第45章

圣人谆复其辞而不惮烦者，仁天下后世之心，亦 矣。故饮食失节，寒温不适，脾胃乃伤，此因喜怒忧恐，损耗元气，资助心火，火与元气不两立，火胜则乘其土位，所以病也。《调经篇》云∶病生阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒。又云∶阴虚则内热，有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故为内热。脾胃一伤，五乱互作，初病遍身壮热，头痛目眩，肢体沉重，四肢不收，怠惰嗜卧，为热所伤，元气不能运用，故四肢困怠如此，圣人着之于经，谓人以胃土为本，成文演义，互相发明，不一而止，粗工不解读，妄意施用，本以活人，反以害人，今举经中言，病从脾胃所生，及养生当实元气者，条陈之。《生气通天论》云∶苍天之气清净，则志意治，顺之则阳气固，虽有贼邪，勿能害也。此因时之序，故圣人传精神，服天气而通神明；失之，内闭九窍，外壅肌肉，卫气散解，此谓自伤，气之削也。阳气者，烦劳则张，精绝辟积于夏，使人煎厥，目盲耳闭，愦愦乎若坏都，故苍天之气贵清静，阳气恶烦劳，病从脾胃生者，一也。《五常政大论》云∶阴精所奉其人寿，阳精所降其人夭。阴精所奉，谓脾胃即和，谷气上升，春夏令行，故其人寿，阳精所降，谓脾胃不和，谷气下流，收藏令行，故其人夭，病从脾胃生者，二也。

《六节藏象论》云∶脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而出入者也，其华在唇四白，其充在肌，其味甘，其色黄，此至阴之类，通于土气，凡十一脏，皆取决于胆也。胆者，少阳春生之气，春气升则万化安，故胆气春升，则余脏从之，胆气不升，则飧泄肠 ，不一而起矣。病从脾胃生者，三也。经云∶天食人以五气，地食人以五味，五气入鼻，藏于心肺，上使五色修明，声音能彰。五味入中，藏于肠胃中，味有所藏，以养五气，气和而生，津液相成，神乃自生。谓之气者，上焦开发，宣五谷味，熏肤充身泽毛，若雾露之溉，气或乖错，人何以生？病从脾胃生者，四也。岂特四者，天地之邪气，感则害人五脏六腑，乃形气俱虚，乃受外邪，不因脾胃虚弱，贼邪不能独伤人，则病从脾胃而生者愈明矣。圣人意旨，重见叠出，详明如此，且垂戒云∶法于阴阳，和于术数，饮食有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。由是言之，则人之饮食起居之际，可不慎哉。

论疮疡虚实

夫疮疽脓溃肿毒浸淫证候危恶者，须辨虚实，况夫虚者难补，实者易泻，补泻之法，不可轻用，若或少差，利害甚大。然而虚实多端，有疮之虚实，有脏腑虚实，有血气虚实，又有上实下虚，真虚邪实者，不可不辨也。夫肿起坚硬脓稠者，疮疽之实也；肿下软漫脓稀者，疮疽之虚也。泻利肠鸣，饮食不入，呕吐无时，手足并冷，脉弱皮寒，小便自利，或小便时难，大便滑利，声音不出，精神不爽者，悉脏腑之虚也；大便硬，小便涩，饮食如故，肠满膨胀，胸膈痞闷，肢节疼痛，口苦嗌干，烦躁多渴，身热脉大，精神昏塞者，悉脏腑之实也。如脓水清稀，疮口不合，聚肿不赤，肌寒肉冷，自汗色脱者，气血之虚也；肿起色赤，寒热疼痛，皮肤壮热，脓水稠粘，头目昏重者，气血之实也。头痛鼻塞，目赤心惊，咽喉不利，口舌生疮，烦渴饮冷，睡语切牙者，上实也；精滑不敛，大便自利，腰脚沉重，睡卧不宁者，下虚也。

肩项不便，四肢沉重，目视不正，睛不了了，食不知味，音嘶声败，四肢浮肿者，真气之虚也； 肿尤甚，痛不可近，积日不溃，寒热往来，大便秘涩，小便如淋，心神烦闷，恍惚不宁者，邪气之实也。又曰∶真气夺则虚，邪气盛则实。又曰∶诸痛为实，痒为虚也。又曰∶诊其脉洪大而数者，实也，微细而软者，虚也。虚则补之，和其气，托里也。实则泻之，疏利而自导其气也。《内经》谓∶血实则决之，气虚则掣引之。元戎云∶若人气血壅盛，营卫充满，抑遏不行，腐化而为痈者当泄之，以夺盛热之气。若人饮食少思，精神衰弱，营卫短涩，寒搏而为痈者，当补之，以接虚怯之气，此治虚实之大法也。疮疽，动息自宁，饮食知味，脉证俱缓，缓则治本，故可以王道和平之药，徐而治之，亦无不愈。若脉实 肿，烦躁寒热，脉证俱实，非硝黄猛烈之剂不能除，投以王道之剂，则非也。若疮疡聚肿不溃，溃而脓水清稀，或泄利肠鸣，饮食不入，呕吐无时，或手足并冷，此脉证俱虚，非大补之药，不能平投，以硝黄攻伐之剂，亦非也。故治其证者，当辨表里虚实，随宜治之，庶得万全。

（《准绳》）

论疮疡五善七恶救援法

程山龄曰∶或问痈疽五善七恶，何谓也？答曰∶五善者，饮食知味，一也；便溺调匀，二也；脓溃肿消，脓水不臭，三也；神气清爽，动息自宁，四也；脉息有神，不违时令，五也。七恶者，大渴发热，泄泻淋闭，一也；脓溃仍肿，脓水臭秽，二也；目睛无神，语声不亮，三也；食少不化，服药作呕，四也；恍惚嗜卧，气短乏力，背如负石，五也；唇青鼻黑，面目浮肿，六也；脉息无神，或躁动不和，七也。

古语云∶五善得三则吉，七恶得四则凶，不待四矣。然而急救之法，正不容以不讲，大抵热渴淋闭，喘急内热，皆真阴受伤；宜用六味汤加麦冬、五味，如不应，用八珍汤加麦冬、五味，更不应，用十全大补汤，兼服六味地黄丸，此补阳生阴之说也。若气促倦怠，昏愦乏力，饮食不化，乃阳虚之候，宜用补中益气汤；若睡卧不宁，宜用归脾汤；若饮食减少，面目浮肿，宜用香砂六君子汤；若兼脾胃虚寒，更用理中汤；肾气虚寒，须用桂附八味丸，兼用十全大补汤加附子；此温补回阳之法也。若痈疽溃后，脓血太多，变为角弓反张，手足搐搦，肢体振摇而发痈者，急宜用参、 、归、术、附子等药以救之；如不应，用十全大补汤，间有可生者。当此时势，性命急如悬缕，司命者，宜叮咛反复，熟思而审处之耳。（《十法》）蒋示吉曰∶五善七恶，方书俱载，然亦不止于此也。如脓成不自出，失导引者死。脓成不针烙，反敷药者死。热痛正甚，失治则毒内攻者死。毒内攻后，不服药，反针烙者死。溃而至于透内膜者死。遗喉者死。未溃而陷，面青唇黑，便污者死。阴入腹、入囊者死。高肿不托里，反用下药者死。漫肿不内托，反用寒凉攻利者死。溃后，误用寒凉，致疮紫黑者死。溃后误用辛散，发 者死，穿膜穿腮者死。上蚀鼻梁，下穿咽喉者死。故治者不可不早，亦不可不审也。（《说约》）李东垣曰∶大抵证候，疮疽之后，虚中见恶证者，不可救也；实证无恶候者，自愈。大凡脓溃之后，而烦疼尚未痊者，诊其脉，洪滑粗散者，难疗，微涩迟缓者，易痊，此善恶之证于诊候之中，亦可知矣。发背脑疽及诸恶疮，则有五逆之证者，白睛青黑而眼小，服药而呕，伤痛渴甚，膊项中不便，音嘶色败者是为五逆。其余热渴痢呕，盖毒瓦斯入里，脏腑之伤也，当随证以治之。（《十书》）薛立斋曰∶夫疮疡之证，有五善，有七恶，五善见三则瘥，七恶见四则危。夫善者，动息自宁，饮食知味，二便调匀，脓溃肿消，脓鲜不臭，神彩精明，语声清朗，体气和平是也；此属腑证，病微邪浅，更能慎起居，节饮食，勿药自愈。恶者，乃五脏亏损之证，多因元气虚弱，或因脓水出多，气血亏损；或因汗下失宜，营卫消烁；或因寒凉克伐，气血不足；或因峻厉之剂，胃气受伤；以致真气虚而邪气实，外似有余而内实不足，法当纯补胃气，多有可生，不可因其恶，遂弃而不治。若大渴发热，或泄泻淋闭者，邪火内淫，一恶也；竹叶黄 汤；气血俱虚，八珍汤加黄 、麦冬、五味、山萸；如不应，佐以加减八味丸，煎服。脓血既泄，肿痛尤甚，脓色败臭者，胃气虚而火盛，二恶也，人参黄 汤；如不应，用十全大补汤加麦冬、五味。

目视不正，黑睛紧小，白睛青赤，瞳子上视者，肝肾阴虚而目系急，三恶也，六味丸料再加炒山栀、麦冬、五味；如不应，用八珍汤加炒山栀、麦冬、五味。喘粗短气，恍惚嗜卧者，脾肺虚火，四恶也，六君子汤加大枣、生姜；如不应，用补中益气汤加麦冬、五味；心火刑克肺金，人参平肺散；阴火伤肺，六味丸加五味，煎服。肩背不便，四肢沉重者，脾肾亏损，五恶也，补中益气汤加山药、山萸、五味；如不应，用十全大补汤加山茱萸、山药、五味。不能下食，服药而呕，食不知味者，胃气虚，六恶也，六君子汤加木香、砂仁；如不应，急加附子。声嘶色败，唇鼻青赤，面目四肢浮肿者，脾胃俱虚，七恶也，补中益气汤加大枣，生姜；如不应，用六君子汤加炮姜；更不应，急加附子，或用十全大补汤加附子、炮姜。腹痛泄泻，咳逆昏愦者，阳气虚，寒气内淫之恶证也，急用托里温中汤，后用六君子汤加附子，或加姜桂温补，此七恶之治法也。此外，更有溃后发热恶寒，作渴或怔忡惊悸，寤寐不宁，牙关紧急，或头目赤痛，自汗盗汗，寒战切牙，手撒身热，脉洪大，按之如无，或身热恶衣，欲投于水，其脉浮大，按之微细，衣浓仍寒，此气血虚极传变之恶证也。若手足逆冷，肚腹疼痛，泄利肠鸣，饮食不入，呃逆呕吐，此阳气虚，寒气所乘之恶证也。若有汗而不恶寒，或无汗而恶寒，口禁足冷，腰背反张，颈项劲强，此血气虚极变痉之恶候也，急用参、 、归、术、附子救之，间有可生者。大抵虚中见恶证者难治，实证无恶候者易治。宋时齐院令虽尝纂其状，而未具其因；陶节庵虽各立一方，亦简而未悉，余故补其缺云。

胡公弼曰∶痈有证合七恶，皮紧急而知善，气足而血未附也，疽有证合五善，皮缓虚而知恶，血附而气未充也。

论疮疡发热恶寒烦躁头痛

夫疮疡初起，未溃脓时，有发热恶寒者，乃营卫不行，经络阻塞，疮毒 发之所为也。如已溃之后，脓血大泄，未有不虚者也。经曰∶阳微即恶寒，阴弱还生热是也。丹溪曰∶恶寒非寒，是卫气虚衰，不能温分肌肉，实于腠理而恶寒者；又有上焦之邪鬲绝，营卫不能升降，出于表而恶寒者。东垣曰∶夜则恶寒，昼则安静，是阴血自旺于阴分也；有日夜恶寒，而不发热者，是重阴无阳也；当泄其阴而峻补其阳也。又夜则安静，昼则恶寒，是阴盛而上溢于阳分也，如昼则发热，夜则安静，是阳气自旺于阳分也；昼则安静，夜则发热，是阳气下陷入阴分也，名曰热入血室；如昼夜俱发热烦躁，是重阳而无阴也；当亟泄其阳，而峻补其阴。王注云∶病热而脉数，按之不鼓动，乃寒盛格阳而致之，非热也。形证俱寒，而脉鼓击于手下者，此为热甚拒阴而生病，非寒也。如脉浮数而弱，恶寒者，阳气虚也，宜补气；如脉涩而热者，血虚也，宜补血；又午前发热，宜补气；午后发热，宜补血；如脉浮数，发热而痛者，邪在表，宜散之；脉沉数，发热而痛者，邪在里，宜下之。又法∶候之以手，扪摸分轻重五法，以轻手按之于皮毛间热者，肺热也；微重于肌肉间热者，脾热也；再微少重于血脉间热者，心热也；又重手按之，于血脉之下筋骨之间者，肝热也；又至重按之于骨分，其热蒸手如火，其人骨苏苏如虫食其骨，困热不任其身，亦不能起于床者，肾热也。又一法，十二经候之于十二时中，发热形证可推，亦随证施治，无不验耳。

薛立斋曰∶夫疮疡发热烦躁，或出血过多，溃脓大泄，或汗多亡阳，或下多亡阴，以致阴血耗散，阳无所根据，浮散于肌表之间，而非火也。若发热无寐，血虚也，用圣愈汤。兼汗不止，气虚也，急用独参汤。发热烦躁，肉 筋惕，气血虚也，用八珍汤。大渴面赤，脉洪大而虚，阴虚发热也，用当归补血汤。肢体微热，烦躁面赤，脉沉而微，阴盛发躁也，用四君子汤加姜附。东垣曰∶昼发热而夜安静，是阳气自旺于阳分也。昼安静而夜发热，是阳气下陷于阴中也。如昼夜俱发热者，重阳无阴也，当峻补其阴。故王太仆云∶如大寒而甚，寒之不寒，是无水也，热动复止，倏忽往来，时动时止，是无水也，当助其肾，是心盛则生热，肾盛则生寒。肾虚则寒动于中，心虚则热收于内。又热不胜寒，是无火也；寒不胜热，是无水也。夫寒之不寒，责其无水；热之不热，责其无火。热之不久，责心之虚；寒之不久，责肾之弱，治者当深味之。

汪省之曰∶凡疮疡脓血大泄，当大补气血为先，虽有他证，当末治之。故痈疽溃后发热恶寒者，皆属气血虚甚，若左手脉不足，补血药当多于补气药，右手脉不足者，补气药当多于补血药，切不可发表以犯虚虚之祸，故东垣曰∶七情皆能动火，各经之热不同，宜分治之。

戴院使曰∶未溃之际，憎寒壮热，狂言妄语，如见鬼神，脓去已多，而大热不休者，似为难治。盖毒之得脓，犹伤寒表证之得汗，汗已而反大热，则为坏伤寒矣。

又云∶患痈毒人，脓血已溃，所去过多，津液枯竭，多病于渴，纵有发热躁扰等证，不可妄治。宜用益荣生津之剂，若大热不止者，难治。

李东垣曰∶痈疽发热恶热，大渴不止，烦躁肌热，不欲近衣，脉洪大，按之无力，或目痛鼻干者，非白虎汤证也。此血虚发躁，宜当归补血汤主之。