第11章 脉法类（1）
（此卷是发《脉简补义》未尽之余义也）
单诊总按不同
脉有单诊、总按不同者，或单诊强，总按弱也；或单诊弱，总按强也；或单诊细，总按；或单诊大，总按细也。凡单按弱总按强者，此必其脉弦滑，一指单按，气行自畅，无所搏激；三指总按，则所按之部位大，气行不畅，而搏激矣。此脉本强，而总按更强于单按也。
单按强总按弱者，此必其脉气本弱，但食指较灵，单按指下较显，名、中二指较木，总按即不显其振指也。此脉本弱而总按更弱于单按也。单按细总按大者，是其脉体弦细而两旁有晕也。总按指下部位大，而晕亦鼓而应指矣。单按大总按细者，必其人血虚气燥，脉体细弱，而两旁之晕较盛也。食指灵，而晕能应指，名、中二指木，而晕不能应指矣。更有单按浮总按沉，单按沉总按浮者，其浮即晕也；抑或脉体本弱，轻按气无所搏，力不能鼓，重按气乃搏鼓也。又有医者操作用力，指尖动脉盛大，与所诊之脉气相击，而亦见盛大者。又有医者久行久立，指头气满，皮肤 起，因与脉力相隔而不显者。此皆极琐细之处，前人所不屑言，而所关正非浅鲜也。
大抵单诊、总按，而指下显判大小强弱之有余不足者，其有余总属假象。在无病之人固为正气衰微，即有病之人亦正气不能鼓载其邪，使邪气不能全露其形于指下，而微露此几希也。
当以正虚邪实例治之，固不得重于用攻；亦不得以为邪气轻微，专于用补也。即如总按大单诊细者，其细多是指下梗梗如弦，起伏不大，其中气之怯弱可知；单诊大总按细者，其细多是指下驶疾，累累似滑，是气力不足于上充，而勉强上争也，其中气之竭蹶更可知矣。强弱亦如是也，总是因禀赋薄弱，或劳倦内伤，或久病气血困惫，胸中窄狭，动作乏力，乃多见之。是因虚生实，清浊混处，气郁不舒之象也。
浮沉起伏中途变易
旧说脉之浮沉不同者，不过浮大沉小，浮小沉大，浮滑沉涩，浮涩沉滑云云耳！未有于起伏之间，察其中途变易者也。近来诊视，曾见有两种脉，一种其气之初起，自沉分而至于中也，滑而踊跃有势，及至中分，忽然衰弱无力，缓缓而上至于浮，形如泥浆；其返也，亦自浮缓缓而下于中，由中至沉，滑而有势，轻按重按，指下总是如此。其证身体困倦，终日昏迷，似寐非寐，心中惊惕，恶闻人声，目畏光明，面带微热，四肢微冷，不饥不欲食，但口渴索饮不止。此卫湿、荣热、风燥在肺、痰热在胃也。身中伏有湿邪，而又吸受亢燥之新邪也。以防风、 本，通卫阳、驱表湿，紫菀、白薇、杏仁、蒌皮、宣泄肺中浊气，焦查、竹茹、石膏、 瓦楞子，降涤胃中热痰，兼以白芍清肝，天竹黄清心，而神清气爽，身健胃开矣。一种脉气，正与此相反。其初起自沉而中也，艰涩少力，由中而浮也，躁疾如跃；其返也，亦由浮而疾下于中，由中而沉迟弱无势，轻按重按，指下总是如此。其人嗜好洋烟，饮食不强，阴痿不起。此表分无病，而里有痰饮，又上虚热下虚寒也。治当疏中温下。此二脉者，皆古书所未言也，岂真古人未见此脉哉？见之而词不能达，徒以浮滑、沉涩、浮数、沉迟了之，不知浮沉之间，迟数不能有二，滑涩各自不同，与此之起伏中变者迥别也。故凡着医案，于脉证曲折处，必不惮反复摩绘，方能开发后学。
脉不应病及脉平而死
《难经》曰∶脉不应病，是为死病也。仲景曰∶邪不空见，中必有奸，设有不应，知变所缘。二者其义不同。知变所缘者，以其必有所挟之宿疾、所伏之隐疾也。其脉虽不应显见之证，而仍与隐伏之病相应也，故曰中必有奸。若《难经》直言死病者，是其并无所挟、无所伏而真不应者也。何也？凡病之应见于脉者，为其邪在于经，搏于正气，正气失其常度，脉遂失其常形也。若脏气溃败，阴阳失维，升降出入之顺逆迟速；一随邪气之所为，而正气之力不能与之相搏而相激，其脉往往通畅如常，起伏如常，不见邪气格拒之象，仅微觉指下呆长，乏于神力而已。此真气已漓，其人必困乏无力，饮食少思，有时又饥，迫欲得食，行动气喘，面色苍黄，或耳暴聋，或目暴无所见。又有老痰伏结，以及痞块僻在偏隅，不当气血冲道，气血与之相避，不致相格，而脉自长滑流行者，此迁延不已之痼疾也。故每见阴阳离脱之人，肾水虚寒，脾阳枯燥，肝风内煽，两尺长缓起伏条畅，此所谓缓临水宫也。指下颇似充足有余，而圆而无晕，呆而不灵；且或左或右，或寸或关，必有一部稍见沉弱不及，此虚损久病，及老年气尽，未死前数月必见之。大率多起于冬至，死于春分者，以水枯不能涵木，其始肝风内灼，其继肝气外脱也。前人谓缓临水宫，弦居土位，同为败脉。据生平所诊，弦居土位，犹有可以挽回；缓入水宫，未有能济者。岂非以缓为真阴真阳之涣散乎？阴散，故脉不能紧；阳散，故脉不能洪。不紧、不洪，故似缓也。《难经》又谓∶人病脉不病，虽困无害。此措词轩轾失当。脉不病者，脉不败也；若病久且困，不能饮食，不能转侧，虽神识清明，言语不乱，脉来匀滑长缓，亦终于败而已。何者？五脏清枯，故神明不乱；大气孤行，故脉不变；血络已竭，故身不能动也。故《难经》又谓∶寸口脉平而死者，生气独绝于内也。至于老痰痼疾，不见于脉者，以其不当气血冲道也，故有患积 而情急欲死者，正当冲道也；有发之频数者，迫近冲道也；有宽缓无事者，远于冲道也。前人以此为气血与之相习，非也。夫果气血相习，是阴阳失维，正气无权矣。
脉中有线有吉有凶
慎柔谓∶虚损脉洪大，按之中间尚有一条者，可治；空散无一条，虽暂愈，亦必死。此所谓一条者，即脉中之脊也，非指下别有一条也。吾尝谓∶喘脉，多是满指虚动，不见正形，有根可治，无根即死。根，即脉之脊也。元廉夫谓∶散脉中有一线，为肝邪脾败之征。此所谓一线者，乃弦劲挺于指下，死硬无生气也，血死于里，气无所归。前人谓∶阳气不到之处，则脉为之弦。此弦见于里，足征五脏真阳之已漓矣。慎柔亦曰∶劳证寒热作泻，脉数而按之洪缓，着骨指下如丝，此不可为也。王汉皋谓∶痰饮凝结，脉多于弦洪之中，夹一细线，隐指有力。此细滑见于中沉之分，乃胃阳之郁而不宣也。凡脉中有细在线弛如驶者，皆内热而有物以制之，或热痰之内结，或热血之内瘀也。此三者，形各不同，吉凶相远，宜详辨之。
热血内瘀者，防成内痈。其证烦渴夜甚，隐隐有肿胀作痛之处，又兼小便赤涩也。
脉有数道
《脉简补义》论脉有如参量线，以为痰病，及将死气尽血散之象，详矣。顷读《仓公传》有曰∶切其脉，得肺阴气，其来数道，至而不一也，色又乘之，故知其当十日溲血死。夫得肺阴气，谓得肺之真脏也。《内经》曰∶所谓阴者，真脏也。肺脉短涩而散，故曰其来散。数道者，即如参量线也。至而不一，是真涩也。以溲血死，是气血不相维之过也。其病由于堕马僵石上而肺伤也。仲景《辨脉》曰∶咳逆上气，其脉散者死，谓其形损也。拙注以形损为肺体伤损，正与此义暗合。以其脏体瘀败，真气不荣，故脉开散而不聚也。以此推之，凡喘咳病剧，及一切痈疽、跌仆、失血诸证，见此脉者，若兼涩结至而不一，即短期至矣。盖此脉重按，其线仍攒聚指下者，痰实也；其线开散两边者，气散也。旧说八怪脉中，有所谓如解索者即此。
止脉情势吉凶辨
凡 瘕、积聚、痰凝、水溢、 肿、痞满、喘促、咳逆、蓄血、停食、风热瘾疹、寒湿筋骨疼痛、心胃气痛，以及忧愁、抑郁、大怒、久思、久坐、夜深不寐，与夫因病过服凉泄，胃气遏伏不通，妇人月闭、妊娠，脉皆常有停止，有停一二至者，有停二、三十至而复来者，即仲景所谓厥脉也。又小儿脉多雀斗不匀，此其多寡疏密之数，举不足为吉凶之据也。详考其辨，盖有四端；一察其不停之至，应指之有力无力，起伏之有势无势也。力与势盛，即为有神；力与势衰，即为无神。一察其停至之顷，是在脉气下伏之后，其力不能外鼓而然者，是为邪所遏，阳不能嘘也；若在脉气上来之后，其力不能内返，因从指下即散，如弦之绝，而不见其下去者，是元根已离，阴不能吸，其余气游弋经络之中而将外脱也。一察其停至之至，是于脉气下伏之后，全不能起，径少一至，是邪气内结也；若非全不能起，已至中途，不能上挺，指下喘喘然摇摆而去者，是中气内陷不振，而将下脱也，稍迟即当变见虾游、鱼翔之象矣。一察其既停之后，复来之至，将起未起之际，有努力上挣艰涩难起之意者，即知其停是邪气所阻也；若起伏自然，如常流利，略无努挣艰涩之情，是其停为元根已离，其余气徘徊于三焦胸腹之空中，进退无定，而将上脱也，稍迟即当变见雀啄、屋漏之象矣。更察其脉之形，无论为紧敛，为洪大，但能通长匀浓，应指有力，高下停匀，或来微衰而去盛者吉也；若应指少力，来盛去衰，及宽大中挟一细线，指下挺亘不移，或上驶如驰如射；又断而累累如珠，及指下如参量线不能敛聚者，是中气败散，为痰所隔而不合，即所谓解索也。
故有偶停一二至，而即决其必死者，为其气败而不续也；有久停二三十至，而仍决其可治者，为其气闭而内伏也。更察其证，有病之人必痰塞气逼，不得宣畅，神识昏迷，谵妄躁扰，狂越可骇者，吉也；若气高不下，时时眩目，及神识清明而静者，凶也。无病之人，必胸膈不清，肋胀腹痛，气闷不舒，心中惊惕，寐中肢掣，夜梦纷纭，及见恶物入暗洞者，吉也；若四肢无力，稍动即喘，气高不能吸纳，胸中时时如饥而又不欲食，二便清利频数者，凶也
摇摆之脉有来去辨
摇摆之脉，《脉简补义》论之详矣。夫邪痼于外，其脉摇摆，在于脉之起而来，此不过邪气痰血之阻滞。正虚于内，其脉摇摆，在于脉之返而去，是必元气脱根，内吸无力，故气不能深稳也。此乃中气虚怯之极，或下寒、内寒，真阳无主；或下热、内热，真阴无主。其情似不欲内返，而其势衰弱；又似迫欲下息，故为之摇摆而下也。如人之力弱举重者，方其举时，犹可撑持，及其下时，遂战栗不支矣。在内寒暴病，尚可急救，其久病及内热而然者，内竭已极，复何能为？此脉急病，远行入房，寒邪直入命门者有之；久病，虚劳骨蒸，及温热骨髓枯竭，痉而齿口噤，与香港脚冲心者有之。张石顽论痰饮短气，分呼吸出入，用肾气丸、苓桂术甘汤。其义甚精，与此参看。《史记·仓公传》有云∶脉实而大，其来难者，是蹶阴之动也。所以然者，为其气滞于血中，即来而摇摆也。又云∶脉来数疾，去难而不一者，病主在心。此即去而摇摆之脉也。曰病在心者，心主脉。脉之不宁，心气之不能内宁也。津气消灼，燥痰据于心络，以致怔忡、谵语者，所谓狂言失志者死也。夫气升出不利，其来也摇；降入不利，其去也摇。邪气外束，升出不利宜也；至降入不利，非邪踞于内，即正竭于内也，其危也何如乎
躁脉有浮沉辨
躁脉有浮沉两种，沉而来去如掣，或兼细、兼滑、兼弦，而无远近盛衰之异者，阳气之虚而内陷，是自郁也；若为寒湿所遏者，必兼紧数矣。浮而来盛去衰，来远去近，甫去即来，未能极底，如人之以手探汤而回者，此内热而中气不安于内，是阴气不吸也。兼洪缓者，为风热、湿热之有余；兼弱散者，为阴虚骨蒸之不足。凡患血燥，脉多如此。其证为懊 烦躁，夜不安眠，大便秘结，头目昏眩，呼吸短促，多梦纷纭。又骨性坚敛，气主内吸。骨热者，脉来上促，出多入少。其证为骨中如坚，肢软欲痿，头颅胀疼，筋脉抽掣，心中惊惕，是髓中有热也；若加浮散，是髓枯也。《内经》曰∶热病髓热者死。此之谓也。
实洪实散虚洪虚散四脉辨
《脉简补义》论实散之脉，近于洪而不数不盛。其所以异同之故，尚未揭出。夫洪者，或阴虚阳陷，而阳盛于阴，或阴本不虚，而阳邪自盛。此偏于阳盛一边，故其脉洪大而充实有力。实散者，或内湿菀久化燥，或风邪内扰其阴。此偏于阴虚一边，故其脉涣而平软少力。《慎柔五书》又谓虚损久病，其脉中沉之分，必见虚洪。此又气虚血少，阴阳两亏，而中枢不运者也。血少故不聚不坚，气虚故起伏甚小而无力，是虚散之未甚者。虚洪见于中沉，升降无力，阳气弱而犹未离根；虚散仅见于浮，阴不维阳，阳气散而无根也。故治洪脉，重在泄火，而兼养阴；治实散，重在养阴，而兼理气；治虚洪，补血益气，而剂取轻清；治散脉，益气补血，而剂取温润重浊，收摄滋填矣。此四脉者，其辨只在阴阳虚实、偏轻偏重、一微一甚之间。
濡弱二脉辨