第67章 中风（6)

然东垣曰∶甘温能除大热。又曰∶血脱补气，独阴不长，虚者必补以人参之甘温，阳生阴长之理也。且虚劳受补者可治，不受补者不治，故葛可久治劳十方，用参者七；丹溪专主滋阴，治劳方案，用参者亦十之七。自好古肺热伤肺、节斋服参必死之说印定眼目，甘用苦寒，直至上呕下泄，犹不悔悟，良可悲已！不知肺热脉实者，与参诚不相宜，若火来乘金，脉虚金伤者，非参不保。前哲有言曰∶土旺则金生，勿拘拘于保肺；水壮则火熄，毋汲汲于清心。可谓洞达《经》旨，深窥根本之治者也。（李士材）治虚有三本∶肺、脾、肾是也。肺为五脏之天，脾为百骸之母，肾为性命之根，治虚之道毕矣。夫东垣论脾胃为四家之首，丹溪法滋阴为劳证之宗，立斋究明补火，谓太阳一照，阴火自弥。斯三先生皆振古之贤，然皆主于一偏，而不获全体之用。是《脾胃论》出于东垣，则无弊，若执东垣以治者，未免以燥剂补土，有损于清肃之金。滋阴之说出于丹溪，已有弊，若执丹溪以治者，全以苦寒降火，有碍于中州之化。至于阳常有余，阴常不足，此实一偏之见，后人沿习成风，凡遇阴虚阳亢之疾，辄以知柏补肾清金，未能生水，而反灭火。夫肾者坎也，一阳陷于二阴，二阴者真水也，一阳者真火也。肾中真水生肝木，肝木生心火；肾中真火生脾土，脾土生肺金。生人之本，从下而起，如羲皇之画卦然。肾脏合水火二气而为脏腑之根，真水不可灭，真火独可熄乎？然又有执立斋补火之说，动用苁蓉、鹿茸、桂、附等类，而罔顾其人之有无郁火郁热，更不虑其曾经伤肺与否？夫虚火可补，理固诚然，如补中益气汤用参、 、术、草之甘温以除大热。苟非清阳下陷，犹不敢轻加升、柴，而辛热太过之品，乃反施之郁火郁热之证，奚啻抱薪救火乎？予惟执两端以用中，合三部以平调，一曰清金保肺，无犯中州之土。此用丹溪而不泥于丹溪也。一曰培土调中，不损至高之气。此用东垣而不泥于东垣也。一曰金行清化，水自流长，乃合金水于一致也。但主脾主肾，先贤颇有发明，而清金保肺一着，尚未有透达其精微者，故予于论肺独详。此治劳之三本宜究也。（何德修）虚劳之证，《金匮》叙于血痹之下，可见劳则必劳其精血也。营血伤，则内热起，五心常热，目中生花见火，耳内蛙聒蝉鸣，乃至饮食不为肌肤，怠惰嗜卧，骨软足酸，营行日迟，卫行日疾，营血为卫气所迫，不能内守，而脱出于外，或吐或衄，或出二阴之窍，血出既多，火热迸入，逼迫煎熬，漫无休止，营血有立尽而已。

更有劳之之极，而血痹不行者，血不脱于外，而但蓄于内，蓄之日久，周身日走之隧道悉痹不流，惟就干涸，皮鲜滑泽，面无荣润，于是气之所过，血不为动，徒蒸血为热，或日晡，或子午，始必干热，俟热蒸气散，微汗而热解，热蒸不已，瘵病成焉。亦有始因脱血，后遂血痹者，血虚血少，艰于流布，发热致痹尤易易也。

《内经》凡言虚病，不及于劳，然于大骨枯槁，大肉陷下，胸中气高，五脏各见危证，则固已言之。秦越人始发虚损之论，谓虚而感寒，则损其阳，阳虚则阴盛，损则自上而下；虚而感热，则损其阴，阴虚则阳盛，损则自下而上。自上而下者，过于胃，则不可治；自下而上者，过于脾，则不可治。盖饮食多，自能生血，饮食少，则血不生，血不生则阴不足以配阳，势必五脏齐损。越人归重脾胃，旨哉言矣。至《金匮》之文，大意谓精生于谷，谷入少而不生其血，血自不能化精。《内经》于精不足者，必补之以味，补以味而节其劳，则精贮渐富，大命不倾，所以垂训十则，皆以无病男子精血两虚为言，而虚劳之候，焕若指掌矣。故血不化精，则血痹矣，血痹则营虚，营虚则发热，热久则蒸其所瘀之血化而为虫，遂成传尸瘵证。故狐惑之证，声哑嗄，劳瘵之证，亦声哑嗄，是则声哑者，气管为虫所蚀明矣。仲景于男子平人，谆谆致戒，无非谓营卫之道，纳谷为实。居常调营卫，以安其谷，寿命之本，积精自刚；居常节嗜欲，以生其精，至病之甫成，脉才见端。

惟恃建中、复脉为主治，皆稼穑作甘之善药，一遵精不足者，补之以味之旨也。后人诸方，千蹊万径，以治虚劳，何反十无一全？及其痹不行，仲景亟驱其旧，生其新，几希于劳瘵将成未成之间，诚有一无二之圣法。试观童子脏腑脆嫩，才有寒热积滞，易于结癖成疳，待其血痹不行，气蒸发热，即不可为；女子血干经闭，发热不止，劳瘵之候更多，待其势成，治之无及。傥能服膺仲景几先之哲，吃力于瘵病将成未成之界，其活人之功，皆是起白骨而予以全生矣。虚损病，亦有易复难复两候∶因病至虚者，缓调自复；因虚致损者，虚上加虚，卒难复也。故因病致虚，东垣、丹溪法在所必用；若虚上加虚而至于损，元气索然，丹溪每用人参膏至十余斤，多有得生者。（喻嘉言）虚损伤阴，本由五脏，虽五脏各有所主，然证治有可分者，有不可分者。如诸气之损，其治在肺；神明之损，其治在心；饮食肌肉之损，其治在脾；诸血筋膜之损，其治在肝；精髓之损，其治在肾。此其可分者也。

然气主于肺，而化于精；神主于心，而化于气；肌肉主于脾，而土生于火；诸血藏于肝，而生化于脾胃；精髓主于肾，而受之于五脏。此其不可分者也。及乎既甚，则标本相传，连及脏腑，此又方之不可执也。故凡补虚之法，但当明其阴阳升降、寒热温凉之性，精中有气、气中有精之因。且凡上焦阳气不足者，必下陷于肾，当取之至阴之下；下焦真阴不足者，多飞越于上，可不引之归原乎？治病求本，方为尽善。（张景岳）先天之阳虚，补命门；后天之阳虚，温胃气。先天之阴虚，补肾水；后天之阴虚，补心肝。古称劳役发热为劳发者，盖谓辛劳不能收摄，以致元阳浮越于外，即东垣所谓内伤也。若一发散，不更元阳脱尽？若一苦寒，不更虚阳顿亡？真阴不足，则孤阳无根据，火易浮越，故宜甘温甜静之剂以养之，酸咸敛纳之味以藏之。人但知气有余便是火，不知火有余即是气，或为喘满，或为烦闷。有余者，病气也。病气之有余，正气之不足也。凡饮食之滞气，可以利之、行之、顺之、理之。若浮越之阳气，惟宜导之、纳之、敛之、塞之，以补为消。此气乃生身之本，非同饮食之滞也。若用顺气之药，适足以走泄元气；辛燥之药，反足以耗竭津液；即芍、归、陈皮之类，辛香而润，亦可引动无根之气，升越失走之火。其元气既伤，胃气必弱，香美之食，入口未甘，何况异味药饵？虽有开胃扶脾之益，保无伤脾倒胃之虞？故尤宜切忌也。极虚之证，对面人事不清，而户外之事反能知之，及见亡人鬼怪者，此皆阳亡之象，名曰游魂。速为补虚敛纳，神魂安，见闻灭矣。虚证临危，索肉饭饱食而逝者，此脾虚津华竭绝，肉食力小，不能挽之。盖脾虚则求助于谷食，津涸则求救于脂膏，斯时惟浓浓参汤，庶乎可挽。

若谷肉之物，止填有迹之空虚，焉能补无形之竭绝哉？（冯楚瞻）历医劳瘵，多用参苓白术散取效，但要知佐使、轻重及因时加减。若专用四物汤，十死八、九，此盖泥于丹溪之言，而不知通变者也。劳瘵有因劳苦得之，有因色欲得之，不可一例而治。或用东垣补中之法，或用丹溪滋阴之剂，要当随证酌施。但予用补中者多，用滋阴者百中二、三耳。（吴篁池）常观劳瘵，世人专用补肾药多误，此病宜以培补脾胃为主。盖脾胃旺，则能进饮食，饮食进，则能化生精血，久之肾自实矣。不先补脾胃而补肾，不知知、柏、地黄、龟版之类，安能生精添髓？如此治法，可谓舍本求末也。夫火之与气，异名同体，气之顺行无逆者为气，若郁而不伸，或血衰不能配气，于是积激妄行而成火矣。常观痰火之证，喘急身热，医用寒凉过甚，元气渐衰，喘定身凉，以为将愈之候，延至五、七日，忽尔元脱而死。夫喘定者，乃元气下陷，不能涌上也；身凉者，乃元气衰竭，不能运于肌肤也。凡遇此等证候，须防有变，速以参、 补元气药救之，不可轻许为愈。（余傅山）似伤风咳嗽之病，误作外感医治，表散清凉，必成劳瘵。盖肺虚不能外卫皮毛，以致伤风咳嗽，宜用温肺汤，固肺气为主。若用寒凉，则肺气益虚，肺虚则不能生肾水，水枯则相火旺，相火旺则骨髓蒸干，劳之所由作也。又有劳病不作泻者，阴虚骨髓皆枯也。善食者，胃中火盛，非多食压火不住也。虚损之病，命门火旺，肾水不足，阳明化燥火，肝气即胃气，木燥土干，心火炎上，金无养，水无生。五火交炽之时，若用知柏滋阴降火，是犹干锅炼红，倾一杯之水，击动火势，立地碎裂矣。若脉带缓，胃气未绝，犹可调理，用四君加山药，引入脾经，单补脾阴，脾旺则土生金，金生水，水升而火自降，此隔三之治也。若脉见紧数、短数、细数者，皆不可治。（周慎齐）虚损病久，皆属脾虚，脾虚则肺先受之，肺病不能管摄一身，脾病则四肢不用，惟以保元气为主，总从脾胃施治，勿用血药，纵有火不必去火，有痰不必治痰。损病六脉俱数，声哑口疮，昼夜发热。《经》云∶数则脾气虚，真阴虚也。此第三关矣。四君、保元投之不应，改用四君加黄 、山药、莲肉、白芍、五味、麦冬，煎去头煎，服二煎三煎，此为养脾阴秘法。服十余日，发热渐退，口疮渐好。若用丸剂，如参苓白术散，亦去头煎，晒干为末，陈米糊丸。盖煎去头煎则燥气尽，遂成甘淡之味，淡养胃气，甘养脾阴。师师相受之语，毋轻忽焉。（胡慎柔）虚劳两字，世皆笼统言之，不知证有不同，治有相反。予闻慎柔之教云∶损病自上而下，劳病自下而上。

损病传脾至肾者不治，劳病传脾至肺者不治。以劳法治损多泄泻，以损法治劳必喘促。如此之泾渭不明，懵焉以怯病该之，其能免于南辕北辙乎？丹溪立相火之论，惟以四物滋阴，阴阳之义，久为晦塞。立斋出，医学方得一变；慎斋再出，医学始得再变；至慎柔，乃集先贤之法，以虚损、劳瘵分为两门，而金篦家始煌然添一炬矣。又《原气论》以先后天分阴阳，即以先后天立治法。窃谓先天固有损者，非后天损之无以致病，治先天者，治后天耳，岂能舍后天而治先天乎？（石瑞章）凡劳瘵病，若上焦痰火喘嗽，不能卧，下焦大便稀溏者，多不可治。欲用寒凉润肺，则中焦胃气下陷而益泻矣；欲用甘温补脾，则上焦肺气益燥而愈嗽矣。治上妨下，治下妨上，有所掣制，难于用药。若只见一截病，上喘嗽而大便坚，下溏泻而不嗽喘，如此者则可治也。何也？大便坚，不畏寒凉；不嗽喘，不忌温补。

医得施其技，药得展其能。又常治痰火嗽病，醒则少定，睡则愈嗽。缘醒则动，动则与火为体而不逆，故嗽定；睡则静，静则与火为敌而拒逆，故嗽作。又凡劳瘵，常试服得人参者可治，服参而嗽喘甚者不可治，以上焦火盛故也。（汪双泉）王节斋云∶凡酒色过度，损伤肺肾真阴者，不可过服参、 ，服多者死。盖恐阳旺而阴消也。自此说行，而世之治阴虚咳嗽者，视参、 如砒鸩，以知、柏为灵丹，使患此者百无一生，良可悲也！盖病起于房劳，真阴亏损，火炎刑金，故咳，当先以六味汤之类补其真阴，使水升火降，随以参、 救肺之品补肾之母，使金水相生，则病易愈矣。世之用寒凉者，固不足齿，间有知用参、 者，不知先壮水以制火，遽投参、 以补阳，反使阳愈旺而金益受伤。此不知先后着也。（《赵氏医贯》）真阴虚而发热者，十之六、七亦与外感无异。火逆冲上，则头胀微痛；火热壅肺，则有时鼻塞；阴虚阳陷入里，则洒淅恶寒；阴虚阳无所附，则浮越肌表而发热。但其发时必在午后，先寒后热，热至寅卯时，盗汗出而身凉；亦有无寒而但热者，然必见肾虚证状，或兼唇红颧赤，口渴烦躁、六脉搏数或虚数无力。