第76章 脾胃（4)

盖脾主运化，而脾之大络布于胸膈；肾主津液，而肾之气化，主乎二阴。故上焦之噎隔，其责在脾；下焦之闭结，其责在肾。治脾者宜从温养，治肾者宜从滋润，舍此二法，他无快捷方式矣。一用温补以治噎隔，人必疑其壅滞，而且嫌其迂缓。不知中气败证，此其为甚，使非速救根本，则脾气何由再健。设用补而噎塞愈甚，必须千方百计，务从元气中酌其所宜，庶可保全。若用补虽未见功，但得无碍，便是相投。且此病最不易治，既能受补，必须多服，方得渐效，不可性急，致疑以自误也。治反胃，当辨新久，及所致之因。或酷饮无度，伤于酒湿；或纵食生冷，败其真阳；或七情忧郁，竭其中气。无非伤损胃气而然。必以扶助正气，健脾养胃为主。但新病胃气未坏，饮食未消，则当兼去其滞；逆气未调，则当兼解其郁。若病久体弱，则当专用温补，不可妄行峻利，重伤胃气。反胃多有便闭者，此其上出，固因下之不通也；然下之不通，又何非上之不化乎？盖脾胃气虚，然后治节不行，而无以生血，血涸于下，所以闭结不通，此真阴枯槁证也。必使血气渐充，脏腑渐润，方是救本之治。若徒为目前之计，推之逐之，虽见暂通，而真阴愈竭矣。（张景岳）噎隔之病，气郁居多，然亦有阴血不足者，以其酒色是耽，胃中之火沸腾，则肺金先受邪矣，金主降令，火凌于肺，津液成浊，况又下竭肾水，将何摄伏其火以下行耶？《经》曰∶肾开窍于二阴。阴血既亏，则大便燥结，结则下焦闭，而气反上冲，幽门不通，上冲吸门，肺主出气，肾主纳气，虚则失司乃职，是有阳无阴，有升无降也。故守真、子和、丹溪，皆以火热为言，戒用刚燥，其意深矣。然用药必假滋润为主，阴血生则大便润，润则下焦开，开则气降，肾司乃职，而病寻愈矣。噫！用药之法，固为详悉，然人不能铁石其心，痛断酒色，则虽日饮琼浆，亦莫能以致其生也。（孙一奎）论噎隔，丹溪谓得之七情六淫，遂有火热炎上之化，多升少降，津液不布，积而为痰为饮。被劫暂快，不久复作，前药再行，积成其热，血液衰耗，胃脘干槁。其槁在上，近咽之下，水饮可行，食物难入，入亦不多，名之曰噎；其槁在下，与胃相近，食虽可入，良久复出，名之曰隔，亦曰反胃，大便秘少，若羊矢然。必外避六淫，内节七情，饮食自养，滋血生津，以润肠胃，则金无畏火之炎，肾有生水之渐，气清血和，则脾气健运，而食消传化矣。此论甚妙，但噎隔、翻胃，分别欠明。余独喜其“火热炎上之化，肾有生水之渐”二句，深中病源。惜其见犹未真，惟以润血为主，而不直探先天之原，立方以四物，牛、羊乳之类，加竹沥、韭汁化痰化瘀，皆治标而不治本也。岂知《内经》原无多语，惟曰三阳结谓之隔。然而三阳何以致结，皆肾之病也。盖肾主五液，又主二便，与膀胱为一脏一腑。肾水既干，阳火偏盛，熬煎津液，三阳热结，则前后闭涩，下既不通，必反于上，直犯清道，上冲吸门，所以噎食不下也。何为水饮可入，食物难下？盖食入于阴，长气于阳，引动胃口之火，故难入；水者阴类也，同气相投，故可入。口吐白沫者，所饮之水沸而上腾也。粪如羊矢者，食入者少，肠亦干小而不宽大也。此证多是年高得之，又必其人不绝色欲。盖老人天真已绝，只有孤阳，故宜养阴为主。王太仆云∶食入既出，是无水也；食久反出，是无火也。无水者壮水之主；无火者益火之原。褚侍中云∶上病疗下，直须以六味丸料，大剂煎饮，久服可挽一、二。又须绝嗜欲，远房帏，薄滋味可也。（赵养葵）饮食之际，气或阻塞曰噎。心下隔拒，或食到膈间，不得下行曰隔。良久复出曰翻胃。丹溪合而为一，固为未尽。《医贯》竟以噎隔为上脘干枯不纳食，而以呕吐归之反胃，则亦不尽其理。噎隔亦有食入而吐者，但不同于翻胃之每食必出。翻胃只吐原物，噎隔则或食、或痰、或白沫酸水。初病不吐，久之屡作，或吐糟粕，非痰、非食、非血，若酱汁然者，此上脘下脘枯槁，皆噎隔也。肠胃最喜润泽，试以羊、豕之肚观之，必是滑腻稠粘，如液如脂，如膏如泽，人胃亦如是，所谓阴也。隔证之人，其肠胃必枯槁，绝无滑腻稠粘，是胃阴亡也。阴亡地气绝矣，地气绝，则天气从何处生乎？故多死。治隔证者，或以为胃虚而用温补，或以为开郁而用香燥，必至死而后已。不知此乃关门枯槁，肾水不能上达。《经》曰∶肾乃胃之关。关门不利，升降息矣。故肾旺则胃阴充足，胃阴充足则思食，当用六味加归、芍养之；或血燥肠枯，有黑矢积叠胃底，又当以熟地、归、芍、桃仁、麻仁润之。如其气血未衰，方内加大黄以助药力，大肠润利，胃自开矣。又有一种便利且溏，每食必吐，是名翻胃。王太仆云∶食久反出，是无火也；八味丸主之。此验证全在大便，如便干结，即非无火，一味滋润如前法。（《己任编》）愚按∶隔证病在上焦，而其原实在下焦。饮食下咽，至膈不能直下，随即吐出，乃贲门为病。血液干枯，胃口收小，初病饮食尚可入，病久浆粥俱难下。盖血液枯槁，津液不润，凝结顽痰，而阻塞胃脘者有之；气结不行，血滞成瘀，而阻塞胃脘者有之。第贲门之槁，顽痰之聚，瘀血之阻，皆由忧思过度则气结，气结则施化不行，酒色过度则伤阴，阴伤则精血耗竭，运守失职，而脾中之生意枯；五液无主，而胃中之津液涸，虚阳上泛，挟冲、任二脉，直上阳明，贲门终日为火燔燎，不槁不已，是以隔塞不通，食不得入矣。虽然，隔证之食不得入为有火，与反胃之食久复出为无火，迥乎不同。而隔证之火，其根实发乎肾。若肾中水亏，不能摄伏阳光，而虚火不藏者，治宜壮水之主，从阴引阳，则焰光自敛。若肾中火亏，不能生化元气，而龙火不归者，治宜益火之原，补阳生阴，则真气上升。如是则血液有生动之机，贲门有滋养之润，胃司受纳，而脾司传化矣。

若刘氏下以咸寒，损胃尤烈。严氏分为五隔，惑人失从。不若养血益气，以通肠胃，补阴助阳，以救本原，则大便润而小便通，下既宣通，必无上冲贲门之患也。奈何庸工泥于气结不行，阻碍道路之故，妄投辛香破气、化痰清火之药，谓病生于郁结，而骤开之，或得效于顷刻，终必至于就毙。余阅历数十载，见年少无此患，年老有此证，其为气血之亏，水火之弱，上焦之枯，肠胃之燥，已明效大验。治此者，不急求脾肾根本而补救之，反从事于开关，诡异以为快捷方式，医亦愚矣！（《会心录》）噎隔，多因五志过极，或纵情嗜欲，或恣意酒食，以致阳气内结，阴血内枯而成。治宜调养心脾，以舒结气；填精益血，以滋枯燥。反胃，乃胃中无阳，不能容受食物，命门火衰，不能熏蒸脾土，以致饮食入胃，不能运化，而为朝食暮吐，暮食朝吐。治宜益火之原，以消阴翳；补土通阳，以温脾胃。故噎隔反胃，各为立法以治之。其阳气结于上，阴液亏于下，而为噎隔者，用通阳开痞、通补胃府，以及进退黄连附子泻心诸法，上热下寒为治。其肝阴胃汁枯槁及烦劳阳亢，肺胃津衰而成噎隔者，用酸甘济阴，及润燥清燥为主。其液亏气滞，及阳衰血瘀而成者，用理气逐瘀，兼通血络为主。其胃阳虚，及忧郁痰阻而成者，用通补胃腑，辛热开浊，以及苦降辛通，佐以利痰清隔为主。其肝郁气逆而成者，两通厥阴阳明为治。其酒热郁伤肺胃，气不降而成者，用轻剂清降，及苦辛寒开肺为治。是证每因血枯气衰所致，凡香燥消涩之药，久在禁内。案中虽有一二仿用辛热，而亦必谛审其为阳微浊踞者。其余或苦辛泄滞，而兼润养；或酸甘化液，而直滋清；或郁闷于气分，而推扬谷气；或劳伤于血分，而宣通淤浊，总以调化机关，和润血脉为主。“阳气结于上，阴液衰于下”二语，实为是证之确论也。（《临证指南》）古方治噎隔，多以止吐之剂，不思∶吐，湿证也，宜燥；噎隔，燥证也，宜润。《经》云∶三阳结谓之隔。结，结热也，热甚则物干。凡噎隔，不出“胃脘干槁”四字。槁在上脘，水饮可行，食物难入；槁在下脘，食虽可入，久而复出。胃既槁矣，复以燥药投之，不愈益其燥乎？是以大、小半夏二汤，在噎隔门为禁剂也。予尝用启隔散以开其关，佐以四君子汤，调理脾胃，挟郁者参用逍遥散。虽然，药逍遥而人不逍遥，亦无益也。张鸡峰云∶此乃神思间病，法当内观静养。斯言深中病情，然其间有挟虫、挟血、挟痰、挟食而为患者，又当按法兼治，不可忽也。（《医学心悟》）咽嗌闭塞，胸膈满闷，似属气滞；然有服耗气药过多，中气不运而致者，又当补气。大便燥热，结如羊矢，似属血热；然有服通利药过多，血液衰竭而致者，又当补血。（刘宗浓）噎隔，古方多以热剂治之，殊不知隔噎之证，断乎无寒。或谓隔噎因于气郁，故用辛热以散之；不思气郁者，因气虚而郁，非实也。气既因虚而郁，郁久成热，若再用辛热耗气，则是虚者益虚，热者益热，其何以为救治之道哉！（徐春甫）此证之所以疑难者∶方欲健脾理痰，恐燥剂妨于津液；方欲养血生津，恐润剂碍于中州。审其阴伤火旺者，当以养血为亟；脾伤阴盛者，当以温补为先。更有忧恚盘礴，火郁闭结，神犹未衰，脉犹有力，当以仓公、河间之法下之，关扃自通。（《医宗必读》）古人指噎隔为津液干枯，故水液可行；干物梗塞，为槁在上焦。愚窃疑之，若果津枯，何以食才下咽，涎随上涌乎？故知膈咽之间，交通之气不得降者，皆冲脉上行，逆气所作也。惟气逆故水液不能居润下之常，随气而上逆耳。若用润下之剂，岂不反益其逆乎？宜六君子汤加减为是。大抵噎隔之人，体肥痰逆者可治，枯津衰者，多不可治。反胃初愈，切不可与粥饮。每日与独参汤，少加炒陈米，不时煎服，旬日后方可小试稀糜。往往即食饭者，多致复病而危。（张路玉）三阳结而服润剂，如未吐涎则可；若涎涌而食不下，润药不能润肠，反滋其液，是速其毙也。如欲服药，究竟以六君为是。脾喜燥而恶湿，胃液不行，肠如何润？粪如羊矢者，为三阳结，治在肠。大便溏而食哽者，治在胃。（许宣治）过饮热酒，多成隔证，今人皆知，而所以然之理未达也。盖隔有二种∶一者上脘之艰于纳；一者下脘之艰于出耳。然人之胃中，全是一团冲和之气，所以上脘清阳居多，不觉其热，下脘浊阴居多，不觉其寒。实时令大热，而胃中之气，不变为热，时令大寒，而胃中之气，不变为寒，气惟冲和。故但能容食，不能化食，必藉脾中之阳气入胃，而运化之机始显，此身中自然之造化也。曲 之性，极能升腾，日饮沸酒不辍，势必将下脘之气，转升于上、中二脘，而幽门之口，闭而不通者有之。且热酒从喉而入，日将上脘泡灼，渐有腐熟之象，而生气不存，窄隘有加，止能纳水，不能纳谷者有之。此其所以多成隔证也。（喻嘉言）梅核隔者，喉中如有物，膈间作痛，死血居多。治宜昆布、当归、桃仁、韭汁、童便，甚者加大黄。有因痰结者，宜涤痰丸。《医鉴》谓或结于咽喉，时觉有所妨碍，吐之不出，咽之不下，由于气郁痰结而然者，正指此也。然此证总属有形之物，非血即痰。若气则无形，其非梅核隔可知矣。（沈金鳌）年满六旬者难治。粪如羊矢者不治。大吐白沫者不治。胸腹嘈痛如刀割者死。不绝酒色，及忧恚者危。（《证治汇补》）脉候血虚者，左脉无力。气虚者，右脉无力。痰凝者，寸关沉滑而大。气滞者，寸关沉伏而涩。火气冲逆者，脉来数大。瘀血积滞者，脉来芤涩。小弱而涩者反胃，紧滑而革者噎隔。（《证治汇补》）选案倪庆云，病隔气，粒米不入，始吐清水，次吐绿水，次吐黑水，次吐臭水，呼吸将绝。余曰∶尽今一昼夜，先服理中汤六剂，来早转方，一剂全安。渠家曰∶病已至此，滴水不入，安能服药六剂乎？既有妙方，何不即投，必先与理中汤，然后乃用，何也？余曰∶《金匮》有云∶病患噫气不除者，旋复代赭石汤主之。吾于此病，分别用之者有二∶一者以黑水为胃底之水，臭水为肠中之水，此水且出，则胃中之津液久已不存，不敢用半夏以燥其胃也。一者以将绝之气，止存一丝，以代赭坠之，恐其立断。必先以理中分理阴阳，使气易于降下，然后代赭得以奏 。