第3章 妇科病史采集与常见症状(2)

§§§第二节妇科常见症状与体征

一、阴道出成

除正常月经外的女性生殖道出血多统称为阴道出血，为妇科最常见的临床表现。诊断思路和要点如下。

（一）辨明出血的部位

首先应辨明“阴道出血”的部位，是来自阴道、处女膜、阴道前庭还是外阴，来自阴道的出血是来自宫体、宫颈还是阴道本身，甚至要注意排除尿道或直肠出血的可能性。大多数出血来自子宫。

（二）出血发生年龄

阴道出血与年龄的相关性，新生女婴出生后因缺乏母体的高水平雌激素影响，子宫内膜脱落引起阴道出血；幼女阴道出血应考虑性早熟或生殖道恶性肿瘤的可能；生育年龄妇女的阴道出血，多与妊娠有关；青春期少女和围绝经期妇女出血常见为无排卵性功能失调性子宫出血，后者应首先排除生殖道恶性肿瘤。

（三）出血常见原因

（1）生殖内分泌功能失调，如功能失调性子宫出血、子宫内膜异位症、性激素使用不当。

（2）与妊娠有关的子宫出血，如流产、异位妊娠、葡萄胎等。

（3）生殖器炎症，如外阴溃疡、阴道炎、宫颈炎和子宫内膜炎等。

（4）生殖器肿瘤，常见的如子宫肌瘤、宫颈癌、子宫内膜癌、绒毛膜癌等。

（5）损伤和异物，如外阴阴道骑跨伤、性交所致处女膜或阴道损伤、宫内节育器出血。

（6）与全身疾病有关的阴道出血，如血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病、肝功能损害等。

（四）临床类型

1.经量增多、经期延长

周期基本正常者常见于子宫肌瘤、子宫腺肌病、有排卵性功能失调性子宫出血、放置宫内节育器的患者；周期不规则者多为无排卵性功能失调性子宫出血，但应注意排除早期子宫内膜癌。

2.持续性阴道出血，月经周期消失

一般多为生殖道恶性肿瘤所致，常见为宫颈癌或子宫内膜癌等。

3.停经后阴道出血

发生于育龄妇女者，应首先考虑与妊娠有关的疾病如流产、异位妊娠、葡萄胎等；发生于围绝经期妇女者多为无排卵性功能失调性子宫出血，但应首先除外生殖道恶性肿瘤。

4.血性白带

指阴道出血伴白带增多，是晚期宫颈癌、子宫内膜癌或子宫黏膜下肌瘤伴感染的信号。

5.接触性出血

常发生于性交后或检查时，应考虑早期宫颈癌、宫颈息肉或子宫黏膜下肌瘤的可能。

6.月经间期出血

指发生在两次月经之间任何时间的阴道出血。经前或经后血染系月经来潮前数日或来潮后数日持续少量阴道出血，多系放置宫内节育器的副反应，子宫内膜异位症、内膜息肉也常出现类似情况。尚应注意除外内膜癌和宫颈癌。排卵期出血指月经间期中间出现的少量短期阴道流血。

7.绝经后阴道出血

可系绝经后子宫内膜脱落引起的出血或老年性阴道炎；流血较多、持续不净或反复阴道出血，应考虑子宫内膜癌、宫颈癌的可能性，绝经时间愈久，出现的阴道流血、肿瘤的可能性愈大。

8.阵发性阴道血水

间歇性阴道排出血水，应警惕原发性输卵管癌的可能。

二、白带

白带（leucorrhea）即阴道分泌物，主要由阴道黏膜渗出物、宫颈管及子宫内膜腺体分泌物混合而成，也含有大小阴唇分泌的皮脂及前庭大腺分泌物等。有生理性与病理性之分：生理性白带多呈白色稀糊状，黏稠，无腥臭味，量少，PH4~5；受雌激素水平影响排卵期白带量增多，呈蛋清样；性兴奋时前庭大腺分泌明显增加。病理性白带即白带异常是妇科患者的常见症状，白带在量、性状、颜色上均有改变，主要由生殖道炎症和肿瘤引起，临床上常见的病理性白带有以下几种。

1.黏液样白带

性状与排卵期宫颈腺体分泌的黏液相似，但量较增多，持续时间长，多由慢性宫颈炎、卵巢功能失调雌激素水平较高者、阴道腺病或宫颈高分化腺癌等疾病引起。

2.泡沫样白带

白色或灰黄色，稀薄，是滴虫性阴道炎的白带特征，可伴有外阴瘙痒。

3.豆渣样白带

为念珠菌阴道炎的特征，常伴有严重外阴瘙痒或灼痛。

4.凝乳样白带

白带呈均质，灰白色或白色，鱼腥味。常见于细菌性阴病。

5.脓样白带

色黄或黄绿，黏稠，多有臭味，常见于滴虫或淋菌性阴道炎，宫颈炎、宫颈管炎等。宫腔积脓、宫颈癌、阴道癌或阴道内异物残留亦可致脓样白带。

6.血性白带

应考虑宫颈癌、子宫内膜癌、宫颈息肉、重度宫颈糜烂或子宫黏膜下肌瘤等。放置宫内节育器亦可引起血性白带。

7.水样白带呈持续性、淘米水样、有奇臭者一般为晚期宫颈癌、阴道癌或黏膜下肌瘤伴感染；间断性、黄红色水样白带应考虑输卵管癌的可能。

三、下腹痛

下腹痛常见于妇科急症，如异位妊娠、急性盆腔炎、流产、卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂等。诊断和鉴别诊断应根据下腹痛的性质、特点，结合其他妇科情况综合分析得出。

（一）起病情况

内生殖器炎症或恶性肿瘤所引起下腹痛多起病缓，逐渐加剧；卵巢囊肿蒂扭转或囊肿破裂一般发病急骤；反复疼痛后突然出现撕裂样剧痛者，应想到输管破或流产的可能。

（二）腹痛部位

疼痛位于下腹正中多为子宫病变引起的疼痛，如子宫内膜炎、流产；一侧下腹痛应考虑为该侧子宫附件病变，如卵巢囊肿蒂扭转、输卵管卵巢炎症，右侧下腹痛常需与急性阑尾炎鉴别；子宫附件炎性病变常致双侧下腹疼痛；卵巢囊肿破裂、输卵管妊娠破裂或盆腔腹膜炎时，可引起整个下腹痛甚至全腹疼痛。

（三）腹痛性质

持续性钝痛多为炎症或腹腔内积液所致；顽固性剧痛应考虑晚期恶性肿瘤的可能；子宫或输卵管收缩表现为阵发性胀痛或绞痛；输卵管或卵巢肿瘤破裂可引起撕裂样疼痛；宫腔内积血或积脓常导致下腹坠痛。

（四）腹痛与月经周期的关系

月经周期中间出现一例下腹隐痛，排卵性疼痛的可能性大；每逢经期下腹痛者，原发性痛经或子宫内膜异位症均应考虑；周期性下腹痛但无月经来潮多为经血潴留所致，见于先天性生殖道畸形或合征等。经前突然出现的下腹痛应想到黄体破裂的可能性。停经后下腹痛多与流产、异位妊娠等有关。

（五）腹痛的伴随症状

下腹痛伴停经多为妊娠合并症；伴恶心、呕吐等胃肠道症状应考虑到卵巢囊肿蒂扭转的可能；盆腔炎症引起的下腹痛多伴有发热；出现与阴道流血量不符的休克症状者应考虑有腹腔内出血；子宫直肠陷凹积液的患者常有肛门坠胀感；伴有恶病质为晚期癌肿的表现。下腹痛有肩部放射痛时应考虑为腹腔内出血；宫颈、子宫病变疼痛往往放射至腰骶部；附件病变引起的疼痛可放射至腹股沟及大腿内侧。

四、下腹部肿块

下腹部肿块除来自生殖道外，尚可来自肠道、泌尿道、腹壁、腹腔。有时是患者本人或家属感觉到，有时是体检做妇科检查时被发现。诊断应根据患者的年龄、一般情况、肿块的质地、大小、部位、性状、生长速度、活动度、其他伴随症状和体征综合分析。

（一）常见病因

肿瘤性（子宫肌瘤、卵巢肿瘤、子宫腺肌病等）；炎性（输卵管卵巢囊肿、子宫积脓、阑尾脓肿等）；妊娠相关性（异位妊娠、妊娠滋养细胞疾病）；生殖道发育异常（双子宫、残角子宫）；子宫内膜异位症；生理性肿块（充盈的膀胱、妊娠子宫、干结的粪块）等。

（二）肿块质地、性状、生长速度

囊性肿块一般为良性病变，如充盈的膀胱，卵巢囊肿、输卵管积水、子宫内膜异位囊肿等；实性肿块除妊娠子宫、子宫肌瘤、卵巢纤维瘤、附件炎块等为良性外，其他的首先要除外恶性肿瘤。良性肿块一般较活动、表面光滑、生长慢；恶性肿块发展快、表面多结节状、活动差。

（三）肿块发生的部位

1.子宫肿块

（1）妊娠子宫，育龄妇女停经后在下腹部扪及包块，应首先考虑为妊娠子宫。妊娠早期子宫峡部变软时，宫体似与宫颈分离，此时应警惕将宫颈误认为宫体，而将妊娠子宫误诊为卵巢肿瘤。

（2）子宫肌瘤，子宫增大，或表面有单个或多个球形隆起，质较硬。多伴月经过多。带蒂的浆膜下肌瘤一般无症状，检查时注意与卵巢实性肿瘤相区别。

（3）子宫腺肌病，子宫均勻增大、质硬，一般不超过妊娠12周子宫大小。患者多伴有明显痛经。

（4）子宫畸形，双子宫或残角子宫可扪及子宫另一侧有与其对称或不对称的包块，两者相连，硬度亦相同。

（5）子宫阴道积血或子宫积脓，子宫及阴道积血多系处女膜闭锁或阴道横膈引起的经血外流受阻所致。患者至青春期无月经来潮，但有周期性腹痛渐扪及下腹部肿块。宫腔积脓或积液可见于子宫内膜癌，老年性子宫内膜炎或在宫颈癌放射治疗后多年出现。

（6）子宫恶性肿瘤，围绝经期或绝经后患者子宫增大，伴有不规则阴道出血应考虑子宫内膜癌的可能。子宫增长迅速，伴有腹痛及不规则阴道出血者可能为子宫肉瘤。以往有生育或流产史，特别是有葡萄胎史者，若子宫增大，甚至外形不规则，且伴有子宫出血时，应考虑子宫绒毛膜癌的可能。

2.子宫附件肿块 由于正常情况下子宫附件包括输卵管和卵巢一般难以扪及，因此一旦发现附件肿块多属病理现象。常见的如下。

（1）输卵管妊娠，患者多有短期停经后阴道持续少量流血及腹痛史。肿块位于宫旁，大小形状不一，随病程变化较大有明显触痛。

（2）炎性肿块，多为双侧性，与子宫有粘连，压痛明显。急性炎症时患者有发热、腹痛。慢性盆腔炎患者有不育及下腹部隐痛史，甚至出现反复急性盆腔炎发作。

（3）卵巢非赘生性囊肿，多为单侧可活动的囊性包块，直径一般不超过6cm。如妊娠早期的黄体囊肿；葡萄胎患者常并发的一侧或双侧卵巢黄素囊肿。卵巢子宫内膜异位囊肿多有压痛，与子宫粘连、活动受限，可扪及直肠子宫陷凹痛性结节。

（4）卵巢赘生性囊肿，常见有畸胎瘤、浆液性囊腺瘤/癌、黏液性囊腺瘤/癌、颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤不论肿块大小，凡其表面光滑、囊性且可活动者多为良性肿瘤。凡肿块为实性多为纤维瘤、内胚窦瘤及转移性卵巢肿瘤等。

3.腹壁或腹腔肿块 腹壁血肿或脓肿、腹膜后肿瘤或脓肿、腹水、包裹性结核性腹膜炎、直肠子宫陷凹脓肿等均应注意与盆腔内肿块鉴别。

4.与子宫相邻的盆腔脏器肿块 肠道的如阑尾脓肿、肠系膜肿块、结肠癌、粪块；泌尿系如充盈的膀胱、盆腔肾等。应强调的是，妇科检查前患者尽量排空膀胱和直肠以减少误诊。