肌下降。

（5）在HRCT上肺气肿可以按以下分类：①全小叶型肺气肿：终末细支气管以下全部气道扩张，即全部肺小叶受累，多见于两肺下叶，表现为两肺广泛性密度减低，支气管血管束变细、稀疏，形成弥漫性“简化”肺。②小叶中心型肺气肿：病变累及肺小叶中央部分，即小叶中央的呼吸性细支气管扩张，其周围肺泡囊、肺泡管、肺泡不受累，多见于两上肺。表现为病变区散在分布的小圆形、无壁的低密度区，聚集于小叶中心附近，周围是相对正常的肺组织，病变进展时可融合成较大范围的病灶而难与全小叶肺气肿区别，或可称之为混合型。③间隔旁型肺气肿：多见于胸膜下区和肺周围部的小叶间隔旁，病变累及小叶周边部分的肺泡管和肺泡。CT表现为肺周围部、相当于胸膜下局限性密度减低区。④疤痕旁型肺气肿：常见于结核、尘肺等所致的纤维疤痕区周围发生的气腔增大和肺破坏，表现为肺纤维灶旁扩大的肺气腔，形态不规则。⑤肺大疱：为薄壁无肺纹理囊性影，可为疤痕旁型肺气肿表现之一（图2-3-25）。

肺气肿（emphysema）是指终末细支气管远端气腔过度充气扩张并伴有肺泡壁不可逆性破坏，多继发于支气管和肺部疾病。按病因、性质和病变范围可分为阻塞性、代偿性、弥漫型、局限性、间质性肺气肿和肺大泡。HRCT有很高的敏感性和特异性，可进行更细分类。

七、肺不张

肺不张（atelectasis）按病因分为先天性肺不张和获得性肺不张，前者多见于早产儿，后者为支气管腔内阻塞或肺外压迫所致。腔内阻塞的病因可以是异物、肿瘤、血块、炎性狭窄等，外压性阻塞主要由临近肿瘤或肿大淋巴结压迫所致。肺不张按不张的范围可分为一侧性肺不张、一叶性或段性肺不张。

【临床要点】

（1）先天性肺不张患儿多为早产儿，可有不同程度的呼吸困难或发绀。

（2）获得性肺不张临床症状取决于肺不张的病因、范围与程度，肺段不张和发病缓慢的一叶肺不张可无明显症状。

（3）急性、叶以上肺不张可有胸闷、气急、呼吸困难、发绀等。

（4）阻塞性或外压性肺不张病因去除后，不张肺可复张，临床症状逐步改善。

【CT要点】

（1）肺不张的共同表现为不张肺的体积缩小、密度增高呈软组织密度，增强扫描明显强化，其边缘锐利，血管、支气管聚拢，叶间裂相应移位。邻近肺可见代偿性肺气肿，叶以上肺不张时，可见纵隔及肺门移位。

（2）一侧肺不张表现为患侧肺野密实，体积明显缩小，缩向肺门，患侧膈肌升高，肋间隙变窄，纵隔向患侧明显移位，健侧肺代偿性肺气肿，并在纵隔前后间隙方向突向患侧。外压性肺不张可有大量胸水，阻塞性肺不张常见主支气管闭塞。

（3）除上述共性外，不同类型、不同肺叶不张各有其特点（图2-3-26 A～F）:①右（左）上叶不张显示为内侧贴于纵隔旁、前侧紧靠前胸壁的三角形或楔形密度增高影，尖端指向肺门。②右中叶肺不张表现为心缘旁尖端向外的三角形影，底部贴于心缘旁，纵隔无移位。③双下叶肺不张表现相似，均为贴于脊柱旁的三角形密度增高影，尖端指向肺门。患侧肺门下移，膈肌升高，如有中量以上胸水则肺门和膈肌可无明显移位。④球形肺不张：球形肺不张为一种非节段性的特殊类型肺不张，与胸腔积液后的胸膜粘连有关，好发于两肺下叶后基底段，呈圆形或类圆形，常见以肺门为中心的血管向病灶方向弯曲而形成的“彗尾”征，邻近胸膜增厚粘连，患侧可有胸腔积液。肿块、胸膜增厚和“彗尾”征为球形肺不张特征性表现。⑤中心性肺癌所致的阻塞性肺不张：呈不同形态的三角形影，包绕肺门肿块周围，边缘不规则，可圆隆或分叶。由于支气管完全阻塞，癌性肺不张多为肺叶或肺段完全不张。⑥外伤性肺不张：根据不张的范围可分为节段性肺不张、肺叶不张和全肺不张。⑦节段性肺不张指发生在段以下支气管的肺不张，其形态多样，常表现为条带状、线形、楔形阴影。

（4）气管异物、中心性肺癌所致的肺不张可进行仿真内窥镜、多平面重建、三维重建等图像后处理技术协诊。对中心性肺癌进行增强扫描，有利于病因学诊断和明确病灶大小、范围及与周围组织关系（图2-3-26 G～H）。

【鉴别要点】

（1）肺不张诊断不难，CT的价值在于明确不张的病因。

（2）球形肺不张主要应与结核球、周围型肺癌鉴别。

①结核球呈球形，边缘清晰锐利，密度高，可有钙化，邻近肺野有卫星灶或纤维条影及肺纹理纠集等慢性纤维化改变，好发于上肺或下叶背段，常可追踪到明确病史；球形肺不张好发于两肺下叶后基底段，可见“彗尾”征，伴有胸膜增厚或胸腔积液。②周围型肺癌边缘不规则，常可见到分叶、细短毛刺、空泡征、“脐凹征”、“兔耳征”、阳性支气管征和血管切迹征、纵隔及肺门淋巴结肿大、随诊观察病灶增长较快，增强CT明显强化；球形肺不张有其特殊好发部位，密度均匀，轮廓光整，邻近胸膜常有增厚粘连。

（3）阻塞性肺不张有时须与瘢痕性肺不张鉴别。瘢痕性肺不张为病损肺严重纤维化而引起气腔萎陷及体积缩小。由于肺叶内纤维化病变分布不均及诸病变区严重程度不同、或合并胸膜粘连等，可使肺叶支气管移位，移位方向因病损部位纤维化牵拉方向而异，此点与一般阻塞性肺不张之固有移位方向不同；和阻塞性肺不张相比，瘢痕性肺不张的体积减小更严重，边缘有明显凹陷，或呈扁丘状紧贴于胸壁及纵隔，或类似肺尖部胸膜病变。

八、支气管扩张

支气管腔的持久性异常增宽、变形称之为支气管扩张（bronchiectasis），好发于肺段以下的3～6级小支气管，少数为先天性，多数为后天性，后天性支气管扩张属慢性化脓性疾病，感染和阻塞为其常见病因。根据扩张形态可分为囊状、柱状和静脉曲张状支气管扩张三类。CT检查的意义在于明确诊断和了解病变范围，尤其是后者对于指导手术很重要。

【临床要点】

（1）病程呈慢性经过，常有咳嗽、咳痰和咯血三大症状，可反复发作。

（2）伴有发热、乏力、消瘦、贫血等。

（3）继发感染时，症状加重，咳大量浓痰，白细胞计数可增高。

【CT要点】

（1）囊状扩张：支气管呈囊样扩大，扩大的多发囊状影可呈簇状、蜂窝状，囊内充满液体则呈一串葡萄样，称为葡萄串征。

（2）柱状扩张：支气管管壁增厚，管腔增宽，扩张支气管的内径大于伴随肺动脉的直径，当扩张支气管走行和扫描层面平行时表现为“轨道征”，若扩张支气管与扫描平面垂直时表现为厚壁的圆形透亮影，此时，扩张的支气管与伴行的肺动脉形成特征性的“印戒征”。

（3）混合型支气管扩张：具有上述囊状扩张和柱状扩张两种表现，但常以其中一种表现为主。

（4）支气管扩张常可同时见到引起扩张的基础性疾病，诸如结核、慢性支气管炎等症。

（5）支气管扩张合并感染时邻近肺组织内可见小片状模糊阴影，扩张囊壁增厚，囊腔内可见气液平面；柱状扩张的支气管分泌物潴留形成Y形或V形高密度支气管黏液栓（图2-3-27）。

【鉴别要点】

支气管扩张的CT表现一般较典型，诊断不难；囊状支气管扩张有时需与肺大泡、组织细胞病X的囊状改变和蜂窝肺鉴别。

①肺大泡位于胸膜下区，肺尖或肺底部，壁薄难见，腔内无液体或液气平面，无葡萄串状改变，邻近肺组织常有肺气肿。②组织细胞病X的囊状改变伴有结节状阴影，其囊壁较支气管壁厚。③蜂窝肺为慢性肺部疾患的晚期表现，多见于两下肺，分布弥漫呈较广泛的多发环形影，直径一般为3～5mm，于胸膜下5mm的范围内多见，伴有慢性肺部疾病的其他表现。

九、特发性肺间质纤维化

特发性肺间质纤维化（idiopathic pulmonary fibrosis）又称纤维性肺泡炎或特发性肺纤维化，为一种不明原因的慢性进行性疾病，常见于40～60岁患者。早期病理改变为肺泡炎、肺泡间隔炎性细胞浸润，肺内炎性过程导致进行性肺间质纤维化，肺泡结构破坏、变形，最终导致蜂窝肺。肺间质纤维化特征性表现为在同一活检标本上可见正常肺组织、活动性炎症和末期纤维化并存。

【临床要点】

（1）进行性呼吸困难、干咳，可伴胸痛和乏力。合并感染时发热、咳嗽，呼吸困难加重。

（2）听诊两肺可闻及特殊的尼龙带拉开音。

（3）晚期出现慢性肺部疾病继发表现，如发绀、杵状指、肺心病等。

【CT要点】

（1）早期，HRCT显示中下肺胸膜下斑片状毛玻璃样阴影，其内可见肺纹理走行，提示为活动性表现，为可逆性病变。

（2）肺间质纤维化，肺组织牵拉、扭曲、变形，形成网状阴影，其间有小点状影。HRCT显示小叶间隔不规则增厚，小叶内的细小血管和细支气管明显显示（图2-3-28）。

（3）胸膜下弧线影；支气管血管束增粗。

（4）晚期表现为肺组织呈广泛蜂窝状阴影，呈多段、多叶分布，仍以中下肺外围部胸膜下区明显，常伴有牵引性支气管扩张。

（5）本病的突出特点是病变呈外围性及胸膜下分布；本病的最终诊断必须密切结合临床。

【鉴别要点】

（1）石棉肺。蜂窝样影同样好发于两下肺，但石棉肺可见广泛胸膜肥厚及胸膜斑，有大小不一结节影同存，常合并球形肺不张，有明确职业史可询。

（2）过敏性肺泡炎。需与特发性肺间质纤维化早期改变鉴别，影像学上鉴别困难，但不同的病史、短期复查可资鉴别。

（3）结节病。纤维化主要沿较大支气管血管束分布，典型表现为自肺门向中上肺野放射性分布，蜂窝影较少见，同时可见结节影、甚至融合呈团块状，肺门和纵隔淋巴结增大等等，综上所述有利于与特发性肺间质纤维化鉴别。

十、放射性肺损害

放射性肺损害（radioactive lung-inj ured）为胸部肿瘤放射治疗后的并发改变，损害程度与照射野、总照射计量、计量率等有关。一般在放射量40GY以后发生。主要病理改变为放射线损伤细胞膜和染色体的DNA，引起细胞功能不良和死亡。急性期以渗出改变为主，后期主要为纤维化改变。

【临床要点】

（1）有胸部肿瘤诸如肺癌、乳腺癌、食道癌、淋巴瘤等放射治疗史。

（2）早期可无症状，或仅有轻咳、低热、胸痛及气短等。

（3）后期因损伤范围与程度不同可有咳嗽加重、呼吸困难、咯血或继发肺部感染等症状。

（4）不合并感染时激素治疗有效而抗生素治疗无效。

【CT要点】

（1）早期为渗出性改变，于照射区显示淡薄片状密度增高影，可见支气管充气征，停止照射治疗后病变逐步吸收。

（2）慢性期表现为片状实密影，常有肺部体积缩小，偶见纵隔旁肺部病变区与正常肺野呈平直交界的“直边缘”效应。

（3）后期出现纤维化，表现为支气管血管束扭曲、变形，范围较大时肺门、纵隔亦可移位，可有胸膜、心包增厚及病变区内的支气管扩张，相邻肺代偿性肺气肿（图2-3-29）。

【鉴别要点】

上肺野病灶有时需与继发性肺结核鉴别，但卫星灶、钙化、多种病理改变的不同形态病灶同存都有利于结核的诊断，而明确的放射治疗史则使放射性肺损害的诊断变得容易。

十一、肺动静脉畸形

肺动静脉畸形（pulmonary arteriovenous malformations）又称肺动静脉瘘，是指肺动静脉部分分支之间非正常的直接交通。本病包括先天性和后天性两种，前者主要因毛细血管壁发育障碍而扩张或缺如、形成血管囊或动脉瘤，导致动静脉之间的血管异常沟通，后者多为外伤或炎症引起。本病在病理上由三部分异常血管组成，即异常的供血动脉、引流静脉及两者之间的异常交通血管，其异常交通血管为迂曲扩张的血管团或血管囊腔。

【临床要点】

（1）临床症状取决于分流量大小，分流量小者可无症状，往往于体检或其他检查时发现。

（2）分流量大者可出现心悸、咯血、发绀、杵状指和红细胞增多症，部分患者伴有皮肤、黏膜的毛细血管扩张。

（3）病变区体表可闻及连续性血管杂音。

【CT要点】

（1）典型患者病灶位于肺门附近的肺内带。单纯型和复杂型瘤体直径一般1厘米至数厘米，单发或多发，呈结节状或轻度分叶的条块影，密度均匀，边缘清楚，瘤体与肺门之间有供血动脉及引流静脉形成的带状影（图2-3-30）。

（2）肺毛细血管扩张型的小瘤体直径一般小于5毫米，呈弥漫性分布的小结节病灶。

（3）增强检查供血动脉、引流静脉和瘤体迅速强化，其密度与肺动脉相似，造影剂很快消失。瘤体内有血栓时呈不均匀强化，可见充盈缺损。动态CT扫描可显示其与肺动脉一致的增强时相，比主动脉略有提前强化。

（4）供血动脉和引流静脉增粗、扭曲，引流静脉尤甚，供血动脉相对较细。肺血管CTA曲面重建、多平面重建有利于显示本病的解剖形态。

【鉴别要点】

本病主要须与肺静脉曲张鉴别。肺静脉曲张为肺静脉的局限性扩张，与其先天缺陷和肺静脉压升高有关，一般无临床症状，病变常位于左心房附近的肺野，CT表现为圆形、椭圆形或管状影，类似肺A-V瘘，鉴别要点在于临床无症状，病变区的体表无血管杂音，无肺A-V瘘特征性伴行动脉和静脉，血管造影无供血动脉。

十二、肺癌

肺癌（lung cancer）是肺部最常见的恶性肿瘤，好发于男性，五年生存率约占13%，居肿瘤死亡病因的第三位。肺癌分原发性与转移性，本节所指肺癌为原发性肺癌。原发性肺癌是原发性支气管肺癌的简称，是指起源于支气管、细支气管肺泡上皮及腺体的恶性肿瘤。

肺癌组织学类型包括小细胞癌和非小细胞癌，后者包括鳞状细胞癌、腺癌、鳞腺癌、大细胞癌等。大体病理类型分为中央型、周围型和弥漫型。中央型肺癌指发生于段以上支气管的肺癌，以在肺门区形成肿块并合并不同程度的支气管阻塞为其病理特征，突出代表为鳞癌，其次是小细胞癌；周围型肺癌指发生于段以下支气管的肺癌，可见于各种组织学类型，腺癌居多，大体病理形态为肺内结节或肿块；弥漫型肺癌癌组织沿肺泡管、肺泡弥漫性生长，组织学类型主要为细支气管肺泡癌，大体病理形态为两肺弥漫分布的结节或斑片状影。

吸烟是公认的主要致病因素，其他有大气污染和遗传。

【临床要点】

（1）肺癌早期无症状，中央型肺癌出现临床症状稍早于周围型肺癌。

（2）呛咳、无痰或少量白色黏液痰是最常见的症状，间断性痰中带少量血丝为早期肺癌的常见表现，细支气管肺泡癌常咳大量泡沫痰。

（3）出现阻塞性肺炎、肺不张及肺气肿有相应临床症状及体征。

（4）肿瘤外侵和压迫颈交感神经可出现颈部交感神经麻痹综合征，引起病侧瞳孔缩小、上眼睑下垂、同侧额部与胸壁无汗等。压迫上腔静脉可出现上腔静脉阻塞综合征，引起颜面及颈部水肿、胸壁静脉怒张等。压迫喉返神经与食管，引起声音嘶哑、吞咽困难等。

（5）肿瘤转移出现转移部位的相应症状和体征：如胸膜、心包转移发生胸腔积液和心包积液，引起胸闷、心慌、气急等；脑部转移引起头痛和相应神经系统症状；骨转移可有转移部位疼痛、甚至病理性骨折；有时转移症状可能为首发症状。

（6）伴瘤综合征为肺癌的肺外症状，因肺癌产生的某些抗原、激素和代谢产物引起，其中以肺性骨关节病和内分泌紊乱症状较为常见，有时这类症状可于肺癌原发灶之前被发现。

【CT要点】

（1）周围型肺癌表现为肺内类圆形或分叶状肿块，边缘毛糙，周围可有长短毛刺（“毛刺征”）、棘状突起及血管集束征，偏心部位可见单个或多个小泡状影（“空泡征”），相邻胸膜侧可有肿瘤与胸膜间的条索影及胸膜侧的小三角影（“胸膜凹陷征”），可有斑片状及结节状钙化，癌组织坏死形成偏心性厚壁空洞。增强CT呈中度完全强化（图2-3-31）。

（2）中央型肺癌早期可仅表现为支气管壁偏心或环形增厚、支气管狭窄、支气管内小结节影，进而狭窄明显或突然截断。肺门肿块呈不规则或分叶状，可伴有局限性肺气肿和阻塞性肺炎，段性、一叶甚至一侧肺不张（图2-3-32）。

（3）中央型肺癌易致肺不张，除一般肺不张表现外，移位叶间裂因不张肺的收缩和肿块的占位而不平直呈“S”形，“S”的突出部为不张肺掩盖的肿块，而一侧全肺不张时，不张肺收缩于肺门呈高密度影，适当的窗宽、窗位下可发现其内密度稍高的肿块，增强有利于进一步区分（图2-3-33）。

（4）小细胞肺癌表现为直径3cm以下结节或团片状影，结节影可有“分叶征”、“毛刺征”、“空泡征”，有时在病灶内见到“支气管充气征”；或可为肺炎样浸润，表现为片状影，其间见高密度血管影；也可为两肺弥漫性、边缘不清的结节，常伴肺门和纵隔淋巴结肿大（图2-3-34）。

（5）肺癌侵犯胸膜、大血管、心包和食道等可出现相应表现。如大量胸水、心包积液、胸膜及心包增厚、大血管轮廓不规则、食道壁增厚、脊柱及肋骨破坏等等（图2-3-35B）。

（6）纵隔和肺门淋巴结转移，一般以纵隔淋巴结大于15mm、肺门淋巴结大于10mm为标准，增大淋巴结可融合成团，或与中央型肺癌肿块融合成更大块影（图2-3-35A）。

【鉴别要点】

（1）中心型肺癌所致阻塞性肺炎易误认为一般性肺炎或浸润性肺结核：阻塞性肺炎抗感染治疗不易吸收、或暂时吸收后短期内在相同位置又出现病灶。浸润性肺结核有其特殊的好发部位，且代表不同病理过程的不同形态的病灶同存，通常无肺门及纵隔淋巴结肿大。

（2）中央型肺癌引起的肺不张应与结核及慢性肺炎的实变相鉴别：结核性肺不张显示支气管充气征，并常见支气管扩张，有钙化，周围有卫星灶。结核及肺炎、肺不张均无肺门肿块，肺门肿块是诊断肺癌的重要依据。肺炎患者支气管通畅，肺癌及支气管结核患者可出现支气管狭窄，增强CT显示黏液支气管征提示支气管狭窄存在，肺癌的支气管狭窄较局限，而支气管结核的狭窄范围较长，HRCT扫描可以清楚显示支气管腔形态。

（3）周围型肺癌与结核球、炎性假瘤、孤立肺转移瘤、错构瘤、肺脓肿和支气管囊肿鉴别：①“分叶征”、“毛刺征”、“胸膜凹陷征”、“空泡征”、沙粒状钙化、阳性支气管征和血管切迹征、纵隔及肺门淋巴结肿大、随诊观察病灶增长较快、增强CT明显强化等有利于周围型肺癌的诊断。②结核球为边界清晰的类圆形结节，密度较高，可见斑块状或弧形钙化，周围有卫星灶，纵隔及肺门淋巴结亦可钙化。③炎性假瘤边缘光滑，密度均匀，增强CT均匀强化。④孤立性转移瘤常可追踪到原发肿瘤史。⑤错构瘤常位于肺表面的胸膜下，可见斑点状、爆米花状钙化，周围血管受压移位，瘤内见到脂肪成分为其特征性改变。⑥含液密度肿块有时需与肺脓肿及支气管囊肿鉴别，前者有典型感染病史，边缘模糊，有明显胸膜反应；后者有其特殊好发部位，边缘清晰光滑，呈均匀水样密度，鉴别困难时增强有利于鉴别。⑦HRCT对发现细小征象有帮助，如肿瘤内部结构、组织成分、边缘有无细小毛刺等，病史、实验室检查和随诊观察都有助于进一步鉴别。

十三、肺转移瘤

肺转移肿瘤（lung metastases）是常见的转移性肿瘤之一，恶性肿瘤的尸检肺转移瘤高达20%～54%。转移途径有直接蔓延、血行转移、淋巴转移、胸膜腔和支气管转移。血行转移多见，有时多种转移途径同存。消化系统和女性生殖器官恶性肿瘤占肺转移肿瘤的50%～60%。

【临床要点】

（1）大多有明确原发肿瘤史，少数为体检等检查时发现肺部转移灶而后追踪到原发肿瘤。

（2）转移早期或转移瘤较小时可能无明显呼吸系统症状，或仅表现为咳嗽、咯血或胸痛等，肺转移瘤多和大时可出现胸闷、呼吸困难等症状。

（3）肿块较大侵犯肺门、纵隔、胸膜等可引起相应症状，如压迫支气管引起阻塞性肺炎、肺不张；压迫食道引起吞咽困难；压迫上腔静脉引起上腔静脉综合征；侵犯胸膜可有大量胸水，引起呼吸困难等。

【CT要点】

（1）两肺多发、大小不一、圆形或类圆形结节，结节一侧常可见到血管影，形成所谓“枯枝挂果”征。结节多位于两肺中下部、外带（图2-3-36 A、B）。

（2）肺内孤立单发结节，结节边缘较光整，密度大致均匀，较大肿块可伴有分叶、坏死、空洞、钙化等（图2-3-36C）。

（3）富血管性转移肿瘤可表现为直径数毫米粟粒样播散灶，主要分布于两肺中下部，粟粒样影中可同时伴有小结节灶（图2-3-36 D、E）。

（4）较特殊的转移瘤可表现为肺炎型和淋巴管炎型。前者表现为一段或一叶的肺炎样片状浸润，边缘模糊，多位于两下肺；后者多呈网格状小结节影，小叶间隔增厚，常伴有肺门和纵隔淋巴结增大（图2-3-36F）。

（5）肺门纵隔转移常可见到肺门、纵隔肿块，可伴有阻塞性肺炎、肺不张，上腔静脉增宽等；胸膜转移可见胸膜增厚、肿块和胸水；肋骨、胸骨等骨转移可以发现相应骨破坏，注意骨窗观察（图2-3-37）。

（6）某些特征可以提示原发肿瘤的来源和病理特征，如粟粒性结节灶多见于甲状腺癌，肺炎样转移常见于肾透明细胞癌，钙化、骨化多见于成骨肉瘤和软骨肉瘤的肺转移结节，卵巢癌和乳腺癌常发生胸腔积液。

【鉴别要点】

（1）单发结节需要与原发性周围型肺癌鉴别，注意追踪补充病史，针对性进行体检。短期复查肺转移瘤较周围型肺癌发展更快。

（2）肺炎型转移瘤需与肺泡细胞癌鉴别，前者常见于两肺中下部肺边缘，后者则多见于肺中带。肺泡细胞癌常可见到结节影，痰中可查到癌细胞。

（3）粟粒样播散转移应与血行播散性肺结核鉴别，后者两肺弥漫分布，急性者结节大小一致，亚急性者大小不一，分布不均，但均弥漫分布全肺，不同于前者的以中下肺分布为主。结合病史、临床表现及实验室检查，鉴别不难。