第34章 伤寒（5)

如邪入太阳地面，即汗而散之，犹陈利兵于要害，乘其未定而击之也。邪之轻者在卫，重者在营，尤重者在胸膈，犹寇之浅者在关外，深者在关上，尤深者在关内也。麻黄为关外之师，桂枝、葛根为关上之师，大青龙为关内之师。凡外寇不靖，内贼必起而应之，因立而解法，故有大、小青龙及桂枝、麻黄加减诸方。如前军无纪，致内乱蜂起，当重内轻外，因有五苓、十枣、陷胸、泻心、抵当等汤。邪入少阳地位，宜杂用表里寒热攻补之品，为防御解利之法。如偏僻小路，利于短兵，不利于矛戟；利于守备，不利于战争也。邪之轻者入腠理，重者入膜原，尤重者入脾胃。小柴胡，腠理之剂也；大柴胡，膜原之剂也；小建中、半夏泻心、黄芩、黄连四方，少阳之脾剂也；柴胡加芒硝、加牡蛎二方，少阳之胃剂也。如太阳少阳有合并病，是一军犯太阳，一军犯少阳矣；用柴胡桂枝汤，是两路分击之师也。甚至三阳合病，是三面受敌矣，法在独取阳明。阳明之地面清肃，则太、少两路之阳邪不攻自解，但得内寇平而外患自息，此白虎所由奏捷耳。若阳邪不戢于内，用大承气以急下之，是攻邪以护主；若阴邪直入于中，用四逆汤以急救其里，是强主以逐寇也。阳明为内地，阳明界上，即太阳、少阳地面，邪入阳明之界，虽不犯太阳，太阳之师不得坐视而不救，故阳明之营卫病，即假麻、桂等方以汗之。邪近少阳地面，少阳之师不得高垒而不战，故阳明之腠理病，即假柴胡以解之。是知阳明之失守，非太阳不固，即少阳无备，所以每每两阳相合而为病也。若邪已在阳明地面，必出师奋击，以大逐其邪，不使稍留，故用瓜蒂、栀豉之吐法以迅扫之。若深入内地，不可复驱，则当清野千里，使无所剽掠，是又白虎得力处也。若邪在门庭，又当清宫除道，此三承气所由取胜。如茵陈、猪苓辈，又为失纪之师立法矣。太阴亦内地，少阴、厥阴为夹界，太阴居中州，虽外通三阳，而阴阳既以殊途，心腹更有膈膜之藩蔽。故寒水之邪，从太阳外属者轻，由少阴内授者重；风木之邪，自少阳来侵者轻，因厥阴上袭者重。如本经正邪，转属阳明而为实，犹师老势穷，可下之而愈。如阳明实邪，转属本经而成虚，则邪盛正虚，温补挽回者甚难。盖太阴、阳明，地面虽分，并无阻隔，元气有余，则邪入阳明，元气不足，则邪入太阴。但在阳明，则陈师鞠旅，可背城一战，取胜须臾；在太阴，则焚劫积蓄，仓廪空虚，无能御敌耳。厥阴之地，相火游行之区也，其本气则为少火。若风、寒、燥、湿之邪一入其境，悉化为热，即是壮火。其少火为一身之生机，而壮火为心腹之大患。且其地面通三焦，邪犯上焦，则气上撞心，心中疼热，消渴口烂，咽痛喉痹；逼于中焦，即手足厥冷，脉微欲绝，饥不欲食，食即吐蛔；移祸下焦，则热利下重，或便脓血，为害非浅，犹跋扈之师矣。仲景制乌梅丸，寒热并用，攻补兼施，为平治厥阴之主方，犹总督内地之大师也。其与之水以治消渴，茯苓甘草汤以治水，炙甘草汤以复脉，当归四逆以治厥，是间出锐师，分头以救上焦之心脏而安神明也。用白虎、承气辈，清胃而平中焦之实热；白头翁、四逆散，清胃而止下焦之热利，是分头以救腹中之阴，而扶胃脘之元气耳。胃为一府而分阴阳二经，少阴一经而兼阴阳两脏者，皆为根本之地故也。邪有阴阳两途，脏分阴阳二气，御阳邪犯少阴之阳，反发热心烦，咳渴咽痛；阳邪犯少阴之阴，则腹痛自利，或便脓血；阴邪犯少阴之阳，则身体骨节痛，手足逆冷，背恶寒而身蜷卧；阴邪犯少阴之阴，则恶寒呕吐，下利清谷，烦躁欲死。仲景制麻黄附子细辛、黄连阿胶、甘草桔梗、猪肤、半夏苦酒等汤，御阳邪犯少阴之阳也；其制桃花、猪苓等汤，御阳邪入少阴之阴也；附子、吴萸、四逆等汤，御阴邪犯少阴之阳也，通脉四逆、茯苓四逆、干姜附子等汤，御阴邪入少阴之阴也。少阴为六经之根本，而外通太阳，内接阳明，故初得之而反发热，与八、九日而一身手足尽热者，是少阴阳邪侵及太阳地面也；自利纯清水，心下痛，口燥舌干者，是少阴阳邪侵及阳明地面也。出太阳，则用麻黄为锐师，而督以附子；入阳明，则全用大承气而不设监制，是犹用向道，与本部不同法也。其阴邪侵入太阴，则用理中、四逆加人尿、猪胆，亦犹是矣。嗟乎！不思仲景所集，安能见病知源哉？（柯韵伯）太阳提纲太阳提纲，脉浮头项强痛恶寒八字，是太阳受病之正面，读者要知三阳之脉俱浮，三阳俱有头痛证，六经受寒，俱各恶寒，惟头项强痛，是太阳所独也。盖太阳为诸阳主气，头为诸阳之会，项为太阳之会故也。太阳之脉，从风则缓，从寒则紧，从湿则细，伤上则浮，伤下则沉。太阳以阳为主，若治不如法，阳盛则转属阳明，阳衰则转属少阳，阳虚则转属太阴，阳亡故转属少阴耳。《论》云∶太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，为中风。又云∶太阳中风，脉浮紧，不汗出而烦躁。又云∶阳明中风，脉浮弦大不得汗。合观之，不得以无汗为非中风矣。《论》云∶太阳病，或未发热，或已发热，必恶寒体痛呕逆，脉阴阳俱紧者，名伤寒。而未尝言无汗。又云∶头痛发热，身疼腰痛骨节疼痛，恶风无汗而喘者。麻黄汤主之。此不冠以伤寒，又不言恶寒。又云∶伤寒脉浮，自汗出，微恶寒。合观之，不得以有汗为非伤寒矣。今人但据桂枝条之中风自汗，而不究伤寒亦有自汗出者；但以麻黄证之无汗为伤寒，而不究中风最多无汗者，谓伤寒脉浮紧，中风脉浮缓，而不知伤寒亦有浮缓，中风亦有浮紧者；知三阳脉浮，三阴脉沉，而不知三阴亦有浮脉，三阳亦有沉脉者；总是据一条之说，不理会全书耳。

太阳阳虚，不能主外，内伤真阴之气便露出少阴底板；少阴阴虚，不能主内，外伤太阳之气便假借太阳面目。

所以太阳病而脉反沉，用四逆以急救其里；少阴病而表反热，用麻、辛以微解其表，此表里轻重两解法也。发汗、利水，是治太阳两大法门，发汗分形层之次第，利水定三焦之高下，皆所以化太阳之气也。发汗有五法∶麻黄汤，汗在皮肤，是发散外感之寒气；桂枝汤，汗在经络，是疏通血脉之精气；葛根汤，汗在肌肉，是升提津液之清气；大青龙，汗在胸中，是解散内扰之阳气；小青龙，汗在心下，是驱逐内蓄之水气。其治水有三法∶干呕而咳，水入即吐，是水气在上焦，在上者汗而发之，小青龙、五苓散是也；心下痞硬满而痛，是水气在中焦，中满者泻之于内，十枣汤、陷胸汤是也；热入膀胱，小便不利，是水气在下焦，在下者引而竭之，桂枝去桂加茯苓、白术汤是也。凡伤寒之病，以阳为主，故最畏亡阳。而火逆之病，则以阴为主，故最怕阴竭。小便利者，为可治。是阴不虚，津液未亡，太阳膀胱之气化犹在也。阳盛阴虚，是火逆一证之纲领。阳盛则伤血，阴虚则亡津，又是《伤寒》一书之大纲领也。（柯韵伯）太阳者，巨阳也，为六经之外藩，总经络而统营卫，故外邪得而袭之，有在经、在腑之异，有风伤卫、寒伤营、营卫俱伤之殊。不知所以为经、为腑者，汗、下因误施也；不辨所以为风、为寒者，解肌、发汗或错用也。夫传变既非一定，乃施治专于计日，又何免于倒行逆施耶？学人能分别风寒，体认营卫，印沙画土，经界井井，庶几表里不紊，可无临歧之惑矣。（周禹载）凡风、寒、暑、湿、燥、热之伤，莫不始于太阳。故善治病者，治太阳而已，无余事矣。然辨证不明，辗转错谬，而其后遂莫之救也。仲景《伤寒论》于太阳故论之详而辨之审也。太阳以得汗而解。然有在表未尽之邪，有在里未去之邪，有虚而当补者，有过而宜救者，仲景之法备矣。（程扶生）汗多亡阳，人皆知之矣。然人身之阳，部分各有所主。有卫外之阳，为周身营卫之主，此阳虚，遂有汗漏不止、恶寒身痛之证。有肾中之阳，为下焦真元之主，此阳虚，遂有发热、眩悸、 动欲擗地之证。有膻中之阳，为上焦心气之主，此阳虚，遂有叉手冒心、耳聋、奔豚之证。有胃中之阳，中焦水谷生化之主，此阳虚，遂有胀满、胃中不和而成心下痞之证。虽皆从发汗后所得，然救误者，须观其脉证，知犯何逆，以法治之，不得以多汗亡阳一证混治也。（程郊倩）阳明提纲阳明为传化之府，当更实更虚。食入，胃实而肠虚；食下，肠实而胃虚。若但实不虚，斯阳明病根矣。

胃实不是阳明病，而阳明之为病，悉从胃家实得来，故以胃实为总纲也。然致病之由，有实于未病之先者；有实于得病之后者；有风寒外束，热不得越而实者；有妄吐、汗、下，重亡津液而实者；有从本经热盛而实者；有从他经热盛而实者。此只举病根在实，勿得即以胃实为可下之证。阳明为阖，凡里证不和者，又以阖病为主。不大便固阖也，不小便亦阖也。不能食，食难用饱；初欲食，反不能食，皆阖也。自汗出、盗汗出，表开而里阖也。反无汗，内外皆阖也。

种种阖病，或然或否，故提纲独以胃实为正。胃实不是竟指燥屎坚硬，只对下利言，下利是胃家不实矣，故汗出解后，胃中不和而下利者，便不称阳明病。如胃中虚而不下利者，便属阳明。即初硬后溏者，总不失为胃家实也。所以然者，阳明、太阴同处中州，而所司各别。胃司纳，故以阳明主实；脾司输，故以太阴主利。是二经所由分也。太阳总纲以正面，阳明总纲以底板。其阳明之表，正面未尝不与太阳同，而病情异。如阳明病，脉迟、汗出多、微恶寒者，是阳明之桂枝证；阳明病，脉浮，无汗而喘者，是阳明之麻黄证。阳明之表有二∶有外邪初伤之表，有内热达外之表。外邪之表，其证微恶寒，汗出多，或无汗而喘，只在一、二日间，此因风寒外来，故仲景亦用麻、桂二汤汗之。内热之表，在一、二日后，其证身热汗自出，不恶寒反恶热，此因内热外发，故仲景制栀豉汤因势吐之。后人认不出阳明表证，一、二日既不敢用麻、桂，二、三日后，又不知用栀豉，必待热深热极，始以白虎、承气投之，不知仲景治阳明之初法，废仲景之吐法。阳明之恶寒，二日自止，固与他经不同。其恶寒微，又不若太阳之甚。阳明在肌肉，必蒸蒸发热，或但热无寒，与太阳翕翕发热，寒束于皮毛之上者不同。阳明自汗，亦异于太阳中风之自汗而出之不利，有热搏之意，故其状曰 。阳明自汗，多有波澜摇动之状，故名曰 。太阳脉浮紧，热必不解；阳明脉浮而紧，必潮热。太阳脉但浮者，必无汗；阳明脉但浮，必盗汗出。二经表证、表脉如此。阳明虚烦，对胃家实热而言，是空虚之虚，不是虚弱之虚。三阳皆看阳明之转旋。三阴之不受邪者，藉胃为之蔽其外也，则胃不特为六经出路，而实为三阴外蔽矣。胃阳盛，则寒邪自解；胃阳虚，则寒邪深入阴经而为患，胃阳亡，则水浆不入而死。要知三阴受邪，关系不在太阳，而全在阳明。太阳以心胸为里，故用辛甘发散，助心胸之阳而开元腑之表，不得用苦寒以伤上焦之阳也，所以宜汗不宜吐。阳明以心胸为表，当用酸苦涌泄，引胃脘之阳而开胸中之表，不当用温散以伤中宫之津液也，故法当吐不当汗。盖阳明以胃实为里，不但发热、恶寒、汗出、身重、目痛、鼻干，谓之表，一切虚烦、虚热、口苦、咽干、舌苔、喘满、不得卧、消渴、小便不利，凡在胃之外者，悉属阳明之表，此栀豉汤为阳明解表之圣剂矣。太阳之表，当汗而不当吐；阳明之表，当吐而不当汗。太阳之里，当利小便而不当下；阳明之里，当下而不当利小便。上越、中清、下夺，是治阳明三大法；发汗、利小便，是阳明两大禁。然风寒初入阳明之表，即用麻黄、桂枝发汗者，以急于除热而存津液，与急下之法同。若脉浮、烦渴、小便不利，用猪苓汤利小便者，亦以清火而存津液也。又曰∶汗多者，不可与猪苓汤。要知发汗、利小便，是治阳明权巧法门。太阳用五苓者，因寒水在心下，故有水逆之证，桂枝以散寒，白术以培土也。阳明用猪苓者，因热邪在胃中，故有自汗之证，滑石以滋土，阿胶以生津也。散以散寒，汤以润燥，用意微矣。阳明之有栀豉汤，犹太阳之有桂枝汤，既可以驱邪，亦可以救误。上焦得通，津液得下，胃气因和耳。治阳明内热之表有三法∶热在上焦，用栀豉汤吐之，上焦得通，津液得下，胃家不实矣；热在中焦，用白虎汤清之，胃火得清，胃家不实矣；热在下焦，用猪苓汤利之，火从下泄，胃家不实矣。

要知阳明之治表热，即是预治其里，三方皆润剂，所以存津液而不令胃实也。若因循葛根、升麻之谬，不察仲景治阳明之表矣。凡妄下必伤胃气。胃阳虚，则阳邪袭阴，故转属太阴；胃液涸，则两阳相搏，故转属阳明。