上篇 价值医疗推动美国市场扩张

第一章 价值医疗推动美国医疗体系重构

随着从按次数付费向价值医疗的转变，医疗支付的核心理念被完全颠覆，美国医疗体系正面临着整体性变革。

所谓价值医疗是指医疗付费制度不再根据医生每次诊疗和检查的次数来收取，而是根据结果来确定。医疗的结果是指病人在一定的时间内疾病的控制情况，这包括是否再次就诊和再次入院等。更进一步来说，医疗不再以医生或医院为中心，而是以患者为中心，医生需要围绕患者为其提供长时段的服务，直至其疾病完全康复。而判定医疗效果的标准更多是依赖于数据，这就为数字医疗的发展提供了巨大的机会。价值医疗发展最大的副产品就是数字医疗。

要发展价值医疗，就必须对当前的医疗体系进行重构，这是一个漫长而复杂的过程，但变革已经开始了。首先受到价值医疗冲击的是基础医疗，随着改革的深入，专科医生也正感受到转变的巨大压力。

联邦医保Medicare到2016年年底要有30%的付款从“按次数支付模式”（fee-for-service）转化到“价值支付模式”。到2018年这个比例将上升至50%，这将从根本上改革目前的医保支付政策。面对政策和市场的变化，作为守门人的基础医疗首先感受到了这一寒意，开始谋其转型，而资本方也嗅到了其中可能带来的巨大市场机会，逐步进场成为背后巨大的推手。

美国医疗的支付主要依靠商业保险和来自联邦政府的医保（Mediacare和Medicaid），自费只占非常小的部分。此次《平价法案》的推出虽然只适用于联邦政府的医保，但对商业保险未来赔付方式的影响不可低估。

1.基础医疗变局

由于联邦医保对再次就诊率有着严格的考核标准，这降低了普通诊所营收的预期。同时，对电子病历等信息系统的强制要求也加大了诊所的成本。由于受到两头的挤压，小型诊所面临很大的危机。为了应对危机，小型诊所必须采用更为有效的医疗控费模式，而移动医疗则是一个有力的工具。但是，移动医疗和远程医疗的系统安装成本对其又是一个压力。因此，在这种情况下，美国基础医疗的原先模式正在解体，向新的形态演进。

第一，小型诊所正在减少，而大医院进一步扩张。美国小型诊所减少不仅源于政策，市场也是很大的推手。自从2008年的金融危机以来，大型医院为了更好地吸引商业保险客户，加大了对医生和相关资源的投入，这不仅吸引了私人执业医生的加入，也进一步抢走了小诊所的客源。美国私人执业的医生占比从2000年的57%下降到2009年的43%，到2013年更是下降到33%，而《平价法案》则进一步推动了这一趋势的发展。

第二，市场集中度将加大，用户服务便捷性下降。随着小型诊所的减少，市场集中度进一步加大。用户看病将没有原先那么方便，需要更多地前往中型诊所或者大医院，而这意味着更长时间的预约和等待时间。这将导致很多病人开始被迫使用无须预约的急诊室来看一些并不严重的急性小病，加大了商业保险和医保的控费难度。因此，市场急需新的形态来填补空白，以满足用户需求。

第三，急诊解决方案更接近商区并使用远程医疗手段。由于美国急诊的诊疗费用相当高昂，保险公司对这一部分的控费需求相当急切。目前美国出现了两种急诊解决路径。第一种是应急诊所。应急诊所主要开设在商务区和购物中心，方便写字楼的白领就近看病，收费只有急诊室的几分之一。应急诊所具备急诊室的大部分功能，主要为了解决那些不想排队去医院的用户需求。目前投资方非常看好应急诊所，已经有多家公司获得了高额投资。而另一种解决方案是医院新设急诊室通过远程来解决用户需求。位于费城的托马斯·杰斐逊医院2015年年初投资2000万美元建立了两家新的急诊室，主要就是通过远程问诊的方式满足病人在小病、慢病和康复等方面的需求。

此外，还有一种急诊解决方案是快速诊所，CVS和沃尔格林（Walgreen）这两家零售药店和类似沃尔玛这样的零售巨头都纷纷进入快速诊所领域。所谓快速诊所就是只有一名医生和几名护士，只处理最简单的轻外伤和感冒等小病，并提供一些最基本的快速检验服务。快速诊所与应急诊所服务的用户群有很多类似的地方，都是针对小病和慢病，但更为精简，成本可控性更强。而且与药房的结合也有利于病人购药，更多的是提供一站式服务。

第四，传统的门诊服务更多进入定制时代。虽未到爆发增长的市场状态，但门诊定制在美国已经进入了快速发展通道，有大量的投资涌入这一领域。定制可分为3种：个人、雇主和保险公司，其中针对雇主的最被看好。下面我们具体介绍下这3种定制方式。

首先，针对个人的定制又名Concierge Care，主要是指打包一定的年费、覆盖一定次数就诊费用和一定的基本药物费，这个打包年费可以根据服务项目多少分档。对于家庭统一参加的会员还可以享有一部分折扣。而在这个会员包的基础上，提供方便的就诊以及随时随地的医生咨询服务，比如健康咨询和电话医生。Concierge Care的医生1年大概只为600个左右的病人服务，属于高度定制。而病人只需再去购买价格相对便宜的大病保险即可。参与这种模式的用户可以以较低的费用获得优质的服务。

其次，针对雇主的定制叫On-site Care，主要是指为那些自保的雇主提供雇员的直接门诊医疗服务。这类定制一般主要针对大公司，也有几家小公司联合起来共同定制的，但相对来说大公司还是主要购买者。通过在站服务，雇主还可以更好地降低医疗费用，节省总体开支，并提高员工的工作效率。

最后，针对保险公司的定制主要是指诊所为保险公司的用户服务，并采用远程医疗来为周边数个社区服务。由于用户分散在数个社区，这种模式更多地采用远程医疗的手法来控制医疗费用。

综上所述，美国传统基础医疗正在经历重大的变革。首先，在应急领域更多的是提供了替代方案，目标是降低目前急诊室的拥挤状态和控制医疗费用。其次，核心的日间门诊逐步进入了定制时代，填补了传统诊所受到挤压后逐步缩小的市场空间。再次，伴随着这一领域的发展，远程医疗和移动医疗的使用将进一步加大，但技术更多的是作为辅助性手段，与线下医疗的融合特性更为明显。最后，从以医生为中心转变为以患者为中心。未来的诊所更多的是一整个团队为一个病人服务，通过线上和线下多种方式来预防和控制疾病的发生和发展。

2.专科医生的危机

价值医疗彻底改变了过往的医生收费模式，这对只能以次数来计价的专科医生的打击是巨大的。美国的专科医生群体正面临他们职业生涯中最大的危机，向大医院流动或者通过诊所之间的合并成为被迫的选择，市场的集中度逐步加大。

对专科医生来说，价值医疗很难对他们的服务进行衡量。在政策和市场的大潮流推动下，专科医生必须对自身的收费模式做出变革。根据目前美国一些地区的实验，专科医生未来可能会提供组合服务，通过一站式服务来收费。比如，有肿瘤医院就要求它们的医生通过远程医疗向晚期癌症病人提供全科医生服务，以减少他们使用急诊室和住院的比率。因为原来赔付政策并不支持远程医疗，医生更愿意病人上门。但现在价值医疗模式支持远程医疗和移动医疗，医生也更愿意使用这些服务。

但是，专科医生的组合收费服务现在还在试行中，并没有推广开来，未来会如何发展还很难说。美国的医疗改革对专科医生的冲击非常大，在很多乡村和边远地区都很少看到专科医生了，而且自己执业的专科医生数量也在大幅度减少。

从美国的趋势来看，专科医生是最为反对价值医疗的，因为那样他们的价值将被重估。所以，专科医生在美国这次医改中始终扮演着被动接受和寻找出路的角色，而非主动去选择新模式。

3.价值医疗的演变路径

从上述的分析中可以看出，价值医疗已经深刻地改变了美国医疗体系。但是，价值医疗到底未来将如何演进，具体发展的路径是什么样的？

在《平价法案》所实施的过去两年，美国政府主要通过对医疗机构在入院率和再次就诊率进行较为严格的监管来推进价值医疗。但这一方法只是结果导向，还没有在医保支付上给出明确的具体实践导向。因此，联邦医保Medicare在2015年推出了一个完全根据机制医疗理念来设计的付费代码CPT code 9940，这一代码对每一个病人的月付费为42.6美元，其中有8美元的自付部分。对于这一收费，联邦医保有着较为严格的限定，首先要求只有全科医生才有资格，而病人必须之前在这位医生处看过病，并且，病人必须患有两种及以上的慢性疾病。其他条件还包括，医生必须使用EHR，保证与其他的医生和医疗人员分享护理文件记录的持续性（CCD），并且每月都对其病人提供护理协同服务等。

从Medicare推出的第一个基于价值医疗的收费标准来看，美国政府已经形成了一个较为完整的对于价值医疗的理念。首先，价值医疗首要的目标是基层，核心是预防和控制疾病，在医疗费用发生前，或在医疗费用发生后试图去控制费用的上升。通过对基础医疗这一医疗守门人的严格把控，减少病人向后端流动的可能，从总体上降低医疗费用的过快上升。

其次，价值医疗强调信息的透明和流动，这不仅能打开原本信息孤岛的闭塞，更重要的是能让医疗资源实现更有效的分配，从而减少医疗费用。医生和医院对于分享病历一直没有动力，甚至有抵触，这主要是因为在原来按次数付费的前提下，医生有动力将病人留在自己这里，以获取更多的收入。而一旦开放病历之后，病人可能会流失。一旦医疗信息开放并流动，病人将可能获得更好的治疗，从而降低可能产生的巨大医疗费用。

再次，价值医疗强调对病人全方位的服务，未来的医疗服务将更多地以团队而不是医生个人的形式出现。由于未来将以病人为中心，医生的服务将只是其中的一环，其他各类护理服务都将参与，这就要求各部门协同合作。因此，如果能有一个医疗机构将这些功能都包括进来，以团队服务的形式出现，将大大提高效率并受到欢迎。Iora Health就提供这类服务，整个团队包括医生、护士和健康顾问，提供医疗管理、行为健康和社会服务。

最后，价值医疗提升了信息系统在医疗中的地位，将带动数字医疗的快速发展。由于价值医疗强调全方位的服务，基于移动端的数字医疗将在很大程度上提高原先传统医疗的服务能力。无论是远程问诊还是远程监控，抑或是电子病历和医生社区，都将极大地受益于价值医疗所带来的医疗体系变革。

当然，价值医疗对信息系统的要求较高，这给基础医疗机构带来压力，但也为信息服务提供商带来了巨大的机会。虽然基础医疗机构可能无力购买大型系统，但采取租赁的形式却是深受它们欢迎的，这为云端信息服务提供了很好的机会。

总体来看，价值医疗的演变路径将遵循上述几点，中短期内带动医疗服务产业变革，长期将改变从药品、器械到服务的整个医疗行业。