第15章 伤劳倦

东垣曰∶调经篇云∶阴虚生内热。岐伯曰∶有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，而胃气热，热气熏胸中，故内热。举痛论云∶劳则气耗，劳则喘且汗出，内外皆越，故气耗矣。夫喜怒不节，起居不时，有所劳伤，皆损其气，气衰则火旺，火旺则乘其脾土，脾主四肢，故困热无气以动，懒于语言，动作喘乏，表热自汗，心烦不安。当病之时，宜安心静坐，以养其气，以甘寒泻其热火，以酸味收其散气，以甘温补其中气。经言劳者温之，损者温之是也。《金匮要略》云∶平人脉大为劳，脉极虚亦为劳矣。夫劳之为病，其脉浮大，手足烦热，春夏剧，秋冬瘥，（脉大者，热邪也。极热者，气损也。春夏剧者，时助邪也。秋冬差者，时胜邪也）以黄 建中汤治之，此亦温之之意也。盖人受水谷之气以生，所谓清气、营气、运气、卫气、春升之气，皆胃气之别名也。夫胃气为水谷之海，饮食入胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏，阴阳揆度以为常也。若阴阳失节，寒温不适，脾胃乃伤。喜怒忧恐，损耗元气。脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。心火者、阴火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之。相火包络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一胜则一负，脾胃气虚则下流肝肾，阴火得以乘其土位，故脾证始得则气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，其皮肤不任风寒而生寒热。盖阴火上冲则气高喘而烦热，为头痛，为渴而脉洪。脾胃之气下流，使谷气不得升浮，是春生之令不行，则无阳以护其荣卫，使不任风寒，乃生寒热，此皆脾胃之气不足所致也。然与外感风寒之证颇同而实异。内伤脾胃，乃伤其气；外感风寒，乃伤其形。伤其外则有余，有余者泻之；伤其内则不足，不足者补之。汗之、下之、吐之、克之之类，皆泻也；温之、和之、调之、养之之类，皆补也。内伤不足之病，苟误认作外感有余之证，而反泻之，则虚其虚也。实实虚虚，如此死者，医杀之耳。然则奈何，唯当以辛甘温剂补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈矣。经曰∶劳者温之，损者温之。又曰∶温能除大热。

大忌苦寒之药，损其脾胃，今立补中益气汤主之。夫脾胃虚者，因饮食劳倦，心火亢甚，而乘其土位。其次肺气受邪，须用黄 最多，人参、甘草次之。脾胃一虚，肺气先绝，故用黄 以益皮毛而闭腠理，不令自汗，损其元气。上喘气短，人参以补之。心火乘脾，须炙甘草之甘以泻火热，而补脾胃中元气。若脾胃急痛，并大虚腹中急缩者，宜多用之。经曰∶急者缓之。白术苦甘温，除胃中热，利腰脐间血。

胃中清气在下，必加升麻、柴胡以引之，引黄 、甘草甘温之气味上升，能补卫气之散解，而实其表也。又缓带脉之缩急。二味苦平，味之薄者，阴中之阳，引清气上升也。气乱于胸中，为清浊相干，用去白陈皮以理之。又能助阳气上升，以散滞气，助诸甘辛为用。脾胃气虚不能升浮，为阴火伤其生发之气，荣血大亏，荣气不营，阴火炽盛，是血中伏火日渐熬煎，血气日减。心包与心主血，血减则心无所养，致使心乱而烦，病名曰 。 者、心惑而烦闷不安也，故加辛甘微温之剂生阳气，阳生则阴长，故血虚以人参补之，更以当归和之，少加黄柏以救肾水，能泻阴中之伏火。如烦犹不止，少加生地黄补肾水，水旺而心火自降。如气浮心乱，以朱砂安神丸镇固之则愈。以手扪之而肌表热者，表证也。只服补中益气汤一二服，得微汗则已。非正发汗，乃阴阳气和自然汗出也。若更烦乱，如腹中或周身有刺痛，皆血涩不足，加当归身五分或一钱。如精神短少，加人参五分，五味子十二个。头痛加蔓荆子三分，痛甚加川芎五分，顶痛脑痛加 本五分、细辛三分，诸头痛并用此四味足矣。若头上有热，则此不能治，别以清空膏主之。如头痛有痰，沉重懒倦者，乃太阴痰厥头痛，加半夏五分，生姜三分。耳鸣目黄，颊颔肿，颈肩 肘臂外后廉痛，面赤，脉洪大者，以羌活二钱，防风、 本各七分，甘草五分，通其经血。加黄芩、黄连各三分，消其肿。人参五分、黄 七分，益元气而泻火邪，另作一服与之。嗌痛颔肿，脉洪大面赤者，加黄芩、甘草各三分，桔梗七分。口干嗌干，加葛根五分，升引胃气上行以润之。久病痰嗽，肺中伏火，去人参，初病勿去之。冬月或春寒或秋凉时，各宜加不去根节麻黄半钱。如春令大温，只加佛耳草、款冬花各五分。夏月病嗽，加五味子三、五枚，去心麦门冬五分。如舌上白滑胎者，是胸中有寒，勿用之。夏月不嗽，亦加人参二分或三分，并五味子、麦门冬各等分，救肺受火邪也。食不下，乃胸中胃上有寒，或气涩滞，加青皮、木香各三分，陈皮五分，此三味为定法。如冬月加益智仁、草豆蔻仁各五分。如夏月加黄芩、黄连各五分。

如秋月加槟榔、草豆蔻、白豆蔻、缩砂各五分。如春初犹寒，少加辛热之剂，以补春气之不足，为风药之佐，益智、草豆蔻可也。心下痞，夯闷，加芍药、黄连各一钱。如痞腹胀，加枳实、木香、缩砂仁各三分，浓朴七分。如天寒，少加干姜或肉桂。心下痞，觉中寒，加附子、黄连各一钱。不能食而心下痞，加生姜、陈皮各一钱。能食而心下痞，加黄连五分、枳实三分。脉缓有痰而痞，加半夏、黄连各一钱。

脉弦四肢满，便难而心下痞，加柴胡七分、黄连五分、甘草三分。胸中气壅滞，加青皮二分。如气促少气去之。腹中痛者，加白芍药五分、炙甘草三分。如恶寒冷痛者，加桂心三分。如恶热喜寒而腹痛者，于已加白芍药、甘草二味中，更加生黄芩三二分。如夏月腹痛而不恶热者亦然，治时热也。如天凉时恶热而痛，于已加白芍药、甘草、黄芩中，更少加桂。如天寒时腹痛，去芍药，味酸而寒故也，加益智仁三分，或加半夏五分、生姜三片。如腹中痛，恶寒而脉弦者，是木来克土也，小建中汤主之。盖芍药味酸，于土中泻木为君。如脉沉细腹中痛，以理中汤主之。干姜辛热，于土中泻水以为主也。如脉缓体重节痛，腹胀自利，米谷不化，是湿胜也，平胃散主之。胁下痛或胁下缩急，俱加柴胡三分，甚则五分，甘草三分。脐下痛加真熟地黄五分，其痛立止。如不已者，乃大寒也，更加肉桂三二分。《内经》所说少腹痛皆寒证，从复法相报中来也。经云∶大胜必大复，从热病中变而作也。非伤寒厥阴之证，乃下焦血结膀胱也，仲景以抵当汤并丸主之。身有疼痛者湿，若身重者亦湿，加去桂五苓一钱。如风湿相搏，一身尽痛，加羌活七分，防风、 本根各半钱，升麻、苍术各一钱，勿用五苓，所以然者，为风药已能胜湿，故别作一服与之。

如病去勿再服，以诸风药损人元气，而益其病故也。小便遗失，肺金虚也。宜安卧养气，以黄 、人参之类补之。不愈则是有热也，加黄柏、生地黄各五分，切禁劳役。如卧而多惊，小便淋者，邪在少阳、厥阴，宜太阳经所加之药，更添柴胡五分。

如淋加泽泻五分，此下焦风寒合病也。经云∶肾肝之病同一治。为俱在下焦，非风药行经则不可，乃受客邪之湿热也，宜升举发散以除之。大便秘涩，加当归稍一钱，大黄酒洗煨五分或一钱。闭涩不行者，煎成正药，先用清者一口，调玄明粉五分或一钱，得行则止。此病不宜下，下之恐变凶证也。脚膝痿软，行步乏力或痛，乃肾肝伏热，加黄柏五分，空心服。不已，更加汉防己五分。脉缓，显沉困怠惰无力者，加苍术、泽泻、人参、白术、茯苓、五味子各五分。上一方加减，是饮食劳倦，喜怒不节，始病热中，则可用之。若末传寒中，则不可用也。盖甘酸适足益其气耳，如黄 、人参、甘草、芍药、五味之类是也。

【内伤始为热中病似外感阳证】头痛大作，四肢疰闷，气高而喘，身热而烦，上气鼻息不调，四肢困倦不收，无气以动，无气以言，或烦躁闷乱，心烦不安，或渴不止。病久者，邪气在血脉中，有湿故不渴。如病渴，是心火炎上克肺金，故渴。

或表虚不任风寒，目不欲开，恶食，口不知味，右手气口脉大于左手人迎三倍，其气口脉急大而数，时一代而涩。涩是肺之本脉。代是无气不相接，乃脾胃不足之脉。

大是洪大，洪大而数，乃心脉刑肺。急是弦急，乃肝木挟心火克肺金也。其右关脾脉比五脉独大而数，数中时显一代，此不甚劳役，是饮食不时，寒温失所，则无右关胃脉损弱，隐而不见，惟内显脾脉如此也。治用补中益气汤。

【内伤末传寒中病似外感阴证】腹胀，胃脘当心痛，上支两胁，隔噎不通，或涎唾，或清涕，或多溺，足下痛，不能任身履地，骨乏无力，喜唾，两丸多冷，阴阴作痛，或妄见鬼状梦亡人，腰背胛眼脊膂皆痛，不渴不泻，脉盛大以涩，名曰寒中。治用神圣复气汤、白术附子汤、草豆蔻丸。

【似外感阳明中热证】有天气大热时劳役得病，或路途劳役，或田野中劳役，或身体怯弱食少劳役，或长斋久素胃气久虚劳役。其病肌体壮热，躁热闷乱，大恶热，渴饮水，此与阳明伤寒热白虎汤证相似，鼻口中气短促上喘，此乃脾胃久虚，元气不足之证，身亦疼痛，至日西作，必谵语热渴闷不止，脉洪大空虚或微弱。白虎汤证，其脉洪大有力，与此内伤中热不同，治用清暑益气汤。饥困劳役之后，肌热躁热，困渴引饮，目赤面红，昼夜不息，其脉大而虚，重按全无。经曰∶脉虚则血虚，血虚则发热，证象白虎，惟脉不长实为辨也。误服白虎汤必危，宜黄 当归补血汤。

【似外感恶风寒证】有因劳役坐卧阴凉处后，病表虚不任风寒，少气短促，懒言语，困弱无力。此因劳役辛苦，肾中阴火沸腾，后因脱衣或沐浴，歇息于阴凉处，其阴火不行，还归皮肤，腠理极虚无阳，被风与阴凉所遏，以此表虚不任风寒，与外感恶风相似。不可同外感治，宜用补中益气汤。

【内伤似外感杂证】饮食失节，劳役所伤，脾胃中州变寒，走痛而发黄，治用小建中汤，或理中汤，或大建中汤，选而用之。

【劳倦所伤虚中有寒】理中丸。心肺在膈上为阳，肾肝在膈下为阴，此上下脏也。脾胃属土，处在中州，在五脏曰孤脏。在三焦曰中焦。因中焦治在中，一有不调，此丸专主，故名曰理中丸。人参味甘温，《内经》曰∶脾欲缓，急食甘以缓之。

缓中益脾，必以甘为主，是以人参为君。白术味甘温，《内经》曰∶脾恶湿，甘胜湿。温中胜湿，必以甘为助，是以白术为臣。甘草味甘平，《内经》曰∶五味所入，甘先入脾。脾不足者以甘补之，补中助脾必须甘剂，是以甘草为佐。干姜味辛热，喜温而恶寒者胃也，寒则中焦不治。《内经》曰∶寒淫所胜，平以辛热。散寒温胃，必先辛剂，是以干姜为使。脾胃居中，病则邪气上下左右无所不之，故有诸加减焉。

若脐下筑者，肾气动也，去白术加桂。气壅而不泻，则筑然动也，白术味甘补气，去白术则气易散。桂辛热，肾气动者，欲作奔豚也，必服辛热以散之，故加桂以散肾气，泄奔豚气。吐多者，去白术加生姜。气上逆则吐多，术甘而壅，非气逆者之所宜。《千金》曰∶呕家多服生姜，以其辛散，故吐多者加之。下多者还用白术，气泄而不收则下多，术甘壅补，使正气收而不下泄也。或曰湿胜则濡泄，术专除湿，故下多者加之。悸者加茯苓，饮聚则悸，茯苓味甘，渗泄伏水，是所宜也。渴欲得水者倍加术，津液不足则渴，术甘以补津液，故加之。腹中痛者加人参，虚则痛，经曰∶补可以去弱，人参、羊肉之属是也。寒多者加干姜，以辛热能散寒也。腹满者去白术，加附子。《内经》曰∶甘者令人中满，术甘壅补，于腹中满者则去之。附子味辛热，气壅郁腹为之满，以热胜寒，以辛散满，故加附子。经曰∶热者寒之，寒者热之，此之谓也。建中汤，《内经》曰∶肝生于左，肺生于右，心位在上，肾处在下，左右上下四脏居焉。脾者土也，应中央，处四脏之中州，治中焦，生育荣卫，通行津液，一有不调，则荣卫失所育，津液失所行，必以此汤温中益脾，是以建中名之焉。胶饴味甘温，甘草味甘平，脾欲缓，急食甘以缓之。建脾者，必以甘为主，故以胶饴为君，而甘草为臣。桂辛热，散也、润也，荣卫不足，润而散之。芍药味酸，微寒，收也、泄也，津液不通，收而行之。是以桂、芍药为佐。生姜味辛温，大枣味甘温，胃者卫之源，脾者荣之本。《灵枢经》云∶荣出中焦，卫出上焦是也。

卫为阳，不足者益之必以辛；荣为阴，不足者补之必以甘。甘辛相合，脾胃建而荣卫通，是以姜枣为使也。呕家不用此汤，以味甜故也。《宝鉴》育气汤、参术调中汤、养胃进食丸、宽中进食丸、和中丸、安胃丸、补中丸、加减平胃散、嘉禾散、白术散、缓中丸、沉香鳖甲散、十华散、沉香温脾汤、浓朴温中汤、双和汤、小沉香丸、木香分气丸、木香饼子。

【劳倦所伤虚中有热】《金匮要略》云∶夫男子平人脉大者为劳，极虚亦为劳。

男子面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸，脉浮者，里虚也。男子脉虚沉弦，无寒热，气促里急，小便不利，面色白，时目眩，兼衄，少腹满，此为劳使之然。劳之为病，其脉浮大，手足烦，春夏剧，秋冬瘥，阴寒精自出，酸削不能行。男子脉微弱而涩，为无子，精清冷。夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目瞑发落，脉极虚芤迟，为清谷亡血失精也。调中益气汤，治因饥饱劳役损伤脾胃，元气不足，其脉弦，或洪缓，按之无力中之下时一涩。其证身体沉重，四肢困倦，百节烦疼，胸满短气，膈咽不通，心烦不安，耳聋耳鸣，目有瘀肉，热壅如火，视物昏花，口中沃沫，饮食失味，忽肥忽瘦，怠惰嗜卧，溺色变赤，或清利而数，或上饮下便，或时餐泄，腹中虚痛，不思饮食。《内经》云∶劳则气耗，热则伤气。以黄 、甘草之甘泻热为主，以白芍药、五味子之酸，能收耗散之气。又曰∶劳者温之，损者温之。以人参甘温补气不足，当归辛温补血不足，故以为臣。白术、橘皮甘苦温，除胃中客热，以养胃气为佐。升麻、柴胡苦平，味之薄者，阴中之阳，为脾胃之气下溜，上气不足，故从阴引阳以补之。又以行阳明之经为使也。如时显热躁，是下元阴火蒸蒸然发也，加真生地黄二分，黄柏三分。如大便虚坐不得，或大便了而不了，腹中常逼迫，血虚、血涩也，加当归身五分。如身体沉重，虽小便数多，亦加茯苓五分，苍术一钱，泽泻五分，黄柏三分。（时暂从权而祛湿也，不可常用。兼足太阴已病，其脉亦络于心中，故显湿热相合而烦乱）如胃气不和，加汤洗半夏半钱，生姜三片。有嗽者加生地黄三分，以制半夏之毒。痰厥头痛，非半夏不能除，此足太阴经邪所作也。如无以上证，只服黄一钱，人参三钱，甘草五分，橘皮酒洗三分，柴胡二分，升麻二分，苍术五分，黄柏酒洗二分。上件锉如麻豆大，根据前煎服。如秋冬之月，胃脉四道为冲脉所逆，并胁下少阳脉二道而反上行，病名曰厥逆。《内经》曰∶逆气上行，满脉去形。明七神昏绝，离去其形而死矣。其证气上冲咽不得息，而喘息有音，不得卧，加吴茱萸半钱或一钱半，汤洗去苦，观厥气多少而用之。如夏月有此证，为大热也。盖此病随四时为寒热温凉也。宜以酒黄连、酒黄柏、酒知母各等分，为细末，熟汤为丸，如梧桐子大。每服二百丸，白汤送下，空心服，仍多服热汤，服毕少时，便以美饮食压之，不令胃中停留，直至下元，以泻冲脉之邪也。大抵治饮食劳倦所得之病，乃虚劳七损证也，当用温平甘多辛少之药治之，是其本法也。如时上见寒热病，四时也，又或将理不如法，或酒食过多，或辛热之食作病，或寒冷之食作病，或居大热大寒之处益其病，当临时制宜，暂用大寒大热治法而取效，此从权也。不可以得效之故而久用之，必致夭横矣。《灵枢经》曰∶从下上者引而去之，上气不足，推而扬之。盖上气者，心肺上焦之气，阳病在阴，从阴引阳，宜以入肾肝下焦之药，引甘多辛少之药，使升发脾胃之气，又从而去其邪气于腠理皮毛也。又云∶视前痛者当先取之，是先以缪刺泻其经络之壅者，为血凝而不流，故先去之，而后治他病。

《宝鉴》桂枝加龙骨牡蛎汤、黄 建中汤、人参黄 散、续断汤、柴胡散、秦艽鳖甲散、人参地骨皮散、地仙散、当归补血汤、犀角紫河车丸、人参柴胡散、清神甘露丸、双和散、四君子汤、猪肚丸、酸枣仁丸、定志丸、麦煎散、独圣散。

饮食不节，劳役所伤，腹胁满闷，短气，遇春则口淡无味，遇夏虽热，犹有恶寒，饥则常如饱，不喜食冷物，升阳顺气汤主之。脾胃不足之证，须用升麻、柴胡苦平味之薄者，阴中之阳，引脾胃中清气行于阳道及诸经，生发阴阳之气，以滋春气之和也。又引黄 、人参、甘草甘温之气味上行，充实腠理，使阳气得卫外而为固也。凡治脾胃之药，多以升阳补气名之者，此也。饥饱劳役，胃气不足，脾气下溜，气短无力，不能寒热，早饭后转增昏闷，须要眠睡，怠惰四肢不收，懒倦动作，五心烦热，升阳补气汤主之。如腹胀及窄狭，加浓朴。如腹中似硬，加砂仁。

脾胃虚弱，气促气弱，精神短少，衄血吐血，门冬清肺饮、大阿胶丸。痰喘，人参清镇丸。劳风，心脾壅滞，痰涎盛多，喉中不利，涕唾稠粘，嗌塞吐逆，不思饮食，或时昏愦，皂角化痰丸。病久厌厌不能食，而脏腑或结或溏，此胃气虚弱也，白术和胃丸。《明医杂着》云∶东垣论饮食劳倦，为内伤不足之证，治用补中益气汤。

《溯洄集》中，又论不足之中，又当分别饮食伤为有余，劳倦伤为不足。予谓伤饮食而留积不化，以致宿食郁热，热发于外，此为有余之证，法当消导，东垣自有枳术丸等治法，具于饮食门矣。其补中益气方论，却谓人因伤饥失饱，致损脾胃、非有积滞者也，故只宜用补药。盖脾胃全赖饮食之养，今因饥饱不时，失其所养，则脾胃虚矣。又脾主四肢，若劳力辛苦，伤其四肢，则根本竭矣。或专因饮食不调，或专因劳力过度，或饮食不调之后加之劳力，或劳力过度之后继以不调，故皆谓之内伤元气不足之证，而宜用补药也。但须于此四者之间，审察明白，为略加减，则无不效矣。