第86章 疟（4)

内伤有胀而亦有肿，外感有肿而却无胀。医家务以外肿内胀，确认亲切，则肿自肿，而胀自胀，不有了然胸中者乎！（《会心录》）肿胀病在气分者，因气之滞。如气血之逆，饮食之逆，寒热风湿之逆，气虚不能运化之逆，但治节有不行者，悉由气分，皆能作胀。凡气分之病，其色苍，其内坚，其胀或连胸胁，其痛或及脏腑，或倏而浮肿者，阳性急速也。或自上及下者，阳本乎上也。或通身尽肿者，气无不至也。有随按而起者，如按气囊也。然此虽皆气分，而气病各有不同，有气热而胀者，曰诸胀腹大，皆属于热也；有气寒而胀者，曰胃中寒则 胀，曰脏寒生满病也；有气湿而胀者，曰诸湿肿满，皆属于脾也；有气虚而胀者，元气虚也，曰足太阴虚则鼓胀也；有气实而胀者，邪气实也，曰肾气实则胀；曰脾气实则腹胀；曰胃气实则胀也，凡此虽皆胀病，而治之之要，则全在察其虚实。大都阳证多热，热证多实；阴证多寒，寒证多虚。先胀于内，而后及于外者多实，先肿于外，而渐及于内，或外虽肿而内不胀者多虚。小便红赤，大便秘结者多实；小便清白，大便稀溏者多虚。脉滑有力者多实，弦浮微细者多虚。形色红黄，气息粗长者多实；形容憔悴，声音短促者多虚。年青少壮，气道壅塞者多实；中衰积劳，神疲气怯者多虚。虚实之治，反如冰炭，若误用之，必致害矣。病在水分者，以阴胜于阳。而肌肤皆肿，此与气证，本有不同。凡水之为病，其色明润，其皮光薄，其肿不速，每自下而上，按肉如泥，肿有分界。盖阴本于下，而浸渍有渐，皆水病之证也。观《水胀篇》言寒气之胀，按其腹 而不起；水肿之病，按其腹随手而起，如囊裹水之状。然以愚见及察之证验，则若与此论相反。盖凡是水证，必按之 而不起，此其水在肉中，如糟如泥，按而散之，猝不能聚，未必如水囊之比。凡随按随起者，亦惟虚无之气，其速乃然，故辨当若此也。凡欲辨水气之异者，在欲辨其阴阳耳。若病在气分，则阳证阴证皆有之；若病在水分，则多为阴证。何也？盖水之与气，虽为同类，但阳旺则气化，而水即为精，阳衰则气不化，而精即为水。故凡病水者，本即身中之血气，但其为邪为正，总在化与不化耳。水不能化，因气之虚，岂非阴中无阳乎？此水肿之病，所以多属阳虚也。然水主于肾，气主于肺，水渍于下，而气竭于上，所以下为肿满，上为喘急，标本俱病，危斯极矣。此当速救本原，庶保万一，倘以虚喘为实邪，而犹然泄肺，无不败矣。（张景岳）肿本乎水，胀由乎气。肿分阳水、阴水，外来者为有余，即为阳水；内发者为不足，即为阴水。若胀病之因更多，所胀之位各异，或因湿、因郁、因寒、因热、因气、因血、因痰、因积、因虫，皆可为胀。或在脏腑，在脉络，在皮肤，在身之上下表里，皆能作胀。更或始因于寒，久郁为热，或始为热中，末传寒中。且胀不必兼肿，而肿则必兼胀，亦有肿胀同时并至者，病形变幻不一。有湿在下者用分利；有湿在上中下者用分消；有湿而着里者用五苓散通达膀胱；有湿郁兼热者用半夏泻心，苦辛通降；有湿热气郁积者用鸡金散，消利并行，有气血郁积，夹湿热之邪，久留而不散者，用小温中丸清理相火，健运中州；有湿热与水寒之气交横，气喘溺少，通身肿胀者，用禹余粮丸，崇土制水，暖下泻浊；有寒湿在于气分，则用姜、附；有寒湿入于血分，则用桂、附；有湿上甚为热，则用麻、杏、膏、苡，清肃上焦之气；有湿下着为痹，则用加味活络，宣通下焦之郁。有藉乎薤白栝蒌者，滑润气机之痹结于腹胁也；有藉乎制黄、归尾者，搜逐血沫之凝涩于经隧也；有藉乎玉壶、控涎、神佑、神芎者，视其或轻或重之痰饮水积而驱之也，此皆未损夫脏气，而第在腑之上下，膜之表里者也。若有胃阳虚者，参、苓必进；脾阳衰者，术、附必投；更有伤及肾者，则又需加减八味、济生等丸矣。夏季湿热郁蒸，脾胃气弱，水谷之气不运，湿着内蕴为热，渐至浮肿腹胀，小水不利。治之非法，水湿久渍，逆行犯肺，必生咳嗽喘促，甚则坐不得卧，俯不能仰，危期速矣。大凡喘必生胀，胀必生喘，方书以先喘后胀者治在肺，先胀后喘者治在脾。《金匮》有风水、皮水、石水、正水、黄汗，以分表里之治。河间有三焦分消，子和有磨积逐水，皆有奥义。世俗论水湿喘胀之证，以开鬼门取汗为表治。分利小便洁净府为里治。又以诸湿肿满，皆属于脾，用健脾燥湿为稳治，治之不效，技穷束手矣。不知凡病皆本乎阴阳，通表利小便，乃宣经气，利腑气，是阳病治法。暖水脏，温脾肾，补阳以驱水，是阴病治法。治肺以轻清开上，治脾必佐温通，若阴阳表里乖违，脏真日漓，阴阳不运，亦必作胀。治以通阳，乃可奏绩，如《局方》禹余粮丸。甚至三焦交阻，必用分消，肠胃窒塞，必用下夺，但不得与伤寒实热同例，擅投硝、黄、枳、朴，扰动阴血。若太阴脾脏，饮湿阻气，温补不应，欲用下法，少少甘遂为丸可也。（《临证指南》）水肿鼓胀，皆因脾虚所致。然水肿轻而鼓胀重者，何也？盖水肿则饮食如常，鼓胀则饮食不及常，治水肿惟补脾导水而已，治鼓胀则补脾导水，兼以消谷，庶乎可也。（冯楚瞻）胀满之病，每见用克伐伤损脾肾，证变泄泻喘促而不可救，往往用《金匮》肾气丸，转危为安，妙在桂、附补脾之母。张三锡加参、术，活人殊众。（薛立斋）中满之病，原于肾中之火气虚，不能行水，宜八味丸以补肾中之火，则三焦有所禀受，肾气不虚而能行水矣。若纯是脾虚之证，既以参 四君为主，亦须用八味丸兼补命火。盖脾土非命火不能生，此虚则补母之义也。又有一等纯是阴虚，三焦冲脉之火，同逆而上，水从火溢，上积于肺而为嗽，甚则为喘呼不得卧，散聚于阴络而为肿，随五脏之虚，入而聚之则为胀。皆相火泛溢其水而生病也，以六味汤加麦冬、五味，服之有验。（赵养葵）肿满有寒水侮土者，其肿必先由头面四肢起，然后及于腹中，此证可以补中益气汤，吞《金匮》加减肾气丸。然当治之于早，不然水势冲决，土崩岸败，无济于事。（《己任编》）水肿师曰∶病有风水，有皮水，有正水，有石水，有黄汗。风水。其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风。皮水，其脉亦浮，外证浮肿，按之没指，不恶风，真腹如鼓，不渴，当发其汗。正水，其脉沉迟，外证自喘。

石水，其脉自沉，外证腹满，不喘。黄汗，其脉沉迟，身发热，胸满，四肢头面肿，久不愈，必致痈脓。心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通。肺水者，其身肿，小便难，时时鸭溏。脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少气，小便难。肾水者，其腹大，脐肿，腰痛，不得溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，而反瘦。诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗，乃愈。问曰∶病有血分、水分，何也？师曰∶经水前断，后病水，名曰血分，此病难治。先病水，后经水断，名曰水分，此病易治。何以故？去其水，其经自下。风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄汤主之。风水，恶风，一身悉肿，脉浮，不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之。里水，越婢加术汤主之，甘草麻黄汤亦主之。问曰∶黄汗之为病，身体肿，发热，汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄，如 汁，脉自沉，何从得之？师曰∶以汗出入水中浴，水从汗孔入得之，宜 芍桂酒汤主之。（《金匮》）按∶其人阴肿四字，当在肾水条内，错简在此，当移之。面反瘦之下，当补上条其人阴肿四字。里水之“里”字，当是“皮”字。岂有里水，而用麻黄之理？当改之。（《医宗金鉴》）风肿者，皮粗，麻木不仁，走注疼痛是也。气肿者，皮浓，四肢瘦削，腹胁胀膨是也。血肿者，皮间有血缕赤痕是也。妇人怀妊，有气遏水道而肿者，饮食无阻，既产自消，所谓子肿是也。（朱丹溪）皮浓色苍，四肢削瘦，胸腹痞满，自上而下者，多属气。皮薄色嫩，肿有分界，自下而上者，多属水。又按之不成凹而即起者气也；按之成凹不即起者湿也。（《医学入门》）按∶水肿有痰阻、食积、血瘀，致清不升，浊不降而成者；有湿热相生，隧道阻塞而成者；有燥热冲激，秘结不通而成者，证属有余。有服寒凉伤饮食，中气虚衰而成者；有大病后，正气衰惫而成者；有小便不利，水液妄行，脾莫能制而成者，证属不足。宜分别治之。（《医方集解》）肾气壮，则水还于肾；肾气虚，则水散于皮。（华元化）《经》云∶热胜则肿者，盖四肢为诸阳之本，阳结于外，不得行于阴，则邪热郁于四肢，故为肿也。况邪在六腑，则阳脉不和，阳脉不和，则气留之，以其气留，故而为肿。（《圣济总录》）《内经》四维相代，阳气乃竭二句。按王太仆注，四维为血肉筋骨。吴鹤皋注，四维为血脉筋骨。以是四者，维持一身，以注维字之义。马元台以血脉筋骨四字未妥，因注四维为四肢。汪 庵以王、马二注，俱于代字无着，因注四维为四时。诸说不一，窃思四维之见素问者屡矣，《气交变大论》曰∶岁土不及，四维有埃云润泽之化。《五常政大论》曰∶其眚四维。故王注以四维为东南、西南、东北、西北之位，马元台、吴鹤皋注此二篇之四维，亦俱宗王注四隅方位，而说是四维当作四隅解。四维相代，当作人身之四隅解。盖言肿之起于前、后、左、右者，自此至彼，一身尽肿，阳气乃坏极而无存矣。四隅尽肿者，即脐突，背平，缺盆平，足心平之类。丹溪以此二句为衍文，此求其说，而不得从而为之辞，亦不知为不知之义也。（《吴医汇讲》）病机之切于人身者，水火而已矣。水流湿，火就燥，水柔弱，火猛烈，水泛溢于表里，火游行于三焦，拯溺救焚，可无具以应之乎？《经》谓二阳结，谓之消。三阴结，谓之水。三阴者，手足太阴脾肺二脏也。胃为水谷之海，水病莫不本之于胃，《经》乃以属之脾肺者何耶？使足太阴脾足以转输水精于上，手太阴肺足以通调水道于下，海不扬波矣。惟脾、肺二脏之气，结而不行，后乃胃中之水日蓄，浸灌表里，无所不到也，是则脾、肺之权，可不伸耶？然其权尤重于肾，肾者胃之关也，肾司开阖，肾气从阳则开，阳太盛则关门大开，水直下而为消。肾气从阴则阖，阴太盛则关门常阖，水不通而为肿。《经》又以肾本肺标，相输俱受为言，然则水病以脾肺肾为三纲矣。于中节目，尤难辨晰。《金匮》分五水之名，及五脏表里主病，彻底言之，后世漫不加察，其治水辄宗霸术，不能行所无事，可谓智乎！然水在心之部，则郁心火炳明之化；水在肝之部，则郁肝木发生之化；水在肺之部，则孤阳竭于外，其魄独居；水在脾之部，则阴竭于内，而谷精不布；水在肾之部，不但诸阳退伏，即从阳之阴，亦且退伏，孤阴独居于下而隔绝也。故胃中之水，惟恐其有火，有火乃属消渴，末传中满之不救。肾中之水，惟恐其无火，无火则真阳灭没，而生气内绝。其在心之水，遏抑君火，若得脾土健运，子必救母，即在肝在肺在肾之水，脾土一旺，水有所制，犹不敢于横发。夫水土平成以神禹为师，医门欲平水土，不师仲景而谁师乎？胃本水谷之海，五脏六腑之大源。脾不能散胃之水精于肺，而病于中；肺不能通调胃之水道于膀胱，而病于上；肾不能司胃之关门时其输泄，而病于下，所以胃中积水，浸淫无所底止耳。仲景论水气一门，极其精详，惟恐足太阴脾之健运失职，手太阴肺之治节不行，足少阴肾之关门不开，并其腑膀胱之气化不行，所用方药，皆不蹈重虚之戒，立于无过之地。海藏集仲景治肺痈葶苈大枣泻肺汤为例，是欲以泻肺之法，为泻水之法矣。集仲景治伤寒痞连两胁，杂证支饮在胁之十枣汤为例，是欲以泻胸胁及膀胱，为泻水之法矣。何其敢于操刃，而借口仲景耶？后来依样葫芦，不伤脾，即泻肺；不泻肺，即泻膀胱，乃致积水滔天，载胥及溺。水病门中，成方百道，求一救肺气之 郁，而伸其治节之方，无有也。求一救膀胱阻绝，而伸其气化之方，无有也。凡禽兽之类，有肺者有尿，无肺者无尿，故水道不利，而成肿满，以清肺为急。此义前人阐发不到，后之以五苓、五皮、八正等方治水者，总之未悟此旨。