第20章 证治类（4）

虞天民曰∶水肿之病，因脾土气虚，肝木气逆，而水湿妄行也，虽有停痰留饮，实无郁积脱固，故参、术为君，佐以清金、利湿、去热，即有十全之功。彼黄肿者，或酒疸，或谷疸，沉积顽痰，胶固郁结于中，土气外溢而黄也。故以苍术、浓朴、香附、陈皮之类，以平土气之敦阜；铁粉、青皮之类，以平木气之横逆；加以曲 ，助脾消积。黄退之后，再用参、术，以收全功。此标而本之之治也。若二病互易而治，祸不旋踵。

胡玉海曰∶伤寒至舌苔黑，邪气已入太阴，可更衣散下之。服之，或一周时，大便无有不解者。如服到解而不解之时，肝脏已无粘滞，毒尽归于阑门，可即用大黄下之。何则？人之真阴藏于肝，大黄为脾经之药，必待毒不沾连于肝，方可用之。如此分其先后，则真阴不伤，元气易复也。按∶此必先用甘寒生津、活血之剂，清血分之热，使热毒浮载于空分，乃可随渣滓而俱下也。若毒在血脉，而攻其肠胃，则津气俱伤，血分之菀毒愈滞着无出路矣。肝即血分也，脾即肠胃也。

上二条，即气分、血分之辨也。病在气分，与在血分，其治自不可混。在气分者，其邪气虚悬，无所滞着，可以径汗、径下，邪气即随汗、下血出；若浸淫于脉络曲折之处， 滞不能流通，则必须提出归于气分，然后可以尽之，而不可径行迅扫也。其所以提归气分之法，有用缓缓撑托之法，屡使微汗，以渐达于表；有用滋血生津之法，使津液充盈，浮载邪气于表，然后一汗而尽之；有用轻轻攻下之法，屡使肠胃清空，膜络邪气逐节卸入肠胃，以渐而净；又有用酸涩收敛之品，于大黄、芒硝、牵牛、巴豆之剂中，使肠胃四维膜络之邪，举吸摄出于空中，随渣滓而俱下也。有用补血益气之法以运之；有用破血化瘀之法以搜之。仲景以承气治燥屎，以抵当治蓄血；痘疹家谓用红花、紫草，使血分松动而易透出。其义大可思也。

向来邪气入脏入腑之说，腑脏即气血之别名也。析而言之，有经络之气血，有脏腑之气血。

在经络之气分，为寒热走注；在经络之血分，为疼痛麻木。在腑，其神志清明；在脏，其神明昏愦也。夫邪气渍入血分，与血液合为一体，是血液之质必坏矣。治之 必通泄其既坏之血液，或有黄臭汗出。在经络者，或下污秽杂汁；在脏腑者，皆外邪之变乱血液也。若内伤之病，血液自坏，或为干结，外为枯痿，内为血痹；或为湿腐，外为痈疽，内为五液注下；或为泛溢，血化为水，变见腑肿，即血分水分是也。在经络犹有可治，在脏者，新血无从生，即败血无从去矣。总由气分之菀结太深太久，浊气无所泄故也。治之必用前节托补诸法，使邪能撑出气分，方有杀冀。盖血分之病，总以气分为出路也。

身中腹中一股热气冲动者有虚实二因

朱丹溪曰∶人有气如火，从脚下起，入腹者，此虚极也。火起九泉之下，此病十不救一。

治法，以四物加降火药服之，外以附子末津调贴涌泉，以引火下行。虞天民曰∶此证果系劳怯之人，固从阴虚法治之矣；若壮实之人有此，则湿郁成热之候也。予尝冒雨徒行衣湿，得此证，以苍术、黄柏，加防己、牛膝等药，作丸服之，而愈。后累治数人皆效。误作阴虚，即成痿证死矣。窃维临诊以来，每见患寒湿之证，如筋骨疼痛，四肢困软，咳嗽哮喘者，多自言有一股热气，从脐处上冲，绕背入心；或言有热气从脚心上冲少腹；或上冲 髀，入于脊膂，更有直上脑面者，莫不自以为热，求用凉润滋阴之剂。予概置罔顾，只照寒湿本证，再加入羌活、白芷、细辛、 本、威灵仙、生附子，在脚心者，加牛膝、苡仁，又佐以菖蒲、茜草、郁金、姜黄、降香、三棱、莪术活血之品。即吐血咳喘，证似劳怯者，亦皆酌用此法，无不应乎取效。可见此证，总由寒湿满布经络，卫气不能畅达，而错道以入于脉中；或抑遏于皮里膜外夹缝之处，随左升右降之大气而转旋也。其自觉大热者，固由此处之郁久，热性太过，亦因体中寒湿气盛，真阳已减，遂映之而倍觉其热也。其从脐上冲者，脐乃小肠之部，人之饮食必待入小肠，始能化精气以行脉中，化悍气以行脉外，气管血管皆由小肠上达心肺，而内通脏腑，外布周身。今寒客于小肠之脉外，玄府闭塞，饮食新化之热气，不能匀布三焦五经并行，而涌溢于脉中，遂觉热盛于常矣。故其热之起也，多在食远，或天明阳气上升之时，不似阴虚阳亢者，必发于日晡也；胸中多烦闷，四肢多恶寒无力，又不似阴虚阳亢者之烦躁不安，神气浮越也。前贤论此者，丹溪家以为阴虚阳亢，东垣家以为阳气下陷，未有指为寒湿者，而历数生平所治，又无一不是寒湿，心窃疑之久矣。得虞氏此论，为之一快，累治皆效之语，信不诬也。

五脏内伤外应见证

凡表邪之伤于外者，只以邪气所伤之部位论之，不必内动脏气也；即令病久，脏气亦为扰累，要总以邪气所伤之部为主，病在何部，即证见何部，无难察识也。惟脏气内伤，病隐于内，证见于外，各有定象，察之不真，每易混淆。何者？五脏外应之候，每多相似，难于拘泥，况又有兼脏之互相出入，故辨之不可不预也。兹撮其要，约有数端；一在经络所行之部，如太阳、少阴行身之后，阳明、太阴行身之前，少阳、厥阴行身之侧是也；一在气化所充之部，如脾主四肢与唇，肺主鼻与肩背，肝主宗筋、乳头与目，肾主二阴、腰脊与耳，心主面与舌是也；一见于脏气之功用，如肝主疏泄，心主神明，肺主出气，肾主纳气，脾主中焦，升降诸气是也；一见于脏气所主之体，如肝主筋，心主脉，脾主肉，肺主皮毛，肾主骨是也一见于色与色之部，色即肝青、心赤、脾黄、肺白、肾黑之五色；部即心额、肾颐、脾鼻准、肺右颊，肝左颊，及《灵枢》所叙面之色部是也。以此数者，互合考之，病之所在，当无遁矣。但其中尤以脏气之功用为主，经所谓省察病机，无失气宜也。察其前后数日证象之递变者，其机属于何脏，即可了然病之所属矣。凡五脏真气自病，未有不相乘克者，如肝病克脾，或脾虚为肝所乘，莫不先病之脏其证先见，后病之脏其证后见。《内经》曰∶肾乘心，心先病，肾为应，色皆如是。此之谓也。故察外感者，必明五行之性情，与其功用之常变也；察内伤者，必明五脏之性情，与其功用之常变也。

论痉不当以刚柔分虚实

朱丹溪谓∶前人以刚、柔二痉分属风湿者，非也，当以虚实分之。刚痉属外感，宜栝蒌桂枝葛根汤及承气汤之类；柔痉属内伤，宜四物、八物、补中益气之类。愚按∶此明暗参半之论也。刚柔二痉，皆属于实，其虚痉乃别一证，不得以柔痉当之。盖有风寒之痉，有湿热之痉，有产后之痉，有热病之痉。风寒之痉，是风寒凝滞津液，筋脉不能濡润舒缓，寒性收引，故拘急也。湿热之痉者，即《内经》所谓湿热不攘，大筋痉短，小筋弛长，痉短为拘，弛长为痿者也；产后之痉，虽由血虚，亦由风寒，若不伤风寒者，即血虚不能成痉。故风寒之痉，有刚有柔，寒盛为刚，风盛而内热，即为柔也；湿热之痉，有柔无刚，二者体各不同，同归于实。惟热病之痉，《灵枢·热病篇》曰∶热而痉者，腰折螈 ，口噤齿 也。此则津枯血败，筋无所养之败证也，谓之虚痉，而何有刚柔之辨耶？徐灵胎谓痉为伤寒坏病，仲景诸方，未尝一效。是不知刚柔二痉之病情，而并不知虚痉之治法也。风寒之痉，属于太阳，即产后风寒，亦太阳也，桂枝葛根主之，产后佐以养血可矣。湿热之痉，与热病之痉，有属于阳明内实者，承气主之；其热病之属于厥阴者，是肾水枯而肝风逆乱也，四物尚不对证，岂仲景实证诸方可施者乎？拟大剂生地，少加桃仁擂浆冲服，或再加防风。仲景猪肤汤法，亦可用。夫虚实者，以体气言也；刚柔者，以病形言也。刚柔二字，只以分风寒、湿热之轻重，若细求之，即刚痉，亦何尝不由津气之不足？津充气旺，即风寒深入，亦何至成痉耶？痉有寒湿外束，阳气内伏而然者，脉紧、无汗是也。有寒湿下冲，阳气上格而然者，面赤、足冷是也。其证颇与香港脚相类。香港脚有冲心者，是寒湿由下从气化而上冲于里，此乃循经络而上冲于表也。上下之升降既格，表里之嘘吸亦闭，而大气 郁于脉中矣，故脉伏而坚直也。脉沉细者，阳气内伏也。脉 如蛇，腹暴胀大，为欲解者，必其脉由沉细变见粗长而软，是湿中生热，有温润之意。津液渐见流通，阳气之机拨动，与寒湿战于中焦，故相激而为腹胀也。此乃刚痉由阴化阳之转关也，与柔痉无涉，与虚痉更无涉。

仲景论列痉证多条，并不执定刚、柔二字。读者须就各条，研究其义，不可专以刚、柔二字横住胸中。夫病痉者，其人平日必湿重而气滞，或血燥而气涩也；平日已有不能运化津液濡养筋脉之势，及风寒伤之，无汗而津愈凝矣；风温伤之，多汗而津愈耗矣。此初起病即见痉者也。大致一缓不复痉者，为轻；时缓时急，一日数见者，为重；在经与入里之分也。发热二三日而痉者，如未见汗，筋骨疼痛，仍即刚痉也；已见汗，有阳明内实证者，仍即柔痉也；病久而痉，表里证俱不见者，气败而津枯血燥之死证也。其证必时缓时急，时迷时醒。盖凡痉者，多兼见厥，痉之实者，昏迷反甚，而口开手紧；痉之虚者，谵妄无常，而口开手撒，如中风绝证也。中风有见痉者，有不见痉者，痉有因风者，有不因风者。前人或以痉即中风者，亦谬也。又有身俯不抑，四肢蜷曲，头膝相抵者，在新感为邪中阳明，在久病为阳明虚竭。阳明为气血之海，而五脏六腑之所禀也。困败如此，脏腑何所禀而活耶？较之反张上窜者，尤为难治，而其死尤速也。

黄胆黑疸

黄之为色，血与水和杂而然也。人身血管、液管，相副而行，不相淆乱者，各有管以束之也。血分湿热熏蒸，肌理缓纵，脉管遂弛而不密，血遂渗出，与液相杂，映于肤，泄于汗，而莫不黄。故治之法，或汗或下，必以苦寒清燥，佐入行瘀之品，为摄血分之湿热而宣泄之也。湿热去则脉管复坚，血液各返其道，而清浊分矣。阴黄者，以其本体内寒也，虚阳外菀，与湿相搏肌肉腠理之间，仍自湿热，非寒能成黄也。阳黄色深浓者，热盛则津液蒸腐，化为黄粘之汁，与血相映，故色浓也；阴黄色暗淡者，无根之热，不能蒸腐津液，尽化稠粘，而水多于血，故色淡也。夫血之所以旁渗者，以血既为湿所停凝，而前行有滞，气又为热所逼迫，而横挤有力，加以肌理松弛，而血因之旁渗矣。蓄血发黄，亦此理也。《内经》谓瘅成为消中，湿热菀久而化燥火也，亦有消成为瘅者。燥火得凉润滋清之剂，已杀其势，未净其根，余焰内灼，转为湿热也。

黑疸，乃女劳疸、谷疸、酒疸日久而成，是肾虚燥而脾湿热之所致也。肾恶燥而脾恶湿，肾燥必急需他脏之水精以分润之，适值脾湿有余，遂直吸受之，而不觉并其湿热之毒。而亦吸入矣。脾肾浊气，淫溢经脉，逐日饮食之新精，亦皆为浊气所变乱，全无清气挹注，周身血管，不得吐故纳新，遂发为晦暗之黑色矣。第微有辨焉∶其肾水不甚虚，而脾胃自虚，浊气下溜者，病在中焦，为易治也；其色黑而浮润，肾水虚甚，吸受脾之浊气，如油入面，深不可拔，病在下焦，其色黑而沉滞。治中焦者，清胃疏肝，滋肾利水，即小柴胡、茵陈五苓是也；阴黄者，黄连枳实诸理中汤主之。治下焦者，滋肾补肺，不得清胃，更不得利水，滋肾丸、大补阴丸加参、 可也，必待肺气已充，肾阴已复，始从清胃利水；若阴黄者，茵陈四逆主之。总须兼用化血之品一二味，如桃仁、红花、茜草、丹参之类。为其已坏之血不能复还原质必须化之，而后无碍于新血之流行也。

注冬

前人有阴虚注夏之说，余又创阳虚注秋之说，近察人间之病，似有可名注冬者。常见有人每交冬令，即气急痰多，咳嗽喘促，不能见风，不能正眠，五更以后，即须危坐，面色苍黄，颧颊浮肿，腿酸背胀，举动不便，饮食、二便如常，亦可赤涩溏泄，春分渐暖，始渐平愈。