二、国家新政策及监管新要求解析

（一）国家新政策

1．《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》（简称《保险新国十条》）

2014年8月国务院发布《保险新国十条》，着眼于服务国家治理体系和治理能力现代化，对新时期保险业改革、发展和监管进行了全面部署，以顶层设计、制度安排和行动纲领的形式，明确了保险业在经济社会中的地位，意味着保险业终于有了一个融入国家发展战略的身份与角色定位。

《保险新国十条》明确把商业保险定位为社会保障体系的重要支柱。商业保险要逐步成为个人和家庭商业保障计划的主要承担者、企业发起的养老健康保障计划的重要提供者、社会保险市场化运作的积极参与者。支持有条件的企业建立商业养老健康保障计划。支持保险机构大力拓展企业年金等业务。充分发挥商业保险对基本养老、医疗保险的补充作用。明确鼓励保险公司“提供与商业健康保险产品相结合的疾病预防、健康维护、慢性病管理等健康管理服务。支持保险机构参与健康服务业产业链整合，探索运用股权投资、战略合作等方式，设立医疗机构和参与公立医院改制。积极探索推进具有资质的商业保险机构开展各类养老、医疗保险经办服务，提升社会管理效率”。并提出到2020年，保险深度要达到5%，保险密度达到3500元/人，从保险大国成为保险强国。按照国务院关于人口发展规划的目标，2020年，人口总量将控制在14.5亿元，以及年均GDP增速7%的假设来算，届时全国保费规模将达4.5万~5万亿元，对应保费年化复合增速为14.7%~16.5%，市场潜力巨大。但按照传统的保险业发展模式，是很难达到这个增速目标的。这给保险业的业务、产品、服务、投资等各方面的模式创新创造了政策空间。

《保险新国十条》包含五大民生亮点：税收优惠将扩展至商业养老保险；纳入灾害救助，建立巨灾保险制度；探索试点环境污染、食品安全等强制险；发展农业保险，试点农产品价格保险；鼓励开发各类医疗等商业健康保险产品。在中国经济转型升级的进程中，保险的功能作用将更加凸显，在此发展趋势下，人身险理赔管理也将面临新的机遇。

2．《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》

2015年8月国务院下发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（简称《意见》），对商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税，免征保险业务监管费；2015—2018年，试行免征保险保障金。规范资金管理，商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全和偿付能力。商业保险机构要将签订合同情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况向社会公开，主动接受社会监督。

政策层面释放的超预期的正能量已将保险服务业推向前所未有的战略发展机遇期和历史责任担当重任期，标志着保险业终于有了一个融入国家发展战略的身份与角色定位，从肩负的历史使命上，也真正进入服务国家的层面（注：卢晓平.保险服务业跃入国家战略〔N〕.上海证券报，2015-08-03.）。

（二）监管新思路与新要求

1．拟建小额案件快赔处理机制

保险业从以“保费规模”到“以客户需求”为导向的转型发展基调日渐清晰。为提高保险理赔服务水平，提升保险业社会信誉和保险消费者满意度，保监会2015年7月起草了《关于加强和改进小额简易理赔服务的通知（征求意见稿）》，明确小额简易理赔的范围包含索赔金额小、事实清晰、责任明确的医疗保险理赔，具体定义为索赔金额在2000元以下，无需调查的费用补偿型、定额给付型的医疗保险理赔。从征求意见稿分析，改进的内容主要体现在6个方面：优化报案受理服务、简化减免理赔单证、加快理赔响应时效、强化理赔服务透明、改进理赔服务手段、强化执行确保落实。

对医疗保险理赔，保险公司接到报案后应在1个工作日内以电话、短信、微信等方式提醒消费者索赔注意事项。

简化减免理赔单证方面，保险公司应在符合风控及监管要求的前提下，最大限度地简化小额简易理赔资料，除索赔申请类、身份证明类、责任认定及金额确定证明类、支付信息类材料外，不得要求消费者提供其他资料。

加快理赔响应时效方面，小额简易理赔自消费者提交索赔申请、交齐相关资料之日起，保险公司在3日内结案的比例不低于80%。此外，平均索赔支付周期不得超过5天。

此外，还要求保险公司建立小额简易理赔服务监测指标体系，并应加强对服务指标的动态监测，其指标包含：理赔资源投入率、理赔销售费用比、3日结案率、小额简易理赔获赔率、小额简易理赔平均索赔支付周期等（注：黄蕾.保监会拟建保险小额简易案件快处理机制〔N〕.上海证券报，2015-07-02.）。

2．人身险产品定价权交还于保险公司

随着我国保险业的市场化改革力度的不断加大，前端放得越开，越要管得住后端，保险业寿险费率改革稳步推进，改革红利不断释放出行业发展的正能量。

近期保监会拟为人身险费改审批产品立规，人身险产品费率政策改革已全面起航，不超过2.5%的利率限制取消，产品定价权交还于保险公司。但为避免行业出现恶性价格战，保险公司开发的费改新产品的预定利率和最低保证利率如果高于保监会规定的评估利率上限，就要报送保监会审批而非简单的备案。这凸显了保监会在费改政策上“放开前端、管住后端”的思路。

3．正式出台我国互联网保险业务监管制度

2015年7月中国保监会下发《互联网保险业务监管暂行办法》，明确参与互联网保险业务的主体地位，规定互联网保险业务的销售、承保、理赔、退保、投诉处理及客户服务等保险经营行为，应由保险机构负责管理。第三方网络平台可以为互联网保险业务提供网络技术支持服务。重要的是，此办法适度放开了人身险产品的经营区域限制；同时，对不能保证异地经营售后理赔服务、导致出现较多投诉的保险机构，监管部门将及时采取监管措施，停止其相关险种的经营，突显了理赔服务对保障互联网保险业务经营的重要性。

4．推出个人税优健康保险政策

2015年8月保监会正式发布《个人税收优惠型健康保险业务管理暂行办法》，意在通过税收优惠促进个人商业健康保险发展。个人税优健康保险产品采取万能险方式，包含医疗保险和个人账户积累两项责任。个人账户积累仅可用于退休后购买商业健康保险和个人自负医疗费用支出。设立费用个人账户的目的，是鼓励更多人参与个人商业健康险，解决自身医疗费用不足的问题。

5．正式出台偿付二代监管体系

“偿二代”的出台，构建了具有国际水准的现代保险监管体系，对保险公司偿付能力评估带来了新挑战。理赔需要做好哪些管控才能为公司偿付能力提升贡献力量，值得深入分析。