第18章 证治类（2）
按∶虫病多起于湿热太盛，木郁土中而化生也。亦有瘀血所化者，世谓痨虫是也。大抵在肠胃者易除，在经络者难治。其脉不外弦滑、细数之两途，然亦有弦迟者，胃中寒湿也；亦有细涩者，胃汁为虫所消耗也。至于《洄溪医案》所称肠胃为虫蚀尽，而人犹不遽死，则怪诞之说矣。然事亦有甚奇者，族有贫妇，初觉七窍内如细虫萦援，数年后，目盲，皮肤枯槁，而遍身振掉不息，夜寐稍静，偶一言动，即肢体无一不战战栗栗然者。已十余年矣，今尚未死，此必伤于微风，化生细虫，吸血伤筋也。大抵虫证与痰证相类，痰多怪证，虫亦多怪证也。为晕眩昏厥，为癫痫狂妄，为吐利血水，为皮肤顽麻，奇痛奇痒，为四肢拘急，痿缓振掉，为怪梦纷纭，不可思议。世称人有患虱瘤者，《神农本草》水银，有杀皮肤中虱之文，不诬也。予近治汪君，初起颧上有水，常如屋溜一滴，并不破皮，后遂右半面常自觉振动，如吹大风状，一日数发，已六七年。发时即须尖亦手不可近，触之，其痛彻心也，皮色如常，不肿不变，内外药治，仅得小效，后挑出牙虫无数而愈，平时牙并不痛。此亦奇证，与前贫妇之类，皆所亲睹者也。
汗病
西席汪幼纯先生，盱人也，家洪泽湖之蒋坝镇。一日为予言，吾乡有所谓汗病者，每发于三四月间，一人患此，即举家传染，同时并发。其证初起觉毛耸，即发热昏卧，不省人事，不言不动不食，但口渴索饮，日夜不休，若家有五六病患，以一人供茶水不给也。至六七日，必大发狂躁，汗出乃愈，未有药治者，若不能狂躁，即不起矣。此何病也？予沉思良久，曰∶此即伤寒也。必冬日天之寒风，与湖之水气相合，人自口鼻吸受，伏于膜原，不与荣卫出入之道相触，故不实时发；交夏心中阳气当升，而寒湿所伏适当其冲，阻其升发之气，遂相激而成病矣。西医谓人脑气受伤，则知觉、运动之灵皆失。脑气与心气相根据者也。心气为伏寒所扑，与手少阴直中之伤寒相似，此仲景所未言者。其年冬月有异风，挟水邪而至，人受之者，斯为病矣。故每三五年而一见，盖与运气相关也。未病之先，邪气内伏，必当有头脑时或沉重，隐隐痛胀，心气偶然一阵如闷之状。治法，桂枝、麻黄皆不合格，当以小青龙加生津药主之，以中有桂枝、细辛，能入心宣阳而散寒水也。若欲预防，则先于立春之月，多服桂枝汤可矣。发病之时，脉必沉伏不见，或沉紧细数；未病之先，其脉必紧小不盛也。此不过一时据理拟议之词，实未知汗病果何义也。嗣读《千金方》，乃知汗病即伤寒之别名也。俗每谓不可用药，须俟自愈，枉死者多，是敝俗已千余年矣。仲景《辨脉》有曰∶病至六七日，手足三部脉皆至，大烦，口噤不能言，其人躁扰者，为欲解也。情形与此符合，但未明六七日间，当用何药，岂束手坐待耶？此病若邪重，当时即发，卒倒无知者，即为手少阴中寒也。（拙注仲景《辨脉》此条，谓其人躁扰句是眼目，若无此，则烦，噤乃气脱也。观此益醒。）
肺中伏风有专寒夹温不同
肺中伏风，有专寒者，有夹温者。专寒是口鼻吸受风寒于内，其证呛咳不已，入夜尤甚，为日稍久，肺气不能清肃，即挟水饮上犯，面目 肿，隐见青色。治之宜用温散，如桂枝、茯苓、干姜、细辛，皆要药也。夹温是先吸受天地亢燥之气，肺中津液为亢气扰耗，大气出入不得滑利，呼吸喘促。因之表气不充，腠理不固，或夜寐盗汗，或劳汗当风，风寒乘虚内袭，遂时觉恶寒发的热，肺气愈不得畅，亢气愈菀于中，时作呛咳，遇劳即甚，痰涎干结，成块成裹，气味腥腐，舌苔薄黄干燥，唇焦引饮，脉象浮候弦而带滑，中沉洪大而散，大便秘结，小便赤涩，甚至胸中腹中有一点结痛。是时正当仿大青龙、越婢之意，以两解之，即愈矣。而医乃有意深求，以为此肺痈也；又不遵古肺痈治法，而用桑叶、桔梗、连翘、银花，一派苦寒沉降之品，致温燥之气愈结愈深，毫无出路，呛唾脓血，而肺真腐矣。当肺未坏之先，挽回得法，间有发为斑疹、疮疡而愈者，然而难矣。其死也，面白唇枯，发焦目陷，吾见屡矣。此病近时极多，医者不可不知。《内经》劳风一病，证候与此相近。（巢氏风热候正引此文。）是因劳倦津液内伤，风温外袭，久不得出。蔓延于太阳、少阴之经脉，以内达于脏，致肺肾肺气为之扰乱浮越。所以然者，正气先伤。其力不能撑邪外出也。治之惟有滋助肝肾元气，宣通肺与膀胱之经气，需以时日，庶有瘳乎！
寒湿下受直伤少阴变证多端搜治匪易
自古皆谓∶寒伤肺，湿伤脾，同气相感也，展转乃伤他经。今据吾所见，凡人久在湿地坐卧，寒湿之气尽从太阳、少阴深入矣。《内经》谓∶伤于湿者，下先受之。又谓∶清湿地气之中人也，常从足 始。况人坐则以足置地，卧多以背向下，故内气充足者，邪气不遽内袭，即从 髀上窜膂脊，过顶入鼻，一路筋络牵引，酸疼胀急，此伤于太阳之经，而内连督脉也，重者即菀为香港脚矣；若内之真阳稍怯者，邪气即从涌泉上入胫骨，而内侵腰俞、背俞，先使肾阳不得下降，大便溏滑，小便赤涩，两胫时冷；渐渐弥漫三焦，心胃之阳又为所抑矣，甚者即水气凌心也。其始筋骨酸胀，精神猥软，呼吸气高，两腿沉重。治之必仿少阴伤寒治法，而加以温行湿邪之品，方能奏效；若仅治中焦，药力不能与邪针对，无益也。若见其上热，误认为热，而以寒凉浇灌，其祸更不堪言。仲景辨脉篇清邪中上，浊邪中下一条，即此病之久延败证也。前人指为瘟疫者，非是。拙着《章句》论之甚详。
《灵枢》曰∶厥逆者，寒湿之起也。又曰∶厥成为癫疾。《金匮》妇人篇中有曰∶因虚积冷，结气在下，奄忽眩冒，状如厥癫。其叙痉证也，亦有面赤、足冷、目脉赤、背反张之候，是痉厥初起，皆由寒湿下受，上入脊膂；肾阳不得下降，上冲于心，两阳相搏于膻中。治不得法，积之日久，遂有热痰胶固不可拔之痫证矣。嗣后饮食、惊恐、风、寒、暑、湿，有感即发。医者以为病在于心，专用牛黄、犀角，以清心热、祛心痰，心气愈虚，而邪愈痼。殊不知此寒湿下受之邪，太阳、少阴之来路也。《千金方》谓∶小续命为癫痫要药，即此义矣。陶节庵槌法有曰∶病始得之，无热，谵语，烦躁不安，精采不与人相当，（诸证皆气高不下，神明上越之象，为寒湿从下冲激也。）庸医不识，呼为狂发，殊不知此热结膀胱之证也，用桂苓散，即五苓加味。石顽老人亦谓∶五苓散能分水去湿，胸中有停饮，及小儿吐 ，欲作痫者，五苓散最妙。此皆寒湿痼于下焦，大气遏痹不舒之所致也。热结膀胱者，邪气外束故也。
何子詹之子媳，有孕，患自两足跟，上腓肠，入髀臀腰脊，过项，上顶，复前至于鼻，一路皆胀急酸疼，四肢懒怠，腰软不支，脉六部沉紧，右手重按略滑，此胎气也。其病乃寒湿伤于太阳，内连督脉，用细辛五分，羌活二钱， 本、威灵仙各钱半，菟丝子、桑寄生、巴戟、狗脊、白术、杜仲、茯苓、牛膝各二钱，决以三剂知，五剂已。果验，其苦如脱。夫辛、羌、威、 、牛膝，号称伤胎，今既有病当之，又加强筋固气之品以佐之，不但能防其偏，而且能助其力，故病愈而治无伤也。若用参、 、归、地，便有妨寒湿，而诸味不得展其长矣。
何子詹之孙，三岁，先于七月患湿疮，渐愈矣，微见溏泄，忽半夜发热，日出始退，次日根据时而至。医遂以为疟，忽又大声惊喊，目瞪昏厥，旋复如常，医又以为惊风，更以危言吓之。越数日，乃邀诊。至则见其精神萎顿，面色惨黯，目胞下垂，四肢 肿，而左尤甚，头面亦右温左凉，舌苔薄白在后半部，脉息沉紧。审思良久，曰∶异哉！此寒湿深入骨髓也。疏方用桂枝、良姜、乌药、香附、陈皮、菖蒲。服四剂，病无增损，而萎顿弥甚，然脉息浮弦矣。因思邪从下上犯，此药仅温理中焦，宜无益也。于是用细辛、川芎各五分，羌活、 本、威灵仙、生附子、牛膝、巴戟、苍术、桃仁、杏仁各二钱。决以三剂病已，至期果面色清亮，言笑有神，饮食倍进， 肿全消，脉息畅大矣。惟肢体尚见微倦，舌尖有小红累，是虚热也，用桃仁、杏仁、蛤粉、蒲黄，略清结痰，继用香附、青皮、白术、鸡内金、川芎、郁金、党参、山药，调理脾胃，发水痘而复元。是病也，其初见发热者，是寒湿从阴分上蒸，与卫阳交战也；惊喊昏厥者，声发于心，寒湿内逼心阳，乍掩热痰，乍涌于包络，所谓积冷在下，状如厥癫也。若作疮后惊风治之，即败矣。若以子后发热，天明即止，为伤食所致，而概用消导，亦危矣。诸医以为久病正虚，须用气血两补，其识更陋。夫患湿疮月余而渐愈矣。谁复议其寒湿内伏耶？无怪血虚不能养心，不能荣筋之说纷纷也。水痘即豌豆疮，伤寒病后多有，见陶节庵书中。痘发于骨，益征寒湿在骨之非臆说耳！
史载之论水气凌心诸脉证
所谓水气者，非必有形之水也，或外中于风寒，或内伤于饮食，或七情所感，脏气虚实，自相乘侮，皆是也。夫五脏皆有中寒，而入心最急，古人论之矣。亦有脾阳不足，下焦寒盛，自然心气下陷，肾气上凌，非关风寒外入者，此为内虚，其势较缓，而其本益深。又有饮食寒冷及难化之物，坐卧不动，困遏中气，自损脾阳，遂致水饮泛溢膈上，心气不得上升，卒然心大动，怔忡嘈杂，呕吐大作，阴风内起，二便频泄不禁，昏厥不省人事；或无端自觉凄怆不乐，或忽然气闷，逼迫无赖，呼号求救，大喘大汗，脑痛如裂，皆心火不扬，为水所扑之验也。《内经》∶逆夏气则秋为 疟，冬至重病，是心虚畏水之义也。《金匮》牡疟，徐氏正如此说。《脉经》三部动摇，各各不同，得病以仲夏，桃花落而死。此心气受伤，至次年心气当旺之时，有遇缺难过之虑也。大抵风挟寒自外入者，其气猛而急；湿挟寒自下犯者，其气沉而锐。史载之尝谓∶人之病寒水犯心者，虽治愈，亦不永年。此人世之大病，亟宜讲明者也。若诊脉见动而应指无力，其人惨淡萎顿者，凶之兆也。兹将史氏所说，条例如下∶水邪攻心气，用桂与姜壮心气以胜之。其病狂言，身热，骨节疼痛，面赤，眼如拔，而脑如脱，心脉搏坚而长，当病舌卷不能言。凡脉之搏，以有所犯，而鬼气胜之则搏，心脉之搏，肾邪犯之也。舌卷不能言者，舌固应心，而舌本又少阴脉之所散也。治之之法，不独凉其心，而且暖行其肾。（凉字作泻字说，泻即攻也。）心脉大滑，而肾脉搏沉，以汗为心液，今心脉大滑，则水犯之，而动，故汗。（此心气先为寒水所遏，而渐透重阴者也，故脉动而有力。载之有论肾寒作喘曰∶六脉沉重而浊浑革至，如物制之，此为肾寒太过也。如物制之四字，真为动脉传神。）心脉搏滑急，为心疝；小急不鼓，为瘕。故曰诊得心脉而急，病名心疝，少腹当有形。
此心气不足，血为寒邪所犯也。（凡脉之滑而搏者，皆津液壅结之故也。）元气虚弱，肾气不足，膀胱气虚，冲任脉虚，丈夫 疝，妇人癃闭。其脉六脉皆动，细数而轻弦，肾脉小击而沉，膀胱涩而短。（此二节皆寒湿久结，心气渐为所抑者也。）元气虚乏，肾水极寒，发为寒战，冷汗自出，六脉微细而沉。
寒邪犯心，则肾脉必击而沉，心下大动不安，甚则仆倒，宜先暖其肾，后保其心。（此心气虚而卒乘之者也。《内经》∶脉喘而坚，积气在中，时害于食，名曰心痹。得之外疾思虑而心虚，故邪从之。故劳心太过者，火衰而水易乘之也。）湿气寒气之胜，同犯于心，心气上行，不得小便。
肾水之胜，凌犯于心。经言∶心气上行，痛留眉顶间，甚则延及胸，头痛，脑户间痛，宜暖其肾。
寒邪犯心，血气内变，伤损于中，因而下注赤白。此病世之罕有，盖伤犯人之极也。其证发热如火，头身俱痛，色如紫草，汁如胶涎，如茶脚，不急治之，杀人反掌。毒痢伤人不一，惟水邪犯心最重。凡人初患痢，先发寒热、头痛，即是寒邪犯心。（此专就痢疾辨之，即所谓下利身热者也。）案上列诸证，有缓有急，有轻有重，其脉有微细，有弦紧，有搏大滑动。大抵邪浅，犯于心气营运之部，而内感于心者，其始邪在气分，则脉弦滑；日久邪入血分，则脉细紧矣。若大邪直中心之本经，而内犯于脏，其乘心虚而侵之者，脉多细涩；其心气实而强遏之者，脉多搏大滑动也。备胪诸证，而不及悲伤不乐者；悲伤不乐，寒燥之轻邪也。
和解法说（与《少阳三禁》篇参看）