第74章 外集（8）

阳证，发热口苦胸满脉弦数，小柴胡汤加竹茹。小便闭加茯苓、或猪苓汤；大便闭者，调胃承气汤。少阴证失下，腹满便闭，或纯下清水，呃逆者，小承气汤。阳明身热口渴，胸满烦躁，脉洪数，呃逆者，火冲肺也，甘草泻心汤。阴证，便软胃寒，或因吐下虚极，恶寒脉细者，橘皮干姜汤。内寒厥冷者，羌活附子汤、丁香柿蒂散，调苏合香丸。胃寒饮水相搏者，小青龙汤去麻黄加附子。手足厥冷者，小橘皮汤。胸满虚烦者，大橘皮汤。

凡呃逆，药中俱宜陈皮、竹茹、姜汁。此证有欲作正汗，阴阳升降而然者，即愈。又有食积而致者、小便闭涩及痰水上冲者，腹满不得小便及脉见沉微散者死。以上呕、哕、呃逆大同，水气表里俱有此五证。

衄血热迫于鼻，动经则为厥竭不治；经络中热盛逼血，从鼻出者，为衄，多属太阳，名曰阳血。点滴不成流者，表犹未解，当用辛凉之药解表，九味羌活汤加赤芍，或升麻葛根汤加黄芩，或麻黄升麻汤、双解散；渴者，五苓散；烦者，竹叶石膏汤，以散经中之邪。仲景云：伤寒脉浮紧，不发汗因致衄者，麻黄汤主之是也。如无表证，衄血成流，及因汗而得衄，或下又见血者，不治自愈。不止者，犀角地黄汤、陶氏生地芩连汤、黄芩汤、茅花汤，外用冷水浸纸贴太阳穴，纸热又换，或用百草霜、胎发烧灰吹入鼻中。九窍出血亦效。凡衄不宜即止，恐余血入胃，着于上焦为血结胸证。直中少阴证，热行于里，先热后厥无汗，亦阴证似阳也，医不能识，强发其汗，必动其经，外则筋惕肉，内则伏热逼血从耳目而出，或从口鼻而出，名曰阴血，是为下厥上竭，不治。但厥为下厥，血出于上为上竭。轻者黄芩汤加生地之类，或当归四逆汤、黑锡丹救之。动经与鼻衄，微有不同如此。

吐血热积于中，并牙乃是肾胃相残。

汗乃心液，热则变红而逆出上窍，阳邪失汗，以致热毒入脏，化为瘀血，从口吐出，多属阳明。凡见目红骨热，神昏狂谵，胸腹急满，皆血证也。热浅者，犀角地黄汤加黄芩、山栀、茅根、藕节，或小柴胡汤、黄连柏皮汤。热深者，桃仁承气汤，三黄汤，抵当汤、丸。阳毒者，升麻汤；作渴者，五苓散，恐水入复吐故也，或竹叶石膏汤，皆加川芎调血，炒山栀降火，危哉！又有阴证吐血，脉迟腹痛，厥逆呕吐紫黑色者难治，姑以理中汤、甘桔汤加生姜汁半夏汤救之。又牙床属胃，牙齿属肾，如阳明传入少阴，二经相并，血出于牙缝如吐者，人多不觉其为牙血，以凉水漱血则止，少顷又来者是，外用绿袍散，内服解毒汤合犀角地黄汤，或生地芩连汤下之。轻者，清胃降火而已。

漏汗惊狂瘅痹，总是火邪逆；火邪者，或不当汗而用火取汗，或汗不得而用火劫夺，以致火气熏蒸，精神昏愦，肢体不宁，体虚者，漏汗不止，真阳脱亡。凡汗不得者，谓之亡阳；汗多不止者，亦谓之亡阳，如心痞胸烦，面青肤润者难治；色黄，手足温者可治。因太阳证者，桂枝汤加附子；或汗下后，见吐逆者亦宜。因少阴证者，四逆汤；或便清干呕者，甘草干姜汤；咽痛者，猪肤、甘桔汤。如少阴呃逆谵语，被火，小便难者，必滋其津液，竹叶石膏汤去半夏加生地。或时倏然而起，惕然而惊，起卧不安若狂者，救逆汤。烦躁遗精者，桂甘龙骨牡蛎汤。体实者，虽不至亡阳，然内火外火相并，热发于外则身必发黄，热搏于内则小便必难，惊狂谵语，烦躁不已，或一身尽痛，甚则手掉足动，循衣摸床者死。如小便利者可治。通用，柴胡龙骨牡蛎汤、火邪汤。或下清血、或因燥唾血者，犀角地黄汤。发黄瘅者，茵陈汤。若太阳证，宜汗而反用火灸者，其邪无从而出，病当腰下重痹，麻杏薏甘汤散之。

谵语郑声虚实，全凭水道看。

谵者，妄也。或闭目言平生常事，或开目言人所未见事，或独语，或睡中呢喃，或呻吟不已，甚则狂言恶骂，俱谓之谵语。皆因胃热乘心，故脉来洪数，二便多闭，外见阳证。有阳明汗多谵语，少阴自利谵语者，内有燥屎也，调胃承气汤下之。半表里默默不欲语，及已得汗而身和亡阳谵语者，柴胡桂枝汤调之。已下胸烦身重不可转侧谵语者，柴胡龙骨牡蛎汤。错语、独语、呻吟者，解毒汤、单泻心汤，或白虎汤和之。又有汗多谵语者，风也，俟过经乃可下。瘥后谵语者，邪留心胞也，知母麻黄汤。如气逆下利，厥冷而脉又沉细者死；身热脉大，声清气朗，目光面润者生。瘀血、亡阳、合病、湿温、热入血室、火邪谵语，见各条。郑者，重也。

言语重复不已，声音模糊，有如郑卫不正之音，皆因汗下后及风温发汗过多，以致表虚里竭，精气夺而神昏舌短，故脉息沉微，二便多利，外见阴证，白通汤救之，或单人参汤亦可。故曰谵语实则可下，虚不可为。实者，胃实有燥屎也；虚者，胃虚肠自利也，全凭水道断之。

咽痛有热无热，肾伏暴寒下必利；太阴络咽，少阴络喉，热邪乘之，乃生咽痛。若汗下过多，虚而生热，亦能咽痛。有少阴身热腹痛，脉沉咽痛或不食呕吐者，黄连龙骨汤。少阴客热咽痛者，单甘草汤。寒热相搏及亡阳咽痛者，猪肤汤、甘桔汤。

二便难者，甘桔汤加玄参、枳壳，顺导黑臭之物，续以甘草、生姜煎汤频与之，以解其毒，或陶氏芩连消毒饮。阳毒发斑，吐血咽痛者，玄参升麻汤。阳厥宜下反发汗，则口疮赤烂，内服升麻六物汤，外用蜜渍黄柏汁含之。咽喉闭塞者，乌扇汤。声音不出者，鸡壳苦酒汤。有少阴咽痛，无热下利，四肢厥冷者，甘桔汤；厥冷吐利，脉沉者，猪肤汤；厥冷下利不止者，四顺汤、丸，或通脉四逆汤加桔梗，不可汗下；有汗者，本末扑之。又有肾伤寒一证，乃非时暴寒伏于肾经，初起头痛腰痛咽痛，次即下利，脉微弱者，先用半桂汤，次用四逆汤主之。伤寒六七日，大下后，脉迟不至，咽痛吐脓血，厥冷利不止者死，麻黄升麻汤救之。

脏结有痞无痞，脐痛引阴生必难。

脏结与结胸相似，皆下后邪气入里。与阳相结，结在胸者为结胸；与阴相结，结在脏者为脏结。惟其阴结，故脏结无阳证，不往来寒热，或但寒而不热，其人反静，饮食如常，时时下利，舌上白苔，胁肋脐腹引入阴筋俱痛者，丹田有热，胸中有寒，所以难治。又病患胁下素有痞气，再加伤寒邪气与宿积相合，使真脏之气闭结而不通，亦名脏结。不问有痞无痞，慎不可下。邪未全成，热犹在表，止宜小柴胡加生姜以和表，灸关元穴以回阳而解阴气之结，危哉！结胸下早而紧痛，大小寒热宜细辨；伤寒太阳证，下之早而表邪乘虚客于上焦少阳之分，名曰结胸。当心紧痛而烦，水浆不入，但能仰而不能俯，其表邪又不散，故项强如柔状。有大结胸者，不按而痛，胸连脐腹痛硬，手不可近，不大便，日晡热潮，大陷胸汤、丸。有小结胸者，按之方痛，只心下硬，小陷胸汤。有寒实结胸者，身不热，口不渴，但心中胀硬而痛，枳实理中丸、五积散，甚者三物白散。有热实结胸者，心下满硬，懊烦躁而渴，柴陷汤，甚者大陷胸汤。有水结胸，血结胸，阴毒、阳毒结胸，见各条。结胸，脉浮大者，不可下，下之即死。结胸证具而烦躁者，死。结胸见阴脉、阴证及喘急呃逆者，亦死。若未经下而胸满者，乃半表里吐证，不可误作结胸。

痞气下早而虚满，硬濡哕利更易安。

伤寒半表证，下早而邪入于中焦太阴之分，而成痞气，按之濡而不痛，比之结胸更轻。有胸满而硬，呕吐下利者，里实有水也，大柴胡汤。心痞引胁下痛，干呕者，十枣汤。汗出恶寒者，附子泻心汤。有胸满而濡，胁肋胀满者，虚邪气聚耳，小柴胡汤加干姜、牡蛎各一钱。胃虚气逆者，半夏泻心汤。有心痞哕噫者，胃不和也，汗出，胁有水声雷鸣者，生姜泻心汤。心痞哕噫不止者，旋复代赭石汤。有下利者，里虚也，谷不化腹鸣者，甘草泻心汤。或已数下，表邪入里干于肠胃，遂成下利而心下痞硬者，谓之表里不解，桂枝人参汤。下利不止者，赤石脂禹余粮汤。又结胸、痞气，关脉皆沉，如关浮恶热心痞者，乃肝热，非痞也，三黄泻心汤。心痞而口渴溺涩，服泻心汤不效者，乃停水，非热痞也，五苓散。凡痞气服诸泻心汤，而热不除者，亦须大陷胸汤、丸下之。但结胸与痞虽宜下，如脉浮恶寒有表者，须柴胡桂枝汤，或柴陷汤解表，必表证悉罢，关尺沉滑紧实者，方可下之。下后病犹不退者，乃下虚气逆上攻，枳实理中丸和其胃气。初起未成痞结之际，虚者亦宜枳实理中丸，实者枳梗汤、槟榔汤疏气，然后随证用药。胃冷厥逆者，俱宜理中四逆和胃，待日久邪不退而后议下。是结胸、痞气始末用药俱同，但中间用药略有轻重之殊耳，不识前辈分阴阳二证谓何。陶氏又以伤风为阳，伤寒为阴；王氏又以痞气乃阴证有表者，皆于理未协。要之皆传经阳证，但下后胃寒而用药有宜温者，若邪盛胃实，方可寒凉下之，二证皆然。且考《伤寒论》正文云：太阳少阳并病而反下之，成结胸，心下痞硬。入里则为痞气，初未尝分阴阳也。设有阴证误下，不死而结胸、痞气者，亦当以阴毒结胸法治，安敢又用三黄泻心等剂耶！以此论之，谓阴阳二证俱有结胸痞气则可，谓阳证为结胸，阴证为痞气则不可，又用寒凉药治阴证，尤不可，知者裁之。又心下妨闷，不满不硬者，谓之支结。表未解者，柴胡桂枝汤。胸胁满而微结者，小柴胡加干姜、牡蛎各一钱。

表里俱不解者，桂枝人参汤。

客热懊时发躁，懊，心中不自如也，比躁更甚。表证误下，阳气内陷，心下固硬者，则为结胸。胃气空虚，客热在膈，短气烦躁，微疼，则为懊。将成结胸者，宜大、小陷胸汤。但懊，烦不得眠，饥不能食，头汗出而不结胸者，栀豉汤。腹胀，坐卧不安者，栀子浓朴汤。渴者，白虎汤。阳明证下后懊者，内有燥粪，犹宜承气汤下之。懊小便难者，必发黄，茵陈汤，内虚动悸必生烦。

悸，动也。心膈间客邪乘之，筑筑然触动。如人将捕，即怔忡意也。有水停心下，头眩身摇，厥而悸者，渗其水而悸厥自定。有神气素虚，心中空耗不能自持者。有汗下后内虚而悸者，比之素虚者尤甚，须先定其气，而后治其悸。大约先烦后悸者为虚，小建中汤、玄武汤、脉代者，炙甘草汤入酒少许；汗后冒眩者，桂枝甘草汤。先悸后烦者为热，小柴胡汤；喜呕，谵语，大便难看，小柴胡汤加大黄、或加芒硝少许；谵语，小便不利者，柴胡龙骨牡蛎汤；小便赤者，五苓散。

胸满多带表肌证，胸满者，未经下而胸膈气寒满闷，非心下痞气，亦非结胸也。盖外邪自皮毛传入胸中，少阳所属，半表里证也，柴梗汤主之。谵语身痛者，柴胡龙骨牡蛎汤。有痰气逆上抢心者，栀豉汤，或加甘草、生姜。误下脉促者，桂枝汤去芍药。喘者，麻杏甘石汤。胃虚者，半夏泻心汤。满硬便闭属脏者，方可议下。寻常胸膈不利，多挟痰气食积者，柴陈汤、枳梗汤调之。

胁满半居表里间。

胁满，非腹中满也，乃胁肋下胀满，半表半里之间，多耳聋干呕，寒热往来，默默不欲食，少阳所主，小柴胡汤和之。如太阳未罢，项强者，小柴胡加干葛。阳明便闭舌苔者，柴梗汤。挟痰热者，柴梗半夏汤。有水证及脏结胁满者，见各条。

腹胀里有邪，阳闭潮而阴利厥；腹胀里未净，吐下实而汗后虚。

伤寒外邪，自表分皮肤肌肉，而入于胸膈胁肋，为半表里，直至传入胃腑，乃为入里。是腹胀虽属太阴，而里证尚浅，未全入腑，犹宜和之。惟腹满硬不减，咽干口燥，便闭者，乃阳邪入里，方可下之。若腹满濡时减，吐利厥冷者，乃里寒阴证，速宜温之。又汗后满者，外已解而里亦不实，乃脾胃津液不足，气涩不通，壅而为满，宜浓朴半夏甘参汤以温散之。吐下后满者，表邪未净，乘虚入里，以致上下气不通和，宜大柴胡汤加浓朴量下之，或栀子浓朴汤量吐之。合病胀者，身重痛，口顽麻，白虎汤加减。通用，柴梗汤、柴梗半夏汤。

凡胀满，忌用白术闭气。如腹胀，喘而不尿；脉涩者死。

腹痛热闭冷利，皆邪入里相搏；寒热邪气入里，与正气相搏则腹痛。阳证不可按揉，大便闭者为热。表证误下，表里俱病者，桂枝加芍药汤，甚者加大黄。半表里证者，小柴胡汤去芩加白芍。表里俱热者，大柴胡汤。绕脐腹痛满实，手不可近而便闭者，内有燥屎也，大承气汤。经曰：痛随利减是也。热厥泄泻者，四逆散。上热下寒欲吐者，黄连汤。

虚烦者，栀豉汤加浓朴、枳实。阴证可按与揉，痛无休息，肠鸣而大便利者为冷。太阴理中汤、黄建中汤；少阴四逆汤、玄武汤；厥阴正阳散、当归四逆汤。太阴连小腹痛甚，自利不止者难治。又大腹属太阴，脐腹属少阴，脐下属厥阴，多有挟食积与痰火者。

脐满热瘀冷结，有物非气为辜。

心胸与大腹满者，皆外邪传入。惟小腹胀满者，非血瘀，便是溺涩。血结膀胱者，小便自利；热结膀胱者，小便自涩。又有冷结膀胱，小便亦涩，但手足厥而胸不满为异。宜外灸关元穴，内服玄武汤。