第59章 伤风（9)

若解后阴枯血燥者，宜清燥养营汤。大抵瘟疫愈后，调理之剂投之不当，不如节饮食静养为上。向谓伤寒无补法者，以伤寒、瘟疫均是客邪。彼伤于寒者，乃感天地之正气，尚嫌其填实而不可补；今瘟疫乃感天地之毒瓦斯，补之壅裹其毒，则邪火愈炽，故误补尤甚。此言其常也。及言其变，则又有应补者，或日久失下，真阴受伤；或久病先亏；或先受大劳；或老人枯竭。此类皆当补泻兼施。设独泻而增虚证者，急宜峻补；补后虚证不退，及加变证者危。孕妇瘟疫，设遇下证，即随证施治，毋惑于安胎之说，反用补剂，致令邪火壅郁，热毒愈炽，胎愈不安。惟用承气逐去其邪，火毒消弭，炎 顿转清凉，人安而胎自固，孰谓大黄非安胎之药乎？但宜早而不宜迟，若待腹痛如锥，腰痛如折，胎欲堕矣，药亦无及。或问孕妇而投承气，设邪未逐，先损其胎，奈何？予曰∶结粪、瘀热，肠胃间事也；胎附于脊，肠胃之外，子宫内事也。药先入胃，瘀热既通，胎无热逼，而得所养，兴利除害于返掌之间，何患之有？但毒药治病，衰其大半而止，慎勿过剂。（吴又可）圣王御世，春无愆阳，夏无伏阴，秋无凄风，冬无苦雨，乃至民无夭札，物无疵疠，太和之气，弥满乾坤，安有所谓瘟疫哉？然而《周礼》傩以逐疫，方相氏掌之，则瘟疫之由来，古有之矣。乡人傩，孔子朝服而致其诚敬，盖以正气充塞其间，俾疫气潜消，乃位育之实功耳。古人元旦汲清泉，以饮芳香之药；上已采兰草，以袭芳香之气，重涤秽也。张仲景着《伤寒论》，欲明冬寒、春温、夏秋暑热之正，自不能并入疫病，以混常法，然至理已毕具于脉法中。叔和不为细绎，究竟所指之疫，仍为伤寒、伤温、伤暑热之正病耳。夫四时不正之气，感之者因而致病，初不名疫也。因病致死，病气、尸气混合不正之气，斯为疫矣。所以饥馑兵凶之际，疫病盛行，大率春夏之交为甚。盖温暑湿热之气，交结互蒸，人在其中，无隙可避。病者当之，魄汗淋漓。一人病气，足充一室，况于沿门阖境。种种恶秽，人受之者，亲上亲下，病从其类，有必然之势。如世俗所称“大头瘟”者，头面、腮颐肿如瓜瓠者是也；所称“虾蟆瘟”者，喉痹失音，颈筋胀大者是也；所称“瓜瓤瘟”者，胸高胁起，呕汁如血者是也；所称“疙瘩瘟”者，遍身红肿，发块如瘤者是也；所称“绞肠瘟”者，腹鸣干呕，水泻不通者是也；所称“软脚瘟”者，便清泻白，足重难移者是也；小儿痘疮尤多。以上疫证，不明治法，咸委劫运，良可伤悼！大率温、疫、痘、疹，古昔无传，予幸微窥仲景一斑。其《脉法篇》云∶寸口脉阴阳俱紧者，至脐筑湫痛，命将难全。凡二百六十九字，阐发奥理，全非伤寒中所有事，乃论疫邪从入之门，变病之总。篇中大意，谓人之鼻气通于天，故阳中雾露之邪者，为清邪，从鼻息而上入于阳，入则发热头痛，项强颈挛，正与俗称大头瘟、虾蟆瘟之说符也。人之口气通于地，故阴中水土之邪，为饮食浊味，从口舌而下入于阴，入则其人必先内栗，足膝逆冷，便溺妄出，清便下重，脐筑湫痛，正与俗称绞肠瘟、软脚瘟之说符也。然从鼻从口所入之邪，必先注于中焦，以次分布上下，故中焦受邪，因而不治则胃中为浊，营卫不通，血凝不流，其酿变即俗称瓜瓤瘟、疙瘩瘟等证，则又阳毒痈脓、阴毒遍身青紫之类也。此三焦定位之邪也。若三焦邪混为一，内外不通，藏气熏蒸，上焦怫郁，则口烂食龈。卫气前通者，因热作使，游行经络、脏腑，则为痈脓；营气前通者，因召客邪，嚏出声 咽塞，热壅不行，则下血如豚肝。然以营卫渐通，故非危候。若上焦之阳、下焦之阴，两不相接，则脾气于中难以独运，斯五液注下，下焦不阖，而命难全矣。伤寒之邪，先行身之背，次行身之前，次行身之侧，由外廓而入；瘟疫之邪，则直行中道，流布三焦。上焦为清阳，故清邪从之上入；下焦为浊阴，故浊邪从之下入；中焦为阴阳交界，凡清浊之邪，必从此区分。甚者，三焦相混，上行极而下，下行极而上，故声 、咽塞、口烂、食龈者，亦复下血如豚肝，非定中上不及下、中下不及上也。伤寒邪中外廓，故一表即散；疫邪行在中道，故表之不散。伤寒邪入胃府，则腹满便硬，故不可攻下；疫邪在三焦，散漫不收，下之复合，此与治伤寒表里诸法有何干涉？治法，未病前预饮芳香，则邪不能入，此为上也；邪既入，则以逐秽为第一义。上焦如雾，升而逐之，兼以解毒；中焦如沤，疏而逐之，兼以解毒；下焦如渎，决而逐之，兼以解毒。营卫既通，乘势追拔，勿令潜滋。或问∶春、夏、秋蒸气成疫，岂冬温独非疫耶？余曰∶冬月过温，肾气不藏，感而成病，正与不藏精之春温无异。计此时有春无冬，三气即得交蒸成疫，然遇朔风骤发，则蒸气化为乌有矣。是以东南冬月，患正伤寒者少，患冬温及痘疮者多；西北则秋冬春皆患正伤寒，殊无瘟疫、痘疮之患。此何以故？西北土高地燥，即春夏，气难上升，何况冬月之凝冱；东南土地卑湿，为雾露之区，蛇龙之窟，其温热之气，得风以播之，尚有可耐，设旦暮无风，水中之鱼，衣中之虱，且为飞扬，况于人乎？蒸气中，原杂诸秽，益以病气、尸气，无分老少，触之即病，此时朔风了不可得，故其气转积转暴，虽有熏风，但能送热，不能解凉。叔和以夏应大热而反大寒为疫，岂知大寒正疫气消弭之候乎？（喻嘉言）《说文》云∶疫者，民皆病也，厉鬼为灾。《礼记》云∶孟春之月，先王掩骼埋 ，正以是月天气下降，地气上升，诚恐 骼秽恶之气有害人物，故掩埋之。盖以人在气交之中，如鱼在水，一毫渣滓混杂不得。设川泽泼灰，池塘入油，鱼鲜有得生者。人受疫气，何以异此？（林北海）一辨气∶风寒之气，从外入内，初病无臭气触人，必待数日传阳腑证之时，亦只作腐气，不作尸气。瘟疫之气，从中蒸达于外，初病即有臭气触人，轻则盈于床帐，重则蒸然一室，且专作尸气，不作腐气，以人身脏腑气血津液，得生气则香，得败气则臭。瘟疫，败气也，人受之自脏腑蒸出于肌表，气血津液逢蒸而败，因败而溢，溢出有盛衰，充塞有远近也。五行原各有臭气∶木臊、金腥、心焦、脾香、肾腐，以臭得其正，皆可指而名之。若瘟疫，乃天地之杂气，非臊、腥、焦、香、腐，其触人不可名状，非善者不能辨之。辨之既明，治之毋惑，知为瘟疫，而非伤寒，则凡于头痛发热诸表证，不得误用辛温发散；于舌黄烦渴诸里证，当清、当下者，亦不得迟回瞻顾矣。二辨色∶风寒主收敛，敛则急，色多绷急光洁；瘟疫主蒸散，散则缓，色多松缓垢晦。人受蒸气，则津液上溢于面，头目之间，故多垢滞，或如油腻，或如烟熏。望之可憎者，皆瘟疫之色也。三辨舌∶风寒在表，舌多无苔，即有白苔，亦薄而滑，渐传入里，方由白而黄，由黄而燥，由燥而黑。瘟疫一见头痛发热，舌上即有白苔，且浓而不滑，或色兼淡黄，或粗如积粉；若传经入胃，则兼二三色。又有白苔即燥与至黑不燥者，大抵疫邪入胃，舌苔颇类风寒，以兼湿之故，而不作燥耳。惟在表时，舌苔白浓，异于伤寒。能辨于在表时不用辛温发散，入里时而用清凉攻下，斯得矣。四辨神∶风寒之邪伤人，令人心知所苦，而神自清，如头痛、寒热之作，皆自知之；至传里入胃，始神昏谵语。缘风寒为天地正气，人气与之乖忤而后成病，故其气不昏人神识也。瘟疫初起，令人神情异常，大概烦躁者居多，或如痴如醉，扰乱惊悸，问其所苦，则不自知，间有神清而能自主者，亦多梦寐不安，闭目即有所见，此即谵妄之根。缘瘟疫为天地邪气，中人人病，中物物伤，故其气专昏人神志也。五辨脉∶瘟疫之脉，传变后与风寒颇同，初起时与风寒迥异。风寒从皮毛而入，一二日脉多浮，或兼紧、兼缓、兼洪而皆浮，迨传入里，始不见浮，其至数亦清楚而不模糊；瘟疫从中道而变，自里出表，一二日脉多沉，迨至里出表，脉始不沉，或兼弦、兼大而皆不浮，其至数则模糊而不清楚。其初起，脉沉迟，勿作阴寒断，沉者邪在里也，迟者邪在阴分也。脉象同于阴寒，而气色、舌苔、神情不同。或数而无力，亦勿作虚视，缘热蒸气散，故脉不能鼓指，但当解热，不宜补气。受病之因不同，故同脉而异断也。时疫兼寒，能令病势增剧；兼风，反令病势易解。以寒主凝泣，则疫邪内郁，郁一分，病势增重一分；风主游扬，则疫邪外疏，疏一分，病势解散一分。时疫，有似疟、转疟、兼疟之不同，用药亦异。似疟者，寒热往来，或一日二三度发，或一日一发而无定时。时疫初起多有之。转疟者，时疫已经汗、下，余邪不解，复作寒热，转成疟状。时疫末路多有之。兼疟者，乃寒暑时疫合病，其证寒热有期，疟证全具，但热多寒少，燥渴昏愦。秋令多有之。所以然者，因疫邪盘踞膜原，欲出表而不能透达，欲陷里而未得空隙，故见半表半里之证也。治宜达原饮加柴胡为主。时疫与疟证，不甚相远。

疫乃湿、温二气合病，疟乃风、寒、暑、湿四气合病，其邪气之杂而不纯，相类也。疟邪横连膜原，时疫亦盘踞膜原，其受邪之处，亦相类也。但时疫之温气发，则为亢阳，故宜下、宜清之证多；疟之暑气伏，则为郁滞，故宜宣、宜利之证多。所以疫之初起方用达原饮，与疟之初起方用清脾饮，药品亦多相类。至其传变，则缓急轻重，迥乎不同也。时疫必得汗下而后解。脾虚者表不能作汗，里不任攻下。或得汗矣，而气随汗脱；得下矣，而气从下脱。治此者，汗勿强汗，发表兼扶元养正，人参败毒散是也；下勿轻下，攻里必兼固气生津，黄龙汤是也。其外证无大分别，惟脉不任按耳。然邪有进退，当其病进邪张之时，脉亦寻按有力，不可泥也，必合气色、神情、脉证相参。如面色萎黄，神情倦怠，气息微促，及心悸耳鸣，皆脾虚中气不振之象。时疫夹脾虚者为难治，夹肾虚者更难。时疫属热证，肾虚则手足厥冷；时疫属实邪，肾虚则眩晕惊悸，腰膝痿软。肾虚之中，又当审其阳虚阴虚∶疫邪必待汗下而后解，阳虚者，一经汗下，则脱绝之证随见；阴虚者，一经汗下，则枯竭之证随见；必须时时谛察。凡在表时，见有腰痛异常，小便频数，膝胫痿软，表药中须加人参，阳虚兼杜仲，阴虚兼熟地，以照顾肾气。若入里，当下必以黄龙汤为主；当清必以人参白虎汤为主。或屡清屡下而热更甚，舌燥无苔或有黑苔愈清愈长，或有燥苔愈下愈燥，察其阳明无实邪可据，治以六味地黄汤加知、柏。所谓寒之不寒，责其无水，壮水之主，以制阳光者，此也。倘仍不应，或合生脉散滋水之源；或合四物汤益血之海。似此热势燎原，非杯水所能拯救，须大作汤液，药味必以两许，汤液必以斗计，方有济耳。（戴麟郊）伤寒之邪，自表传里；温热之邪，自里达表；疫疠之邪，自阳明中道随表里虚实而发，不循经络传次，故不能一发便尽。（《张氏医通》）瘟疫，邪从口鼻而入，故多带阳明证者，以手阳明属大肠，与肺为表里，开窍于鼻；足阳明属胃，开窍于口也。其不可治者，属下元虚耳。（缪仲淳）伤寒由表入里，故少阳证见则病甚；时疫由中出表，故少阳证见则病退。斯二者皆以耳聋验之。病至少阳即尽者，耳聋而愈；病至阳明方尽者，发斑而愈；病至太阳始尽者，自汗、狂汗、战汗而愈。（《医参》）瘟疫本即伤寒，无非外邪之病，但染时气少长率相似者，即谓之瘟疫。古云∶瘟疫因春时温气而发，郁热自内达外，初非寒伤于表，治法于正伤寒不同。此说固若近理，而实有未然。盖瘟疫若非表证，何以必汗而后解？故余谓∶其先受寒邪，再触则发，理势然也。但时有寒热，证有阴阳，谓因证因时则可，谓非寒伤于表则不可。古云∶瘟病在三阳者多，三阴者少。然亦不可拘泥，若见阴证、阴脉，是即三阴病也。宜辨而治之。