第22章
大圣浚川散大黄（一两，煨） 甘遂（半钱） 牵牛（一两，头末） 木香（三钱） 郁李仁（一两） 芒硝（三钱半）评曰∶此下诸积之圣药也。诸湿为土，火热能生湿土，故夏热，则万物湿润；秋凉，则湿复燥干。湿病本不自生，因于火热怫郁，水液不能宣通，停滞而生水湿也。凡病湿者多自热生，而热气多为兼病。《内经》云∶明知标本，正行无间者是也。夫湿在上者，目黄而面浮。在下者，股膝肿厥；在中者，肢满痞膈痿逆。在阳不去者，久则化气；在阴不去者，久则成形。世俗不详《内经》所言留者攻之，但执补燥之剂，怫郁转加，而病愈甚也。法当求病之所在而为施治，泻实补虚，除邪养正，以平为期而已。又尝考戴人治法，假如肝木乘脾土，此土不胜木也。不胜之气，寻救于子。己土能生庚金，庚为大肠，味辛者为金，故大加生姜，使伐肝木。然不开脾土，无由行也，遂以舟车丸先通闭塞之路，是先泻其所不胜，后以姜汁调浚川散大下之，是泻其所胜也。戴人每言导水丸必用禹功散继之，舟车丸必以浚川散随后，如寒疝气发动，腰脚胯急痛者，亦当下之，以泻其寒水。世俗暗于治体，一概卤莽，有当下而非其药，终致委顿而已。岂知巴豆可以下寒，甘遂、芫花可以下湿，大黄、芒硝可以下燥，如是分经下药，兼食疗之，非守一方求其备也。故戴人曰∶养生与攻 本自不同，今人以补剂疗病，宜乎不效，是难言也。
〔丹〕∶六郁（气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉）。
气∶香附 抚芎 苍术湿∶苍术 川芎 白芷痰∶海石 香附 栝蒌 南星热∶青黛 香附 苍术 川芎 栀子血∶桃仁 红花 青黛 川芎 香附食∶苍术 香附 山楂 神曲 针砂（加醋炒）春，加川芎；秋冬，加茱萸；夏，加苦参。
越鞠丸 解诸郁。
苍术 香附 川芎 神曲 栀子凡郁在中焦，以苍术、抚芎，开提其气以升之。假如食在气上，提其气则食自降矣，余皆仿此。
益阴经血，解五脏结气。用山栀炒令十分有二分焦黑，为末。以姜汁入汤煎饮之。其效捷于他方也。
〔世〕顺气丸 治血郁。
香附半斤，童便浸，晒干，粟糊为丸。
〔《本》〕贝母，能散心胸郁结之气，殊有功。
〔《保》〕论曰∶虚损之人，寒热因虚而感也。感寒则损阳，阳虚则阴盛，故损自上而下，治之宜以辛甘淡，过于胃则不可治也。感热则损阴，阴虚则阳盛，故损自下而上，治之宜以甘苦酸咸，过于脾则不可治也。自上而下者，一损损于肺，皮聚而毛落；二损损于心，血脉虚少，不能荣于脏腑，妇人月水不通；三损损于胃，饮食不为肌肤。自下而上者，一损损于肾，骨痿不能起于床；二损损于肝，筋缓不能自收持；三损损于脾，饮食不能消克。论曰∶心肺损而色败，肾肝损而形痿，谷不能化而脾损。感此病者，皆损之病，渐浸之深，皆虚劳之疾也。
四君子汤 治肺损而皮聚毛落，益气可也。（方见前）八物汤 治心肺虚损，皮聚而毛落，血脉虚损，妇人月水愆期，益气和血。（方见前）十全散 治心肺损及胃，饮食不为肌肤，益气和血调食。（方见前）金刚丸 治肾损，骨痿不能起于床，益精补肾。
萆 杜仲（炒） 苁蓉（酒浸） 菟丝子（酒浸，等分）上细末，酒煮猪腰子为丸，桐子大。每服五、七十丸，空心酒下。
牛膝丸 治肝肾损，骨痿不能起床，筋缓不能收持，宜益精缓中。
牛膝（酒浸） 萆 杜仲（炒） 苁蓉（酒浸） 防风 菟丝子（酒浸） 白蒺藜（等分） 桂（一分）上细末，酒煮猪腰子丸，桐子大。空心酒下五、七十丸。
煨肾丸 治肝肾损及脾，食谷不化，宜益精缓中消谷。
牛膝 萆 杜仲 苁蓉 菟丝子 白蒺藜 胡芦巴 破故纸（等分） 桂（半两）上丸如金刚丸法。治腰痛不起者，神效。
上阴阳虚损诸方，盖谓虚而无热者设也。若虚而有热者，作虚热治之。虚热又分二法，一治新病属虚热者，反治条求之；一治久病属劳瘵者，骨蒸门求之。
〔《素》〕络气不足，经气有余者，寸口热而尺寒也。秋冬为逆，春夏为从，治主病者。经满络虚，刺阴灸阳。若经虚络满者，尺热寸口寒涩也，春夏死，秋冬生。络满经虚，灸阴刺阳。经络皆实，是寸脉急而尺缓也，皆当治之。故曰滑则从，涩则逆也。（《通评虚实论》）〔《素》〕夫人之常数，太阳常多血少气，少阳常多气少血，阳明常多气多血，少阴常多气少血，厥阴常多血少气，太阴常少血多气，此天之常数。（《血气形志论》）〔许学士〕∶脉浮而有力者，表实也。浮而无力者，表虚也。沉而有力者，里实也。沉而无力者，里虚也。
〔云〕脉浮诊得六数七极者，为表实也。浮诊得三迟二败者，为表虚也。如中诊得六数七极者，是中焦之热实也。中诊得三迟二败者，中焦虚也。如沉诊得六数七极者，下焦有实热也。沉诊得三迟二败者，下焦虚也。
〔《素》〕帝曰∶病之中外何如？岐伯曰∶调气之方，必别阴阳，定其中外，各守其乡，内者内治，外者外治，微者调之，其次平之，盛者夺之，汗之下之，寒热温凉，衰之以属，随其攸利，谨道如法，万举万全，气血正平，长有天命（《至真要大论》下同）。帝曰∶病之中外何如？岐伯曰∶从内之外者调其内，从外之内者治其外。从内之外而盛于外者，先调其内，而后治其外。从外之内而盛于内者，先治其外，而后调其内。中外不相及，则治主病。
〔垣〕表虚，桂枝、黄 ；表实，麻黄、葛根；里虚，人参、白术；里实，枳实、大黄。
（自汗，脉浮无力，为表虚；无汗，脉浮有力，为表实；自利，脉沉无力，为里虚；不大便，脉沉有力，为里实）〔海藏〕实 麻黄汤 实 调胃承气汤 实 大承气汤 浮中 沉虚 桂枝汤虚 小建中汤 虚 四逆汤 浮可下者，外无六经之形证；沉可汗者，内无便溺之阻隔。
〔云〕麻黄为泻，能泻表之实，不能泻里之实；桂枝为补，能补表之虚，不能补里之虚；姜附为补，不能补表之虚，而能补里之虚；承气为泻，能泻里之实，而不能泻表之实；建中为补，能补中焦之虚；而不能补上焦下焦之虚；调胃为泻，能泻中焦之实，而不能泻上焦下焦之实也。
〔《本事》〕有人病伤寒身热头疼，予视之曰∶邪在表，此表实证也，当汗之，以麻黄汤。或问曰∶伤寒大抵因虚，故邪得以入之。今邪在表，何以云表实也？予曰∶古人称邪之所凑，其气则虚，留而不去，其病则实。盖邪之入人也，始因虚入，及邪居中，则反为实矣。
大抵调治伤寒，先要明表里虚实，能明此四字，则仲景三百九十七法，可立而定也。何以言之？有表实，有表虚，有里实，有里虚，有表里俱实，有表里俱虚。予于表里虚实歌中，常论其事矣。仲景麻黄汤之类，为表实而设也；桂枝汤之类，为表虚而设也；里实，则承气之类是也；里虚，则四逆之类是也。表里俱实，所谓阳盛阴虚，下之则愈也；表里俱虚，所谓阳虚阴盛，汗之则愈也。常读华佗传，有府吏倪寻、李延，其证俱头痛身热，所苦正同，佗曰∶寻外实当下之，延内实当发汗。或难其异，佗曰∶寻外实，延内实，故治之异耳。
麻黄汤 桂枝汤 承气汤（三方并见伤寒部） 四逆汤（方见伤寒门）上仲景治表里虚实法，万世之准绳也。
〔垣〕戊申六月初，枢判白文举，年六十二，素有脾胃虚损病，目疾时作，身面目睛俱黄，小便或黄或白，大便不调，饮食减少，气短上气，怠惰嗜卧，四肢不收。至六月中，目疾复作，医以泻肝散下数行，而前疾增剧。予谓大黄、牵牛，虽能除湿热，而不能走经络，下咽不入肝经，先入胃中，大黄苦寒重虚其胃，牵牛其味至辛，能泻肺气，重虚肺本，故嗽大作。盖标实不去，本虚愈甚，加之适当暑雨之际，素有黄证之人，所以增剧也。此当补脾胃肺之本脏，泻外经之湿热，制清神益气汤主之而愈。
防风（三分） 生姜（五分） 苍术（三分） 茯苓（三分） 泽泻（三分） 升麻（二分）此药能走经，除湿热而不守，故不泻本脏，补肺与脾胃本脏中气之虚弱。
橘皮（二分） 青皮（一分） 人参（三分） 生甘草 白术 白芍药（各二分）此药能守本而不走经，不走经者不滋经络中邪，守者能补五脏之元气。
五味子（三分） 麦门冬（二分） 人参（三分） 黄柏（一分）此药去时令虚热湿蒸。
上锉如麻豆大。都作一服，水二盏，煎至一盏，去渣。稍热，空心服。
火炽之极，金伏之际，而寒水绝体于斯时也，故急救之以生脉散。除其湿热，以恶其太甚。肺欲收，心苦缓，皆酸以收之。心火盛，则甘以泻之。故用人参之甘，佐以五味子之酸。孙思邈曰∶夏月常服五味子，以补五脏气是也。麦门冬微苦寒，能滋水之源于金之位而清肃肺气，又能除火刑金之嗽而敛其痰邪。复微加黄柏之苦寒，以为守位滋水之流，以镇坠其浮气，而除两足之痿弱也。
上举东垣一法为例，余可触类而长也。
〔仲〕病有急当救里救表者，何也？师曰∶病医下之，续见下利清谷不止，身体疼痛者，急当救里。后身体疼痛，清便自调者，急当救表也。救里，四逆汤；救表，桂枝汤。
〔罗〕征南帅不邻吉歹，肠鸣自利，咽溢肿痛，先治咽塞，后治下痢，愈。（方见《外热内寒》）〔本事〕后周姚僧垣，名医也。帝因发热，欲服大黄药。僧垣曰∶大黄乃急快药，至尊年高，不宜轻用，帝不从，服之，遂至不起。及元帝有疾，诸医皆谓至尊至贵，不可轻服大黄，宜用平药。僧垣曰∶脉洪而实，必有宿食，不用大黄，必无瘥理。元帝从之，果下宿食，乃愈。合用与不用，必心下明得谛当，然后可。
〔海、仲景〕∶浮汗而沉下。右手沉实，调胃承气；左手沉实，桃仁、抵当。
〔《难经》〕沉汗而浮下。右手浮实，枳实、牵牛；左手浮实，桃仁、四顺。
右手∶杂病是为之表，伤寒是为之里。
左手∶杂病是为之里，伤寒是为之表。
治上下法
〔《素》〕天不足西北，故西北方阴也，而人右耳目不如左明也。此不满东南，故东南方阳也，而人左手足不如右强也。帝曰∶何以然？岐伯曰∶东方阳也，阳者其精并于上，并于上则上盛而下虚，故其耳目聪明而手足不便也。西方阴也，阴者其精并于下，并于下则下盛而上虚，故其耳目不聪明而手足便也。故俱感于邪，其在上则右甚，在下则左甚，此天地阴阳所不能全也，故邪居之（《阴阳应象篇》）。头痛巅疾，下虚上实，过在足少阴巨阳，甚则入肾。徇蒙招尤，目冥耳聋，下实上虚，过在足少阳厥阴，甚则入肝，腹满 胀，肢膈 胁，下厥上冒，过在足太阴阳明。咳嗽上气，厥在胸中，过在手阳明太阴。心烦头痛，病在膈中，过在手巨阳少阴。（《五脏生成篇》）〔《灵》〕下虚则厥，下盛则热，上虚则眩，上盛则热。
〔垣〕∶两寸脉实（谓之阳盛阴虚，下之则愈），两寸脉俱虚（谓之阴阳皆虚，补阴则阳竭，补阳则阴竭，宜调之以甘药），两寸脉不足，求之于地，地者脾胃也（当从阴引阳）。两寸脉短小。乃阳气不足，病在下也，谓之阴盛阳虚，取之下陵、三里，补泻无形，是谓导气同精，治在五乱中取法，乃不足病也。当取穴于腹募气海脐下一寸五分，甚者取三里、气冲，以毫针引之。两关脉俱实（上不至发汗，下不至利大便，宜芍药汤泻其土实），两关脉俱虚（脉沉细宜服理中汤，脉弦迟宜服建中汤，盛加黄 、附子之类），两尺脉俱实（是阴盛阳虚，汗之则愈），两尺脉俱虚（宜服姜附汤补阳。问何阴虚而补阳？曰∶阴本根于阳是也。仲景云∶两尺脉俱虚者，不宜下，下之则为逆，逆者死），两尺脉或不见，或短小，病在天上，求之于五脏背俞，或血络经隧伏火（是天上有阴火，故阳不收藏也。又《难经》云∶下部无脉，或两尺竭绝，乃为食塞，当吐）。
〔《素》〕来疾去徐，上实下虚，为厥 疾。来徐去疾，上虚下实，为恶风也（《脉要精微论》）。补上治上制以缓，补下治下制以急。急则气味浓，缓则气味薄，适其至所，此之谓也。病所远而中道气味之者，食而过之，无越其制度也。是故平气之道，近而奇耦制小其服也，远而奇耦制大其服也。大则数少，小则数多，多则九之，少则二之。（《至真要论》。远近，言脏腑之位也）〔洁〕病在上为天，煎药宜武，宜清服，宜缓饮，制度宜炒酒（洗浸）。病在下为地，煎药宜文，宜浓服，宜急饮。
〔垣〕在上不厌频而少，在下不厌顿而多。少服则滋荣于上，多服则峻补于下。病在心上者，先食而后药。病在心下者，先药而后食。凡用黄芩、黄连、半夏、知母，病在头面及手皮肤者，须用酒一钟，借酒力以上升也。咽之下，脐之上，须酒洗之，在下生用，大凡生降熟升。凡诸药根在上者，中半以上者，气脉上行，以生苗者为根。中半以下者，气脉下行，以入土者为梢。病在中焦、上焦者用根，下焦者用梢，则根升而梢降也。去下部之疾者，其丸极大而光，治中焦之疾者次之，治上焦者极小。稠面糊取其迟化，直至下焦，稀面糊取其易化，水浸宿蒸饼为丸及滴水为丸者，又易化也。