第8章 据症选药，调兵遣将（4）
（五）蛇毒溶栓治“脑梗”
从上世纪中叶就开展的蛇毒溶栓，如今已在临床上广泛应用。蛇毒主要有神经毒、心脏毒、出血毒及溶血毒等，由于蛇的毒液中含有丰富的酶，其中有些酶与蛇毒的毒性关系较大。毒蛇咬伤如不及时处理和治疗往往会因此而致命。
蛇毒毒液的主要成分为蛋白水解酶、精氨酸酯酶、激肽释放酶、蛋白质、毒素和各种氨基酸。目前比较常用的蝮蛇抗栓酶就是从蝮蛇蛇毒中分离出来的以精氨酸酯酶为主要成分的一种酶制剂，它能降低血液黏度，降低血浆中的纤维蛋白原、血脂，并能减少血小板数量及抑制其黏附和聚集功能。对脑血栓形成（“脑梗”）、脉管炎和高黏血症均有显著的疗效。国外有人用蛇毒治疗癌症，发现它具有很强的止痛作用。
“人工瞌睡虫”，会用才管用
唐先生最近睡眠不佳，总是难于入睡。同事告诉他用数数的方法可入睡，但数了几晚，一直数到一千也未奏效。邻居老薛长期失眠，他服舒乐安定效果很好，就给了他几片，但是吃了一片并不管用；老薛叫他吃两片试试，但是还是难于入眠，于是只得去看医生。医生询问了病情后，告诉他说，你是属于“入睡困难”这一类型的失眠，我开给你海乐神（三唑仑）吃吃看。当晚唐先生服了海乐神后，很快就“梦见周公”了。
某重点中学的谭老师，是高三的班主任，为了使学生高考的升学率达标，他颇费心神，于是患了失眠症，一年多来都是靠安眠药陪他入睡，这就保证了他优异的教绩。可是年度体检却发现他的转氨酶升高，肝功能也有异常。医生确认系安眠药引起的毒副作用，嘱他停服安眠药，改用中药酸枣仁汤内服。遵医嘱停改用药后睡眠仍可保证，一个月后复查肝功和转氨酶均恢复正常。
提起安眠药，大家都会想到《西游记》中孙悟空的“瞌睡虫”——王母娘娘要开蟠桃会，邀请了各路神仙，却惟独没有孙悟空的份儿，悟空气不过，拔下几根毫毛变作瞌睡虫，使看守的侍卫们昏昏睡去，悟空趁机将酒水果品一扫而尽。这种神奇的“瞌睡虫”起效快，又没有什么副作用，收起来也不会出现“戒断症状”。可我们目前的新旧安眠药——人工“瞌睡虫”还没有达到这种水平，在使用中会出现毒副作用、耐药性、依赖性等问题。因此，我们使用安眠药就不能像《西游记》中的老孙用“瞌睡虫”那么随便，而要合理应用，下面就跟大家谈谈合理使用安眠药的问题。
（一）失眠的类型
失眠可分为以下三种类型：①起始失眠——即入睡困难型失眠。这种类型的失眠其主要特点是夜间精力充沛、思维奔逸、上床后辗转难眠，毫无困意，直到后半夜才由于极度疲劳而勉强入睡。②间断失眠——即熟睡困难型失眠。这种类型的失眠其主要特点是睡眠程度不深，夜间常被惊醒，醒后久久无法再眠。这种类型的人通常更为焦虑痛苦。间断失眠常见于体弱有慢性病及个性特殊的人。③终点失眠——终点失眠，即睡眠早醒型失眠。这种类型的失眠其主要特点是清晨很早就醒来，后半夜一醒即再难入睡。白天精神状态差，常常打盹，常见于动脉硬化病及年迈的老人。
（二）安眠药的分类
根据药物开发实践和化学结构的差异，大致可以分为一、二、三代安眠药。①第一代安眠药是巴比妥类。巴比妥类药物可分为长效类、中效类、短效类。长效类有巴比妥、苯巴比妥；中效类有异戊巴比妥、戊巴比妥；短效类有司可巴比妥（速可眠）。由于这类安眠药的治疗指数较低，需中等剂量才改善睡眠，药物之间相互影响比较大、大剂量可影响呼吸等缺陷，目前已经少有人服用。②第二代安眠药是苯二氮？类（安定类）。是目前临床上的首选安眠药物并被广泛应用。根据作用时间长短也分成长效类、中效类和短效类。长效类有安定、利眠宁；中效类有硝基安定、舒乐安定、罗拉、舒宁等；短效类有三唑仑、多美康等。③第三代安眠药是新一代的安眠药，如思诺思、佐匹克隆、扎来普隆等。它们口服吸收良好，半小时达血液浓度高峰，药物代谢排泄快。本类药物治疗指数高，安全性高。基本不改变正常的生理睡眠结构，不产生耐受性、依赖性。
（三）注意对号入座
对起始失眠者（入睡困难），要用短效类药物。这类药物半衰期短，不足10小时，服用后可使病人很快入睡，且第二天起床没有宿醉感，如苯二氮？类的三唑仑（海乐神）、咪哒唑仑（速眠安）等，非苯二氮？类的思诺思、佐匹克隆等。对间断失眠者，可选用中效类药物，这类药物半衰期稍长，多为10～20小时，可加深慢波睡眠并缩短其时间，如舒乐安定、阿普唑仑等。终点失眠者（早醒失眠病人），应采用长效类药物。这类药物半衰期长，为20～50小时，可延长总的睡眠时间，如安定、硝基安定、氟安定等。
（四）合理用药要点
使用安眠药要掌握如下10项要点：①从最小剂量开始，以最小药量达到满意的睡眠为上策。②单一用药，一般情况下以服用一种安眠药为佳，不应同时服用多种安眠药，以避免或减少其副作用。③间断给药，患者最好连续服药5天后，停药两天；或将两种药物间隔交替使用。④短期使用，一般不应超过3～4周，很多“上瘾”的患者是因为长期服药所致。⑤注意药物反应，不少安眠药有不同程度的毒副作用，使用中应予注意；长期使用者应定期检查肝肾功能。⑥长期使用时应不断更换品种，这样可以提高睡眠质量，又可避免对安眠药产生的耐药性和依赖性。⑦停药不宜太急，以防发生戒断症状或撤药反应；应逐步减少药量（每次减原量的25%），循序渐“退”直至完全停药。⑧尽量选用副作用较小的非苯二氮？类药，如思诺思、佐匹克隆、扎来普隆等。⑨喝酒后不宜服用安眠药，以免中枢神经过度抑制造成伤害。⑩安眠药是处方药，要在医生指导下使用，特别是增加用量或撤药时，要向医生“请示”。
应提醒注意的是孕妇、哺乳期妇女、年老体弱者、肝肾功能不全者、睡眠呼吸障碍者和急性闭角型青光眼及重症肌无力患者等6种人不宜服用安眠药。
如何选好用好避孕药
2008～2009年出任台湾马英九政府的行政院长、湖南籍学者刘兆玄曾经对避孕幽了一默，他说：避孕的结果——不成功，便成“人”。因此，为享床笫之欢而无意“造人”者，切勿忘记避孕！虽然避孕措施有多种，但是，其中口服避孕药应用最为普遍。药物避孕是世界公认的一种有效的避孕方法。目前常用的多为女用避孕药。药物避孕对人体的最大益处在于能有效的避孕，其优点是具有可靠性及可逆性，不影响停药后的生育功能。口服避孕药多数都能在药店里买到，非常方便。不过要正确应用才能保证避孕成功并减少其副作用。
（一）常用避孕药的用法
口服避孕药分短效、长效、速效三类。①短效口服避孕药——有三相避孕片、复方炔诺酮片（口服避孕片1号）、复方醋酸甲地孕酮片（口服避孕片2号）、复方炔雌醇片（0号避孕药片）等，进口药有妈富隆、敏定偶等。三相避孕片在月经来潮后第三天开始服用，每晚1片连续21天；口服避孕片1号、2号、0号，从月经来潮后第五天起每晚服1片，连续22天；妈富隆、敏定偶自月经来潮后第一天开始服用，一日1片，连续服21天。②长效口服避孕药——有复方18-甲基炔诺酮月服片，复方16-次甲基氯地孕酮月服片等。长效避孕药一般每个月只服一片即可有效。即在月经来潮第5天服药一片，第25天服药2片，以后每月按第2次服药的同一日服一片。③速效口服避孕药——主要适用于分居两地的夫妇临时短期探亲时避孕所用，故又叫探亲避孕药，有炔诺酮探亲片，探亲避孕药1号（甲地孕酮探亲片），53号探亲避孕片，18-甲基炔诺酮探亲片及氯醚避孕片等。其好处是不受月经周期限制，何时探亲何时服用。
用短效避孕药时不得漏服，如果漏服，就会出现阴道出血，叫突破出血。突破出血发生率与漏服关系密切，因此服药期间应避免漏服。万一漏服，第二天早晨应及时补服1片。如果漏服出血多如月经，则应停止用药，把它算做一次月经，第五天再开始服下一周期的药。近年来人们发现，可干扰口服避孕药作用的药物有多种，如苯妥英钠、苯巴比妥、扑痫酮、利眠宁、安定片等。此外，较长时间使用青霉素、红霉素、氯霉素，以及抗结核药物利福平等，也可能影响避孕效果。因此避孕药不宜与这些药物同服。
（二）紧急避孕药的应用
不提倡使用紧急避孕药进行事后避孕，但年轻的人们总会有过度兴奋、忘乎所以而出现“险情”者，因此，只得亡羊补牢进行紧急避孕。紧急避孕药的主要成分是孕激素。常用者有毓婷、诺爽、保仕婷及米非司酮片。一般是房事后72小时内服第一片，12小时后再服1片，越早服用效果越好。其副作用比较明显，故不宜经常紧急避孕，按药品说明书，1个月内只能使用一次紧急避孕药。
（三）短效避孕药的副作用及对策
（1）类早孕反应：食欲不振、恶心、呕吐甚至乏力、头晕等类似妊娠早期的反应。轻度者不需特殊处理，坚持数日可自行减轻或消失。个别重者需口服维生素B620mg、维生素C100mg、山莨菪碱10mg，每日3次连续7日，症状可以缓解。
（2）月经周期改变或闭经：服药期间可抑制下丘脑内源性激素分泌，故可改变月经周期，使经期缩短，经量减少；若过度抑制下丘脑轴，则出现闭经。闭经时应当停用避孕药，再加用促进排卵的药物。
（3）阴道流血：不规则少量阴道流血，又称突破性出血。若服药前半周期出血，多为雌激素不足，不能维持内膜完整性所致。对此，每晚应加服炔雌醇0.005mg。若在服药后半期出血，多为孕激素不足引起。可每晚增服避孕药1/2～1片，加服药物均应与避孕药同时服至第22日停药。若接近月经期出血或出血多如月经，则应立即停药，至出血第5日再开始服用下一周期的药物。
（4）体重增加：在服药的前3个月内，雌激素水平升高引起水、钠潴留，一般无须处理，可减少食盐的摄入，停药后体重可恢复。
（5）面部色素沉着：少数妇女可出现淡褐色的面部蝴蝶斑。对此，可以在饮食中增加一些富含维生素C的新鲜蔬菜和水果；避免强光照射，出外时涂抹防晒霜。
身怀六甲，如何合理安全用药
没有病的人需定期就诊，没有病的人被收留住院，这种人就是孕妇。妊娠是生理现象而不是病理反应，因此，严格地说孕妇不应称为“患者”。不过孕妇也可能生病，生病的孕妇就是“患者”，于是就要吃药。孕妇吃药宝宝“作陪”，因此一人吃药可影响两条生命的安全。
（一）药物致畸“再回首”
药物致畸事件中，最著名的是“反应停”事件。“反应停”的通用名为“沙利度胺”，于1957年首次推向市场。该药能在妇女妊娠期控制精神紧张，防止孕妇恶心，并有安眠作用，于是很快风靡欧洲，进而行销美、日等国。但是，随之而来的是导致大量“海豹畸形婴儿”出生。经过调查证实，孕妇从停经算起，34～54天内服用此药后往往就会使胎儿致畸。这种婴儿手脚比正常短，甚至根本没有手脚，形似海豹，故称为“海豹胎”。截至1963年，在世界各地如西德、美国、荷兰和日本等国，由于服用该药而诞生了1万2千多例形状如海豹一样的婴儿。这就成为20世纪最大的一宗药物灾难性事件。
另一起药物致畸事件是在1940～1971年，约有三百万孕妇通过服用乙烯雌酚来治疗高危妊娠，如流产、早产、子痫前症。后来却发现，服过此药的孕妇所生的女儿中约25%的有子宫颈、阴道、子宫发育不全的情况，这些影响大部分发生在怀孕18周前服药。
（二）“伤胎”药物“排行榜”
关于药物的致畸及“伤胎”风险，目前国内外多引用美国食品和药物管理局（FDA）根据药物对胎儿的危害性，将药物分为A、B、C、D、X等五级，兹将各级的常用药物列述如下。
A级表示该类药物对胎儿的影响甚微。常用药物如维生素C、维生素D、维生素E、氯化钾、左甲状腺素钠等。应当提醒的是，这类药物并非就可任意滥用，若不遵照医嘱或自行加大剂量等不规范用药仍然有一定危险。
B级表示该类药物的致畸作用并未在妊娠首3个月的妇女中得到证实（也没有对其后6个月的危险性的证据），常用药物如阿莫西林、氨苄西林、头孢类抗生素、红霉素、阿奇霉素、甲硝唑、克霉唑、阿昔洛韦、胰岛素、法莫替丁、布洛芬（但是妊娠晚期因布洛芬副作用较大，应慎用。）
C级表示该类药物只有在权衡了对孕妇的好处大于对胎儿的危害之后，方可应用。常用药物如阿司匹林、氢化可的松、庆大霉素、硝苯地平、茶碱、制霉菌素、氧氟沙星、诺氟沙星等。
D级有明确证据显示，药物对人类胎儿有危害性。常用药物如白消安、碘、磺胺甲唑、卡马西平、劳拉西泮、西拉普利、紫杉醇等。
X级对动物和人类的药物研究或人类用药的经验表明，药物对胎儿有危害。而且孕妇应用这类药物无益，因此禁用于妊娠或可能怀孕的患者。常用药物如利巴韦林（抗病毒药物）、三唑仑、艾司唑仑、氟伐他汀、洛伐他汀等。