第18章 发热

凡病鲜有不发热者，而内伤外感，其大关键也，已各立门，详其治法。此又立发热门者，重在内伤，示人治热之都例也。《明医杂着》云∶世间发热症类伤寒者数种，治各不同。张仲景论伤寒、伤风，此外感也。因风寒之邪感于外，自表入里，故宜发表以解散之，此麻黄、桂枝之义也。以其感于冬春之时，寒冷之月，实时发病，故谓之伤寒。而药用辛热以胜寒。若时非寒冷，则药当有变矣。如春温之月，则当变以辛凉之药，如夏暑之月，则当变以甘苦寒之药。故云伤寒不即病，至春变温，至夏变热，而其治法必因时而有异也。又有一种冬温之病，谓之非其时而有其气。盖冬寒时也，而反病温焉，此天时不正，阳气反泄，用药不可温热。又有一种时行寒疫，却在温暖之时，时行温暖，而寒反为病，此亦天时不正，阴气反逆，用药不可寒凉。又有一种天行温疫热病，多发于春夏之间，沿门阖境相同者，此天地之疠气，当随令参气运而施治，宜用刘河间辛凉甘苦寒之药，以清热解毒。以上诸症，皆外感天地之邪者。若夫饮食劳倦，为内伤元气，此则真阳下陷，内生虚热。

故东垣发补中益气之论，用人参、黄 等甘温之药，大补其气，而提其下陷，此用气药以补气之不足也。又若劳心好色，内伤真阴，阴血既伤，则阳气偏胜，而变为火矣。是谓阴虚火旺劳瘵之症。故丹溪发阳有余阴不足之论，用四物加黄柏、知母，补其阴而火自降，此用血药以补血之不足者也。益气补阴，皆内伤症也，一则因阳气之下陷，而补其气以升提之，一则因阳火之上升，而滋其阴以降下之，一升一降，迥然不同矣。又有夏月伤暑之病，虽属外感，却类内伤，与伤寒大异。盖寒伤形，寒邪客表，有余之症，故宜汗之。暑伤气，元气为热所伤而耗散，不足之症，故宜补之。东垣所谓清暑益气者是也。又有因时暑热，而过食冷物以伤其内，或过取凉风以伤其外，此则非暑伤人，乃因暑而自致之之病，治宜辛热解表，或辛温理中之药，却与伤寒治法相类者也。凡此数症，外形相似，而实有不同。治法多端，不可或谬，故必审其果为伤寒、伤风、及寒疫也，则用仲景法。果为温病及瘟疫也，则用河间法。果为气虚也，则用东垣法。果为阴虚也，则用丹溪法。如是则庶无差误以害人矣。今人但见发热之症，一皆认作伤寒外感，率用汗药以发其表，汗后不解，又用表药以凉其肌，设是虚证，岂不死哉。间有颇知发热属虚，而用补药，则又不知气血之分，或气病而补血，或血病而补气，误人多矣。故外感之与内伤，寒病之与热病，气虚之与血虚，如冰炭相反。治之若瘥，则轻病必重，重病必死矣。可不畏哉。内外伤辨，人迎脉大于气口为外感，气口脉大于人迎为内伤。外感则寒热齐作而无间，内伤则寒热间作而不齐。外感恶寒，虽近烈火不能除；内伤恶寒，得就温暖而必解。外感恶风，乃不禁一切风寒；内伤恶风，唯恶夫些少贼风。外感证显在鼻，故鼻气不利而壅盛有力；内伤证显在口，故口不知味而腹中不和。外感则邪气有余，故发言壮厉，先轻而后重；内伤则元气不足，故出言懒怯，先重而后轻。

外感头痛，常常而痛；内伤头痛，时止时作。外感手背热，手心不热；内伤手心热，手背不热。东垣辨法，大要如此。有内伤而无外感，有外感而无内伤，以此辨之，则判然矣。若夫内伤外感兼病而相合者，则其脉证并见而难辨，尤宜细心求之。若显内证多者，则是内伤重而外感轻，宜以补养为先。若是外证多者，则是外感重而内伤轻，宜以发散为急。此又东垣未言之意也。东垣云∶五脏有邪，各有身热，其状各异，以手扪摸有三法∶以轻手扪之则热，重按之则不热，是热在皮毛血脉也；重按至筋骨之分则热，蒸手极甚，轻摸之则不热，是热在筋骨间也；轻手扪之则不热，重手加力按之亦不热，不轻不重按之而热，是热在筋骨之上，皮毛血脉之下，乃热在肌肉也。此谓三法，以三黄丸通治之。细分之则五脏各异矣。肺热者，轻手乃得，微按全无，瞥瞥然见于皮毛上，为肺主皮毛故也。日西尤甚，乃皮毛之热也。

其证必见喘咳，洒淅寒热，轻者泻白散，重者凉膈散、白虎汤之类治之，及地黄地骨皮散。（海藏云∶皮肤如火燎，而以手重取之不甚热，肺热也。目白睛赤，烦躁引饮，单与黄芩一物汤。丹溪青金丸、黄芩末粥丸，亦名与点丸，伐脾肺火，此二方泻肺中血分之火。

泻白散泻肺中气分之火。）心热者，心主血脉，微按至皮肤之下，肌肉之上，轻手乃得。微按至皮毛之下则热，少加力按之则全不热，是热在血脉也。日中大甚，乃心之热也。其证烦心心痛，掌中热而哕，以黄连泻心汤、导赤散、朱砂丸、安神丸、清凉散之类治之。（《千金》地黄丸、门冬丸、清心丸、火腑丹。导赤散泻丙，泻心汤泻丁，火腑丹丙丁俱泻。）脾热者，轻手扪之不热，重按至筋骨又不热，不轻不重，在轻手重手之间，此热在肌肉，遇夜尤甚。其证必怠惰嗜卧，四肢不收，无气以动。以泻黄散、调胃承气汤，治实热用之。人参黄 散、补中益气汤，治中虚有热者用之。肝热者，按之肌肉之下，至骨之上，乃肝之热，寅卯间尤甚，其脉弦。

其证四肢满闷，便难，转筋，多怒多惊，四肢困热，筋痿不能起于床。泻青丸、柴胡饮之类治之。两手脉弦者，或寅申发者，皆肝热也，俱宜用之。（当归龙荟丸、回金九、佐金丸。）肾热者，轻按之不热，重按之至骨，其热蒸手，如火如炙，其人骨酥酥然，如虫蚀其骨，困热不任，亦不能起于床。滋肾丸、六味地黄丸主之。以脉言之，则轻按之如三菽之重，与皮毛相得，洪大而数者，肺热也。如六菽之重，与血脉相得，洪大而数者，心热也。如九菽之重，与肌相得，洪大而数者，脾热也。如十二菽之重，与筋相得，洪大而数者，肝热也。按之至骨，举指来疾，洪大而数者，肾热也。

有表而热者，谓之表热。无表而热者，谓之里热。故苦者以治五脏，五脏属阴而居于内。辛者以治六腑，六腑属阳而在于外。故曰内者下之，外者发之。又宜养血益阴，身热自除。以脉言之，浮数为外热，沉数为内热。浮大有力为外热，沉大有力为内热。昼则发热，夜则安静，是阳气自旺于阳分也。昼则安静，夜则发热烦躁，是阳气下陷入阴中也，名曰热入血室。昼则发热烦躁，夜亦发热烦躁，是重阳无阴，当亟泻其阳，峻补其阴。昼热则行阳二十五度，柴胡饮子。夜热则行阴二十五度，四顺饮子。平旦发热，热在行阳之分，肺气主之，故用白虎汤以泻气中之火。日晡潮热，热在行阴之分，肾气主之，故用地骨皮散以泻血中之火。白虎汤治脉洪，故抑之，使秋气得以下降也。地骨皮散治脉弦，故举之，使春气得以上升也。气分热，柴胡饮子、白虎汤。血分热，清凉饮子、桃仁承气汤。（牵牛，味辛烈，能泻气中之湿热，不能除血中之湿热。防己，味苦寒，能泻血中之湿热，又能通血中之滞塞）骨肉筋血皮毛阴足，而热反胜之，是为实热。骨痿、肉燥、筋缓、血枯、皮聚毛落，阴不足而有热疾，是为虚热。能食而热，口舌干燥，大便难者，实热也。以辛苦大寒之剂下之，泻热补阴。经云∶阳盛阴虚，下之则愈。脉洪盛有力者是已。不能食而热，自汗气短者，虚热也。以甘寒之剂泻热补气。经云∶治热以寒，温而行之。脉虚弱无力者是已。《金匮》云∶热在上焦者，因咳为肺痿。热在中焦者，为坚。热在下焦者，为尿血，亦令淋 不通。

《灵枢》云∶肘前热者，腰以上热。手前独热者，腰以下热。肘前独热者，膺前热。

肘后独热者，肩背热。臂中独热者，腰腹热。肘后以下三四寸热者，肠中有虫。掌中热者，腹中亦热。又云∶胃足阳明之脉盛，则身以前皆热。又云∶胃中热则消谷，令人悬心善饥，脐以上皮热。肠中热则出黄如糜，脐以下皮热。盖胃居脐上，故胃热则脐以上热。肠居脐下，故肠热则脐以下热。如肝胆居胁，肝胆热则当胁亦热。

肺居胸背，肺热则当胸背亦热。肾居腰，肾热则当腰亦热。可类推也。上焦热，身热脉洪，无汗多渴者，宜桔梗汤。易老法，凉膈散减大黄、芒硝，加桔梗同为舟楫之剂，浮而上之，治胸膈中与六经热。以手足少阳之气，俱下膈络胸中，三焦之气同相火游于身之表，膈与六经乃至高之分，此药浮载亦至高之剂。故施于无形之中，随高而走，去胸膈中及六经之热也。三焦热用药大例∶上焦热，栀子、黄芩。中焦热，小便不利，黄连、芍药。下焦热，黄柏、大黄。上焦热，清神散、连翘防风汤、凉膈散、龙脑饮子、龙脑鸡苏丸、犀角地黄汤。中焦热，小承气汤、调胃承气汤、洗心散、四顺清凉饮、桃仁承气汤、泻脾散、贯众散。下焦热，大承气汤、五苓散、立效散、八正散、石韦散，四物汤、三才封髓丹、滋肾丸。通治三焦甚热之气，三黄丸、黄连解毒汤。暴热者，病在心肺。积热者，病在肾肝。暴热者，宜《局方》雄黄解毒丸。积热者，宜《局方》妙香丸。暴者上喘也，病在心肺，谓之高喘，宜木香金铃子散。上焦热而烦者，宜牛黄散。有病久憔悴，发热盗汗，谓之五脏齐损，此热劳骨蒸之病也。瘦弱虚损，烦喘，肠 下血，皆蒸劳也。治法宜养血益阴，热自能退，此谓不治而治也。钱氏地黄丸主之。黄连解毒汤，治大热甚烦躁，错语不得眠。加防风、连翘为金花丸，治风热。加柴胡治小儿潮热。与四物相合各半，治妇人潮热。阴覆乎阳，火不得伸，宜汗。经曰∶体若燔炭，汗出而散是也。脉弦而数，此阴气也。宜风药升阳，以发火郁，则脉数峻退矣。凡治此病脉数者，当用黄柏，少加黄连、柴胡、苍术、黄 、甘草，更加升麻。得汗则脉必下，乃火郁则发之意也。男妇四肢发热，肌肉热，筋痹热，骨髓中热，如火燎火烧，扪之令人亦热。四肢主属脾，脾者土也。热伏地中，此病多因血虚而得。又因胃虚过食冷物，冰水无度，郁遏阳气于脾土中。经曰∶火郁则发之，柴胡升阳汤。五心烦热，是火郁于地中，四肢、土也，心火下陷在脾土之中，故宜升发火郁，以火郁汤主之。手足心热，用栀子、香附、苍术、白芷、半夏、川芎末之，神曲糊丸。两手大热为骨厥，如在火中，可灸涌泉穴三壮立愈。《素问》帝曰∶人有四肢热，逢风寒如炙如火者何也？岐伯曰∶是人者，阴气虚，阳气盛。四肢者，阳也，两阳相得，而阴气虚少，少水不能灭盛火，而阳独治，独治者，不能生长也，独胜而止耳。逢风如炙如火者，是人当肉烁也。仲景有三物黄芩汤，治妇人四肢烦热。小儿 后余热不退，痂不收敛，大便不行，是谓血燥，则当以阴药治之，因而补之，用清凉饮子通大便而泻其热。洁古云∶凉风至而草木实，夫清凉饮子，乃秋风彻热之剂也。伤寒表邪入于里，日晡潮热，大渴引饮，谵语狂躁，不大便，是胃实，乃可攻之。夫胃气为热所伤，以承气汤泻其上实，元气乃得周流，承气之名，于此具矣。今世人以苦泄火，故备陈之。除热泻火，非甘寒不可，以苦寒泻火，非徒无益，而反害之。故有大热脉洪大，服苦寒剂而热不退者，加石膏。如症退而脉数不退，洪大而病有加者，宜减苦寒加石膏。如大便软或泄者，加桔梗，食后服。此药误用，则其害非细，用者旋旋加之。如食少者，不可用石膏，石膏善能去脉数，如病退而脉数不退者，不治。肌热燥热，目赤面红，烦渴引饮，日夜不息，脉浮大而虚，重按全无，为血虚发热，症似白虎，唯脉不长实为辨也。误服白虎必危，宜当归二钱，黄 一两，水煎服。有肾虚火不归经，游行于外而发热者，烦渴引饮，面目俱赤，遍舌生刺，两唇黑裂，喉间如烟火上冲，两足心如烙，痰涎壅盛，喘急，脉洪大而数无伦次，按之微弱者是也。宜十全大补汤，吞八味丸。或问燥热如此，复投桂、附，不为以火济火乎。曰心包络相火附于右尺命门，男子以藏精，女子以系胞，因嗜欲竭之，而火无所附，故厥而上炎。桂、附与火同气也，而其味辛，能开腠理，致津液通气道，据其窟宅而招之，同气相求，火必下降矣。且火从肾出者，是水中之火也。火可以水折，而水中之火，不可以水折，故巴蜀有火井焉，得水则炽，得火则熄，则桂、附者，固治相火之正药欤。杨仁斋云∶凡壮热烦躁，用柴胡、黄芩、大黄解利之。

其热乍轻而不退，盖用黄芩、川芎、甘草、乌梅作剂，或用黄连、生地黄、赤茯苓同煎，临熟入灯心一捻主之，其效亦速。盖川芎、生地黄皆能调血，心血一调，其热自退。其人脉涩，必有漱水之症，必有呕恶痰涎之证，必有两脚厥冷之证，亦必有小腹结急之证，或唾红，或鼻衄，此皆滞血作热之明验也。用药不止于柴胡、黄芩，当以川芎、白芷、桃仁、五灵脂、甘草佐之。大便秘结者，于中更加大黄、浓蜜，使滞血一通，黑物流利，则热不复作。东垣云∶发热昼少而夜多，太阳经中尤甚。昼病则在气，夜病则在血，是足太阳膀胱血中浮热，微有气也。既病患大小便如常，知邪气不在脏腑，是无里证也。外无恶寒，知邪气不在表也。有时而发，有时而止，知邪气不在表，不在里，在经络也。夜发多而昼发少，是邪气下陷之深也。

此杂证当从热入血室而论，泻血汤主之。丹溪治阴虚发热者，于血药四物汤亦分阴阳，血之动者为阳，芎、归主之。血之静者为阴，生地黄、芍药主之。若血之阴不足，虽芎、归辛温，亦在所不用。若血之阳不足，虽姜、桂辛热，而亦用之。与泻火之法，有正治，有从治，皆在临机应变。饮酒发热者，缘酒性大热有毒，遇身之阳气本盛，得酒则热愈炽，刚而又刚，阴气破散，阳气亦亡，故难治矣。然耗之未至于亡者，则犹可治。一富家子二十余岁，四月间病发热，脉之浮沉皆无力而虚，热有往来，潮作无时，间得洪数之脉，随热进退，因知非外感之热，必是饮酒留毒在内，今因房劳气血虚乏而病作。问之果得其情，遂用补气血药加葛根以解酒毒，服一帖微汗，反懈怠，热如故，因思是病气血皆虚，不禁葛根之散而然也。必得鸡矩子，方可解其毒，偶得干者少许，加于药中，其热即愈。治酒肉发热，青黛、瓜蒌仁、姜汁。又有服金石辛热者，甘草、乌豆汤下。火邪者，艾汤下。冷冻饮料食者，干姜汤下。炙爆者，茶清、甘草汤下。三消、诸失血后、蓐劳、久痢、诸虚复发热者，皆非美证。有当直攻其发者，有不当专治其热者，因他病而发为热者也，当随证用药，不可一概求之。其他诸证作热，当自治其本病，即于本证药中，加入退热药。元戎谓∶参苏饮治一切发热，皆能作效，不必拘其所因。谓中有风药解表，有气药和中，则外感风寒及内积痰饮并可用也。而合四物汤名茯苓补心汤，尤能治虚热，则此方乃虚实表里兼治之剂，然不可过。如素有痰饮者，俟热退即以六君子汤调之。素阴虚者，俟热退即用三才丸之属调之。

治各有五∶一治曰和，假令小热之病，当以凉药和之。和之不已，次用取。二治曰取，为热势稍大，当以寒药取之。取之不已，次用从。三治曰从，为势既甚，当以温药从之，为药气温也。味随所为，或以寒因热用。味通所用，或寒以温用。或以汗发之不已，又用折。四治曰折，为病势极甚，当以逆制之。逆制之不已，当以下夺之。下夺之不已，又用属。五治曰属，为求其属以衰之，缘热深陷在骨髓间，无法可出，针药所不能及，故求其属以衰之。求属之法，是同声相应，同气相求。

经曰∶陷下者灸之。夫衰热之法，同前所云，火衰于戌，金衰于辰之类是也。如或又不已，当广其法而治之。譬如孙子之用兵，若在山谷则塞渊泉，在水陆则把渡口，在平川广野，当清野千里。塞渊泉者、刺俞穴，把渡口者、夺病发时前，清野千里者、如肌羸瘦弱，宜广服大药以养正。治热以寒，温而行之有三，皆因大热在身，止用黄 、人参、甘草，此三味者，皆甘温，虽表里皆热，燥发于内，扪之肌热于外，能和之，汗自出而解矣。此温能除大热之至理一也。热极生风，乃左迁入地，补母以虚其子，使天道右迁顺行，诸病得天令行而必愈二也。况大热在上，其大寒必伏于内，温能退寒，以助地气，地气者，在人乃胃之生气，使真气旺三也。

【诊】脉浮大而无力为虚。沉细而有力为实。沉细或数者死。病热有火者生，心脉洪是也。无火者死，沉细是也。浮而涩，涩而身有热者死。热而脉静者，难治。

脉盛，汗出不解者死。脉虚，热不止者死。脉弱，四肢厥，不欲见人，食不入，利下不止者死。