第二节 人身险理赔风险管理

一、理赔风险防范与管理

人身险理赔作业中经常会遇到的风险主要有两类：一是由于保险公司内部管理或作业环节中存在的内控瑕疵；二是风险源于客户，或因对合同、条款约定缺乏正确了解而导致的保险理赔申请使用不当，或主观上有意的保险欺诈。因此，保险理赔风险的主动防范和管理也将从这内外两个方面着手。

（一）内部风险管理

1．团体保险加强核保承保和加减保的风控管理

团体保险核保是团体保险的风险选择。与个险核保不同，它是对投保的团体及其成员而非个人的风险程度进行评估与分类，并决定是否承保，以及选择以何种团体保险计划进行承保的过程。所以，个体的健康状况、年龄等并非团体核保所关注的内容。

团体保险核保的特点决定了团体核保管理的重点，主要包括：

（1）团体的风险程度。这主要考察团体中大部分健康状况良好的成员是否能抵消少数非健康成员所造成的在理赔经验上的不利影响，保险人需要对整个团体的可保性做出准确判断，用对团体的风险选择取代对个人的风险选择。加保作为承保的一种附属形态，对加保成员对于所处团体的风险影响的评估，尤其是追溯加保的情况，也是团险核保风险管理需要加强及重点关注的。（摘自《CICE-团体保险》）

（2）经验费率定价。团体保单以一张主保单承保大量团体成员，因此，其所获得的经验效益远远大于因没有进行个别危险选择所可能增加的赔付成本，因而团体保险的定价通常采取经验费率，而历史理赔记录成为决定团体保险费率的关键因素。

（3）投保团体的性质和特点。团体保险投保过程中一般无需提供团体中个人的可保性证明，所以在团体核保过程中，一方面需要确认团体投保的合规性，另一方面需要通过保单条款尽量减少团体成员的个人逆选择行为。（摘自《CICE-团体保险》）

（4）核保的延续性。团险核保贯穿保单整个持续期间，对公司的自留限额、责任准备金及再保险等重要管理决策均有决定性的影响。核保人员需要定期评估该团体的风险是否符合团体保险的承保要求，并适时对团体保险计划做出相应调整（注：中国人身保险从业人员资格考试丛书CICE《团体保险》〔M〕.广州信平市场策划顾问有限公司，2015：171.）。

2．个人保险加强投保环节的告知及高保额保单的甄别

对于个人保险业务，由于投保环节相当简单，故内部管理环节容易出现瑕疵，从而被不法分子利用进行骗保及骗赔。因此，在个人业务的投保环节中增加健康状况、职业工种等的主动询问，由投保人确认后再根据其反馈信息自动判断是否符合投保条件。在尽到主动询问义务的同时，可筛选一部分不符合投保条件客户。

对于客户投保保额超过一定警戒线范围的，系统设置应自动提醒转人工核保，对投保人的投保资格和动机进行进一步审核，以排除道德风险。

3．完善理赔程序和制度

保险公司必须建立严格的理赔程序和制度，以保证理赔处理的及时性和准确性。加强理赔的严格审核程序，是防止外部理赔风险的最后一道关卡。对理赔风险的防范，需要通过明确理赔规则，确定理赔程序、理赔权限、建立核赔制度和理赔稽核制度等来进行。

建立标准统一的理赔作业流程和理赔审核规则，以及理赔人员的作业要求规范，明确理赔审核流程，明确各岗位具体工作内容、要求、职责及考核标准。对于差错案件的考核及罚责要求也应列明。

用户权限管理要求采用岗位与职责一致原则，对于关键作业岗位设置用户按权限最小原则进行设置，同时对特殊岗位设置互斥原则，如审核岗与调查岗不得为同一人、受理岗与审核岗不得为同一人，尽可能规避作业人员个人的道德风险。

平安养老保险公司通过搭建并不断完善风险管理和合规内控的统一体系，梳理核心业务流程、诊断风险内控缺陷并整改。目前已基本建立了一套比较完善的合规内控管理体系，并设立了内部控制评价管理电子平台。对于检视理赔程序及其制度流程设置的合理性，可直接通过定期进行有效性测试（即穿行测试），检视流程和制度是否存在漏洞。通过测试评价及风险评级，对存在缺陷进行评估及整改。

4．加强理赔人员的培训及专业体系建设

团体保险对理赔人员的综合素质要求比较高，公司应建立相应的培训与认证体系，加强对理赔人员的培训。培养理赔人员积极负责的工作态度，做到理赔及时合理，使顾客满意，提高公司声誉。理赔人员技术方面的培训，可以增强理赔人员对理赔程序及公司规章制度的全面了解，减少理赔工作中的操作失误（注：中国人身保险从业人员资格考试丛书CICE《团体保险》〔M〕.广州信平市场策划顾问有限公司，2015：219.）。

应通过定期的考试及测评，对理赔专业人员进行专业技能评定，根据其技能等级及岗位职级设定授予相应的理赔权限；同时，应采用垂直管理的模式，自上而下统一管理要求，将来自其他方面的压力对理赔的影响降到最低。

（二）外部风险管理

1．加强同保单持有人的联系与沟通

要减少来自外部的理赔风险，需要从保险销售环节开始，向客户清楚说明保单的各项条款、约定，尤其是责任免除的内容，让客户真正了解自己所购买的产品，避免日后纠纷。对于团体业务来说，由于团体成员具有一定的流动性，承保成员数量及其比例又是影响团体合同效力的一个重要因素，对于理赔管理意义重大。保险公司要加强同保单持有人的联系与沟通，充分了解团体内成员的增减变化，及时对团体保险合同内容进行适当的变更，以减少和降低不必要的理赔风险。对于个险业务来说，可建立投保后的定期回访制度，对于投保信息的真实性进行检视，重点可针对高保额保单。

2．建立行业信息共享机制

随着保险的不断普及，社会大众的保险意识不断增强，随之而来的保险欺诈案件也层出不穷。特别是随着近年来互联网的发展，网上投保服务的推出及意外险业务的“低成本、高回报”的特殊性，短期内同时在多家保险公司投保高额意外险的恶意投保案件不断出现，已有道德风险的客户通过不断更换保险公司来获得保险保障已成为常态。建立行业投保信息共享平台，将投保信息共享、投保信息公开透明化，并建立行业黑名单，可以从源头上杜绝投保人的侥幸心理。

3．加强与医疗机构的合作

由于目前保险公司对医疗机构缺乏直接有效的控制关系，保险公司难以介入医疗服务选择过程中，无法针对医疗服务内容进行合理认定，使得承保中的许多假设难以成立，限制了理赔风险控制措施的采用。通过与医疗机构的合作，能有效解决这一问题。目前，平安养老已与多家医院直联或医疗数据对接，在提高理赔时效的同时确保了风险管理到位。

对于开展现阶段社会医保业务的保险公司来说，除了共享现有的电子医疗数据信息外，还可以借助社会医保部门的行政力量共同对医疗机构的就诊行为进行监督及正确引导，通过医院巡查、医疗病历审核对医疗费用及诊疗行为进行过程管理。保险公司通过专业的运行分析报告和精算数据为社会医保提供专业合理化建议，协助并参与社会医保定点医院资格复审等工作是风险管控的有效辅助途径。

另外，公司也可以与其他社会公共机构建立联系，充分利用公共资源，如安全生产部门、劳动部门、卫生防疫部门等。

从保险公司角度，需要加强宣传和引导，营造良好的舆论环境，对保险的基本知识、基本功能进行社会宣传，建立公众合理的保险期待，让保险原理、保险条款特别是责任免除内容深入人心，减少对不属于保险责任业务的误解和舆论压力。