第8章 认识高脂血症(8)
（3）对病情严重，血脂过高，饮食控制不理想的患者要采用药物降脂。其品种很多，如消胆胺、烟酸肌醇脂、多烯康、月见草油、必降脂、安妥明以及诺衡等。很多降脂药物多需要大剂量长期服用才能维持降脂效果，因此不可避免带来许多副作用，尤其对老年人更要慎用，患者应严格按医嘱服药。另外也可选择降脂保健药品服用，如γ-亚麻酸，它能有效的降低胆固醇和甘油三酯，不会破坏人体内的生理平衡，并且无副作用。
46.高脂血症如何选用药物？
高脂血症患者的饮食疗法虽然十分重要，但不是每一位患者都能长期坚持，而且其降脂的作用也只有10%左右。所以，服用药物调整血脂代谢，就成了必须采取也更乐于为患者接受的治疗方法了。但饮食治疗毕竟是控制高脂血症的基本防治对策，千万不可误认为服用了降脂剂，便可无节制地享用高脂肪和高热量的美味佳肴，否则势必得不偿失。
近20年来血脂调整药物种类繁多，各有特点，但应从中选择既能明显降低血总胆固醇（TC）和甘油三酯（TG），又可升高具有抗动脉粥样硬化作用的高密度脂蛋白（HDL-C）即全面调整血脂代谢的药物。
根据主要治疗作用的不同，血脂调整分为两大类：以降低血总胆固醇和低密度脂蛋白为主者首推他汀类，如辛伐他汀、普伐他汀和氟伐他汀等；降低甘油三酯为主者以贝特类为代表，如非诺贝特和诺衡等。它们是防治高脂血症的一线药物，又都具有增高高密度脂蛋白的作用，在我国已广泛应用，深得专家的好评。
他汀类可使血总胆固醇降低25%～35%，低密度脂蛋白减少30%～40%，但对降低甘油三酯和升高高密度脂蛋白的疗效略差，所以主要用于高胆固醇血症的防治。这类药物一般只需每天服药一次，以晚餐后服用效果最好。如辛伐他汀（舒降元）每晚口服5毫克，约4周后疗效便很明显。普伐他汀（普拉固）和氟伐他汀（来适可）每晚服用10～20毫克。上述各药如服用一个月后效果不佳，可适当增量。国产的血脂康也含他汀类降脂成分，疗效亦佳，可每天服用两次，每次0.6克。近年已有很多大规模长期的临床研究充分证明这类药物可防治动脉粥样硬化，使冠心患者的心肌梗死发生率或复发率大为降低，脑卒中和死亡人数都明显减少，因而受到广泛好评。凡已患冠心病者，最好长期服用本类药物，使血总胆固醇控制在4.7mmol/L以下。
贝特类可降低甘油三酯30%～40%，高密度脂蛋白上升20%～30%，是高甘油三酯血症的首选药物，其中以非诺贝特（立平脂）和诺衡（去非诺齐）为常用。
他汀类和贝特类药物也可联合应用，治疗混合性高脂血症即同时有血总胆固醇和甘油三酯升高者。
其他调整血脂药物还有比较常用的鱼油制剂，它们都含有从海洋鱼类中提炼出来的多价不饱和脂肪酸，主要可以降低甘油三酯，升高高密度脂蛋白，防治动脉粥样硬化与血栓形成，国产者以多烯康为代表。这类药物可能引起胃肠道出血、肝功能受损甚至视力下降，其安全性与疗效还有待更多的临床验证。至于过去常用的烟酸肌醇酯和许多以中草药为原料制成的降脂药物，尚缺乏大规模的科学临床验证，难以确定它们的治疗效果，通常不作为一线调整血脂的药物。
服用他汀类或贝特类等药物，应当注意：①严格按照医师处方服药，不可自行随意更改药物和剂量。②长期坚持不可中断，才能稳定降脂疗效，防治冠心病等心脑血管疾患。③初次服药1～3个月内复查血脂和肝肾功能等，长期治疗过程中也应定期检查以上项目，以便及时调整剂量，纠正不良反应。④同时坚持饮食治疗，培养良好的生活习惯。⑤这些药物都有一些不良反应，如引起恶心、厌食、转氨酶升高、肌肉疼痛等，所以服药前请详细阅读说明书，如有副作用应及时就医加以纠正，包括减量服药与停药。
47.调血脂的常用药物有哪些？
对顽固而严重的高脂血症，可适当给予药物治疗，目前还没有很合乎生理要求的降脂药物。多数降脂仅有短时疗效，而长期服用则出现明显副作用。所以，药物治疗应被看作是治疗冠心病高危者脂代谢紊乱的万不得已的措施，且需与非药物疗法联合进行。
高脂血症经过严格饮食控制3～6个月后，血脂水平仍明显增高者，特别对于中、老年人和有其他危险因素（例如糖尿病、高血压病和有心血管疾病家庭史等）存在者必须给予药物治疗。药物治疗期间仍应坚持饮食治疗。目前常用的降血脂药物有如下几类。药物治疗必须在医生指导下，综合分析病史后选择使用。
（1）苯氧芳酸类：此类药物有非诺贝特、吉非罗齐、苯扎贝特等。苯氧芳酸类药物降血脂作用强，起效快，降甘油三酯的作用比降胆固醇的作用强。
（2）三羟甲基戊二酰-辅酶A还原酶抑制剂：此类药物有洛伐他丁、辛伐他丁、普伐他丁等。此类药物以降胆固醇为主，降脂作用强，起效快。
（3）烟酸类：此类药物中氧甲吡嗪较常用，降低血清甘油三酯的作用比降低胆固醇强。
（4）多不饱和脂肪酸类：包括各种植物种子油。如橡胶种子油，月见草子，水飞蓟种子的油和海鱼的制剂。这类药物有降血脂和降低血黏度的作用，但作用比较温和。
（5）泛硫乙胺：为辅酶A的衍生物，有降低血清胆固醇、甘油三酯和升高高密度脂蛋白-胆固醇的作用。
（6）藻酸双酯钠（PPS）：是以海藻提取物为原料的类肝素海洋药物。有降低血黏度、扩张血管和降低血脂、升高HDL水平的作用。主要用于缺血性心脑血管疾病的防治。
（7）其他：如银杏类（天保宁）实验证明能使血清甘油三酯（TG）显著降低。
48.如何用药物调整高血脂？
高脂血症患者的饮食疗法虽然十分重要，但不是每一位患者都能长期坚持，而且其降脂的作用也只有10%左右。所以，服用药物调整血脂代谢，就成了必须采取也更乐于为患者接受的治疗方法了。但饮食治疗毕竟是控制高脂血症的基本防治对策，千万不可误认为服用了降脂剂，便可无节制地享用高脂肪和高热量的美味佳肴，否则势必得不偿失。
近20年来血脂调整药物种类繁多，各有特点，但应从中选择既能明显降低血总胆固醇（TC）和甘油三酯（TG），又可升高具有抗动脉粥样硬化作用的高密度脂蛋白（HDL-C）既全面调整血脂代谢的药物。
根据主要治疗作用的不同，血脂调整分为两大类：以降低血总胆固醇和低密度脂蛋白为主者首推他汀类，如辛伐他汀、普伐他汀和氟伐他汀等；降低甘油三酯为主者以贝特类为代表，如非诺贝特和诺衡等。它们是防治高脂血症的一线药物，又都具有增高高密度脂蛋白的作用，在我国已广泛应用，深得专家的好评。
他汀类可使血总胆固醇降低25%～35%，低密度脂蛋白减少30%～40%，但对降低甘油三酯和升高高密度脂蛋白的疗效略差，所以主要用于高胆固醇血症的防治。这类药物一般只需每天服药1次，以晚餐后服用效果最好。如辛伐他汀每晚口服5毫克，约4周后疗效便很明显。普伐他汀和氟伐他汀每晚服用10～20毫克。上述各药如服用1个月后效果不佳，可适当增量。国产的血脂康也含他汀类降脂成分，疗效亦佳，可每天服用2次，每次0.6克。近年已有很多大规模长期的临床研究充分证明这类药物可防治动脉粥样硬化，使冠心患者的心肌梗死发生率或复发率大为降低，脑卒中和死亡人数都明显减少，因而受到广泛好评。凡已患冠心病者，最好长期服用本类药物，使血总胆固醇控制在4.7mmol/L以下。
贝特类可降低甘油三酯30%～40%，高密度脂蛋白上升20%～30%，是高甘油三酯血症的首选药物，其中以非诺贝特和诺衡为常用。
他汀类和贝特类药物也可联合应用，治疗混合性高脂血症即同时有血总胆固醇和甘油三酯升高者。
其他调整血脂药物还有比较常用的鱼油制剂，它们都含有从海洋鱼类中提炼出来的多价不饱和脂肪酸，主要可以降低甘油三酯，升高高密度脂蛋白，防治动脉粥样硬化与血栓形成，国产者以多烯康为代表。近年许多患者服用的美国深海鱼油与多烯康同类，并无特殊不同的功效，没有受到专家们的大力推荐。这类药物可能引起胃肠道出血、肝功能受损甚至视力下降，其安全性与疗效还有待更多的临床验证。至于过去常用的烟酸肌醇酯和许多以中草药为原料制成的降脂药物，尚缺乏大规模的科学临床验证，难以确定它们的治疗效果，通常不作为一线调整血脂的药物。
服用他汀类或贝特类等药物，应当注意：①严格按照医师处方服药，不可自行随意更改药物和剂量。②长期坚持不可中断，才能稳定降脂疗效，防治冠心病等心脑血管疾患。③初次服药1～3个月内复查血脂和肝肾功能等，长期治疗过程中也应定期检查以上项目，以便及时调整剂量，纠正不良反应。④同时坚持饮食治疗，培养良好的生活习惯。⑤这些药物都有一些不良反应，如引起恶心、厌食、转氨酶升高、肌肉疼痛等，所以服药前请详细阅读说明书，如有副作用应及时就医加以纠正，包括减量服药与停药。
49.影响血脂水平的药物有哪些？
影响血脂水平的药物很多，除了降血脂的药物，概括起来可分为下面两类：
（1）可使血脂升高的药物：皮质类固醇、促肾上腺皮质激素、雌激素、肾上腺素、去甲肾上腺素、孕激素雌激素合用（口服避孕药）、β-受体阻滞剂（普萘洛尔、氧烯洛尔）、噻嗪类利尿剂（双氢克尿塞）、匹拉米洞、青霉胺、氯丙嗪、硫脲嘧啶、水杨酸盐、三甲双酮、维生素A、维生素D、溴化物、碘剂、酒精、苯妥英钠和乙醚等。
（2）可使血脂降低的药物：祛脂乙酯、对氨基水杨酸、秋水仙碱、甲状腺激素、甲状腺制剂、降糖灵、肝素、乙二氨四醋酸、金霉素、卡那霉素、新霉素和巴龙霉素等。
50.胆固醇是不是越低越好？
胆固醇是人体组织结构、生命活动及新陈代谢中必不可少的物质。它参与细胞与细胞膜的构成，对生物膜的透性、神经髓鞘的绝缘性及保护细胞免受一些毒素的侵害起着不可低估的效用。其次，人体的免疫系统只有在胆固醇的协作下，才能完成其防御感染、自我稳定和免疫监视三大功能。第三，胆固醇是类固醇激素的基本原料，这些激素与人的生理反应、水和电解质代谢、生殖繁衍关系密切，若其原料匮乏，势必影响人体的健康发育。近10年来，科学家发现胆固醇在抗御癌症方面有不可忽视的作用。科学实验表明，体内血胆固醇水平过低的人，患结肠癌的机会是胆固醇水平较高的人的3倍。胆固醇过低还会造成机体功能紊乱，免疫功能下降，精神状态不稳，血管壁变脆，脑溢血的危险性增加等。日本东京大学研究人员还提出一种新观点，认为吃高胆固醇食品对老年人反而有益。10年的研究发现，胆固醇含量丰富的食品能降低那些与动脉硬化和心血管疾病有关的有害胆固醇。
当然，胆固醇也并非越高越好。多余的胆固醇沉积在血管壁上，会导致心血管疾病。因此，营养学家提出：要少量摄入含饱和脂肪酸与胆固醇的食物。中老年人，尤其患有冠心病、高血压病、动脉硬化者尤应注意慎食或不食猪油、黄油、动物内脏及鹌鹑蛋、墨鱼等高胆固醇食物。营养学家建议：胆固醇日摄入量以控制在300毫克以下为宜。
51.为什么不能把高血脂等同于冠心病？
在临床上，患者化验表明血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇异常时，往往被轻率地扣上“冠心病”的帽子。这是误把高血脂当作冠心病等动脉粥样硬化性疾病的诊断标准。有关专家强调，血清总胆固醇既不特异也不灵敏，其他高脂血症同样只是冠心病的危险因素而非诊断指标。
冠心病等动脉粥样硬化性疾病是一种多因素疾病，高血脂只是其主要危险因素之一。尽管高血脂者发生冠心病的机会较多，但我国多数冠心病患者血清总胆固醇接近平均水平，而且其他疾病也可能引起胆固醇升高。事实上，在冠心病诊断标准中也未将其列入，而其他血脂指标同样是用作冠心病风险程度的评估，而不是诊断指标。
有些医生和患者习惯于把生化检验项目（如血脂）的检测等当作诊断指标看待，这就导致了两个误区。一是在评价一项新的血脂指标时，由于其平均值在冠心病与对照组之间有统计学上的差异，就轻率地认为这项指标可以用作冠心病诊断。二是有些群众受某些不科学宣传的误导，过分计较血脂的变动，错误地把高血脂与冠心病发病等同起来。因此，有必要纠正这种认识上的偏差，避免把危险因素当作诊断指标，从而使血脂检验分析得到合理应用，恰如其分地评价其应用价值。