第80章 脾胃（8)
渴欲饮水，口干燥者，白虎加人参汤主之。脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。（《金匮》）治消渴者，补肾水阴寒之虚，泻心火阳热之实，除肠胃燥热之甚，济身中津液之衰，使道路散而不结，津液生而不枯，气血利而不涩，则病自已矣。（《儒门事亲》）瘅成为消中，胃热极深极炽，以故能食易饥多渴，诸家咸谓宜用承气汤下之，不知渐积之热，素蕴之火，无取急下，下之亦不去，徒损肠胃，转增其困耳。然则欲除胃中火热，必如之何而后可？昌谓久蒸大黄，与甘草合用，则缓急互调；与人参合用，则攻补兼施，庶几可图三年之艾。下消之火，水中之火也，下之则愈燔；中消之火，竭泽之火也，下之则愈伤；上消之火，燎原之火也，水从天降可灭，徒攻肠胃无益。夫地气上为云，然后天气下为雨，地气不上，天能雨乎？故亟升地气，以慰三农，与亟升肾气，以溉三焦，皆事理之必然者耳。（喻嘉言）治消之法，无分上、中、下，当先治肾为急。惟六味、八味，及加减八味丸，随证而服，降其心火，滋其肾水；白虎、承气，皆非所宜。或问∶有服地黄汤，而渴仍不止者，何也？曰∶心肺位近，制小其服；肾肝位远，制大其服。如上消中消，可以用前丸缓治。若下消已极，大渴大燥，须加减八味丸料一斤，纳肉桂一两，水煎六、七碗，恣意冷服，熟睡而渴病如失矣。（《赵氏医贯》）三消之证，皆燥热结聚也。大法∶治上消者，宜润其肺，兼清其胃，二冬汤主之；治中消者，宜清其胃，兼滋其肾，生地八物汤主之；治下消者，宜滋其肾，兼补其肺，地黄汤、生脉散并主之。夫上消清胃者，使胃火不得伤肺也；中消滋肾者，使相火不得攻胃也；下消清肺者，滋上源以生水也。三消之治，不必专执本经，但滋其化源，则病易痊矣。（程钟龄）三消一证，古人以上消属肺、中消属胃、下消属肾，而多从火治，是固然矣。以余论之，三焦之火，多有病本于肾，而无不由乎命门者。夫命门为水火之府，凡水亏固能为消为渴，而火亏亦能为消为渴者，何也？盖水不济火，则火不归原，故有火游于肺，而为上消者；有火游于胃，而为中消者；有火烁于肾，而为下消者，是皆真阴不足，水亏于下之证也。又有阳不化气，则水精不布，水不得火，则有降无升，所以直入膀胱，而饮一溲二，以致泉源不滋，天壤枯涸者，是皆真阳不升，火消于下之证也。阴虚之消，治宜壮水，固有言之者；阳虚之消，谓宜补火，则人必不信。不知釜底加薪，氤氲彻顶，槁禾得雨，生意归巅，此无他，皆阳气之使然也。余因消证多虚，难堪剥削，若不求其因，而再伐其生气，则消者愈消，无从复矣。渴虽云火，亦有数种当辨∶如实热之渴，火有余也；亡阴之渴，水不足也。故凡大泻、大汗、大劳、大病、新产失血、痈疽大溃、过食咸味之后，皆能作渴，皆由亡阴亡液而然，本非热证，不得误认为火。总之渴而喜冷，脉实便结者，固火证也。其有冷冻饮料入腹，则滞沃不行；或口虽作渴，而但喜热饮；及脉弱便溏者，皆非火证。矧复有口虽干而不欲饮者，此干也，非渴也，若作渴治，能无误乎？治法∶凡火盛于上者，宜清肺清胃；水亏于下者，宜补脾补肾。若阳虚而阴无以生，气虚而精无以化者，使非水火并济，何益之有？（张景岳）三消一证，虽有上、中、下之分，其实不越阴亏阳亢，津涸热淫而已。考古治法，惟仲景之肾气丸，助真火蒸化，上升津液；《本事方》之神效散，取水中咸寒之物，遂其性而治之，可谓具通天手眼，万世准绳矣。
如病在中上者，膈膜之地，而成燎原之场，用景岳玉女煎，六味加二冬、龟甲，一清阳明之热以滋少阴，一救心肺之阴而顾真液。如元阳变动而为消烁者，用河间甘露饮，生津清热，润燥养阴，甘缓和阳。至于壮水以制阳光，则有六味之补三阴，而加车前、牛膝，导引肝肾。斟酌变通，斯诚善矣。（《临证指南》）消渴初起，宜养肺清心，久则宜滋肾养脾。盖五脏之津液，皆本乎肾，故肾暖则气上升而肺润，肾冷则气不升而肺枯，故肾气丸为消渴之良方。又五脏之精华，悉运乎脾，脾旺则心肾相交，脾健而津液自化，故参苓白术散为收功之神药。（《证治汇补》）治渴必须益血。盖血即津液所化，津液既少，其血必虚。凡吐血之后，必多发渴，益知渴病生于血虚也。（王宇泰）小便不利而渴，内有湿也；小便自利而渴，内有燥也。湿者泄之，燥者润之。（李东垣）有汗而渴者，以辛润之；无汗而渴者，以苦坚之。（朱丹溪）凡治初得消渴，不急生津补水，降火彻热，用药无当，迁延误人，医之罪也。凡治中消病成，不急救金、水二脏，泉之竭矣，不云自中，医之罪也。凡治肺消，而以地黄丸治其血分；肾消，而以白虎汤治其气分，执一不通，病不能除，医之罪也。凡消渴少愈，不亟回枯泽槁，听其土燥不生，致酿疮疽无救，医之罪也。
凡治消渴，用寒凉太过，乃至水胜火湮，犹不知反，渐成肿满不救，医之罪也。（《医门法律》）脉候帝曰∶消瘅虚实何如？岐伯曰∶脉实大，病久可治；脉悬小坚，病久不可治。（《素问》）趺阳脉浮而数，浮即为气，数则消谷而大坚，气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴。（《金匮》）按∶“而大坚句”不成文。“大”字下，当有“便”字，当补之。（《医宗金鉴》）胃脉浮数者，消谷；肺脉滑数者，消渴。大率数大者生，细微者死；沉小者生，牢实者死。（《证治汇补》）选案山左周公，年逾四旬，因案牍积劳致疾，神困食减，时多恐惧，通宵不寐，半年有余，上焦无渴，不嗜汤水，或有少饮，则沃然不行，然每夜必去溺二、三升，莫知其所从来，且半皆如膏浊， 羸至极。诊脉犹缓，肌肉未脱。知其胃气尚存，乃定归脾汤去木香，及大补丸煎之属，一以养阳，一以养阴，出入间服，至三百余剂，计用人参二十斤，乃得全愈。此神消于上、精消于下之证也。可见消有阴阳，不得尽言为火，姑记此案为鉴。（张景岳）朱麟生，病消渴，后渴少止，反加躁急，足膝痿弱。予用白茯苓丸加犀角。医曰∶肾病而以犀角、黄连治心，毋乃倒乎？予曰∶肾者胃之关，胃热下传于肾，则关门大开，心之阳火，得以直降于肾。《经》云∶阳精所降，其人夭。今病者心火烁肾，燥不能濡，用犀角、黄连入肾，对治其下降之阳光，岂为倒乎？服之果效，再更地黄汤加犀角，肌泽而起。（喻嘉言）
嘈杂
证治总论嘈杂一证，或作或止，其为病也，腹中空空，若无一物，似饥非饥，似辣非辣，似痛非痛，胸膈懊 ，莫可名状。或得食暂止，或食已复嘈，或兼恶心，而渐见胃脘作痛。此证有火嘈，有痰嘈，有酸水浸心而嘈。大抵食已即饥，或虽食不饱者，火嘈也，治宜清火。痰多气滞，似饥非饥，不喜食者，痰嘈也，宜兼化痰。酸水浸心而嘈者，戚戚膨膨，食少无味，此脾气虚寒，水谷不化也，治宜温胃健脾。又有误用消伐等药，脾胃亏损，血少嘈杂者，中虚则烦杂不饥，脾弱则食不运化，此宜专养脾胃。（张景岳）有因恣食无节，蓄积痰饮，滞于中宫，而为嘈杂者，属于痰也。有因病后，每于夜分，心嘈如饥，殊难容忍者，此阴虚血少，或阳气下陷，阴火沸腾，属于气血虚而有火也。（《证治汇补》）五更嘈者，乃思虑伤血所致。（朱丹溪）嘈有虚实真伪，其病总在于胃。《经》云∶饮入于胃，游溢精气，上输于脾。又云∶脾与胃，以膜相连耳，而能为之行其津液。盖脾属阴，主乎血；胃属阳，主乎气。胃易燥，全赖脾阴以和之；脾易湿，必赖胃阳以运之。若脾阴一虚，则胃家饮食游溢之精气，全输于脾，不能稍留津液以自润，则胃过于燥而有火矣。故欲得食以自资，稍迟则嘈愈甚，得食则嘈暂止。失治则延成便闭、三消、噎隔等证。治当补脾阴，养营血，兼补胃阴，甘凉濡润，或稍佐微酸，此乃脾阴之虚，而致胃家之燥也。更有热病之后，胃气虽渐复，津液尚未充，亦有是证，但以饮食调之，可以自愈。此二种，乃为虚嘈证也。所谓实嘈者，年岁壮盛，脾胃生发之气，与肾阳充旺，食易消磨，多食易饥而嘈，得食即止，此非病也，不必服药。以上皆是真嘈证也。所云伪者，因胃有痰火，以致饮食输化不清，证见恶心、吞酸、微烦、眩晕、少寐、似饥非饥，虽饱食亦不能止，此乃痰火为患；治宜清胃，稍佐降痰，苦寒腻滞之药，不宜多用。又有胃阳衰微，积饮内聚，凄凄戚戚，似酸非酸，似辣非辣，饮食减少，此属脾胃阳虚；治宜温通，仿痰饮门治之。此二种，乃似嘈之伪证也。
俗云心嘈者，误也；心但有烦而无嘈，胃但有嘈而无烦，不可不辨明也。（《临证指南》）脉候嘈杂∶有痰因火动者，脉滑而数；有食郁作热者，脉数而大；有因湿痰者，脉沉而滑；有因气郁者，脉沉而涩。（《证治汇补》）
关格
经义人迎一盛，病在少阳，二盛病在太阳，三盛病在阳明，四盛以上为格阳。寸口一盛，病在厥阴，二盛病在少阴，三盛病在太阴，四盛以上为关阴。人迎与寸口俱盛，四倍以上，为关格。关格之脉羸不能极于天地之精气则死矣。（《素问》）五脏不和，则九窍不通；六腑不和，则留结为痈。邪在六腑，则阳脉不和；阳脉不和，则气留之；气留之，则阳脉盛矣。邪在五脏，则阴脉不和；阴脉不和，则血留之；血留之，则阴脉盛矣。阴气太盛，则阳气不得相荣也，故曰格。阳气太盛，则阴气不得相荣也，故曰关。阴阳俱盛，不得相荣也，故曰关格。关格者，不得尽其命而死矣。上鱼为溢，为外关内格。入尺为覆，为内关外格。（《难经》）哲言寸口脉浮而大，浮为虚，大为实；在尺为关，在寸为格；关则不得小便，格则吐逆。心脉洪大而长，上微头小者，则汗出；下微本大者，则关格不通，不得尿。头无汗者可治，有汗者死。趺阳脉伏而涩，伏则吐逆，水谷不化，涩则食不得入，名曰关格。（张仲景）关则不得小便，格则吐逆。关者甚热之气，格者甚寒之气。是关者无出之由，格者无入之理。寒在胸中，遏绝不入；热在下焦，填塞不出。（张洁古）关格者，谓膈中觉有所碍，欲升不升，欲降不降，欲食不食，此为气之横格。（戴复庵）走哺，由下不通，浊气上冲，而饮食不得入。关格，由上下阴阳之气倒置，上不得入，下不得出。（《医阶辨证》）关格一证，在《内经》本言脉体，以明阴阳离绝之故。自秦越人以尺寸言关格，已失本经之意矣。又仲景曰∶在尺为关，在寸为格；关则不得小便，格则吐逆。故后世自叔和、东垣以来，无不以此相传，而竞置关格一证于乌有矣。再至丹溪，则曰此证多死。寒在上，热在下，脉两寸俱盛四倍以上，法当吐以提其气之横格。
愚谓两寸俱盛四倍，又安得为寒在上耶？且脉大如此，则浮豁无根，其虚可知，又堪吐乎？谬而谬又，莫此为甚！夫《内经》云人迎寸口，既非尺寸之谓，而曰吐逆者，特隔食一证耳；曰不得小便者，特癃闭一证耳。二证自有本条，其与关格何涉？数子且然，况其他乎？《经》曰∶人迎四盛以上为格阳；寸口四盛以上为关阴；人迎与寸口俱盛，四倍以上，为关格。此关格之证，以脉言，不以病言也。