第7章 常见症状及可能病因(6)
2．脓血便指排出的粪便中既有脓液，也有血液，血液外观较稀薄，有时含有大量黏液。脓血便或含有黏液的血便，往往见于直肠或结肠内的肿瘤及炎症。以下是几种常见疾病：
（1）直肠癌。直肠癌的主要表现为大便次数增多，粪便变细，带黏液及血，伴有里急后重或排便不尽感，便血早期为鲜红，或暗红，量不多，晚期大便中常有恶臭黏液，体重减轻，应高度重视。
（2）结肠癌。患者多有顽固性便秘，也可间见大便次数增多，癌肿破溃时，可使粪块外面染有鲜血或黏液，甚至排出脓液。
（3）溃疡性结肠炎与细菌性痢疾。黏液便或脓血便，同时伴有左下腹痛或下腹疼痛。
3．黑便是指大便呈黑色或棕黑色，像柏油路上的沥青一样，又称为柏油便，为上消化道出血最常见的症状之一。上消化道出血时主要表现为黑便，往往伴有呕血、心悸、乏力、贫血等其他症状体征。若出血量较少，而且速度较慢，血液在肠内停留时间较长，由于肠液的作用排出的大便即为黑色；若出血量较多，在肠内停留时间较短，则排出的血液呈暗红色；出血量特别大，而且很快排出时也可呈鲜红色。最常见为消化性溃疡，其次有急性糜烂出血性胃炎、肝硬化门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂出血，也可见于胃癌、胃泌素瘤，胃血管异常等亦可引起呕血及便血。
4．为隐血便所有引起消化道出血的疾病都可以发生隐血便，常见胃溃疡、胃癌。大便隐血试验可检测大便中的少量血液成分。多次、持续性隐血试验阳性，提示消化道慢性出血，应进一步检查警惕胃肠道肿瘤的存在。一般见于下消化道出血，特别是结肠与直肠的出血，但偶尔可见上消化道出血。便血伴有皮肤、黏膜或其他器官出血现象者，多见于血液系统疾病及其他全身性疾病。如白血病、弥散性血管内凝血等。
引起便血的原因众多，一定要尽早检查确定便血的原因，患者一定要早检查、早治疗，以免病情加重，给自身健康带来更大的危害
（二）便血需做的检查及常见问题
1．需做的检查
（1）大便常规+潜血。可作为简单的筛查指标，如果潜血阳性需高度重视需进一步检查了解消化道（胃、小肠、大肠及直肠）情况。
（2）肿瘤标志物检查。针对大肠癌的标志物主要有两个：CEA及CA-199，
（3）直肠指诊。对没有问题的患者也不能放松警惕。
（4）结肠镜进一步检查。以了解指诊不能触及的直肠及大肠的情况。
2．常见问题
（1）大便发黑怎么回事？如食用了动物的血、肝和较多的肉类，或服用铁剂、碳剂，大便可呈黑色，在前一种情况下，大便的隐血试验可呈阳性。有些食物和药物也可引起大便颜色的变化，有时容易与便血混淆。如夏天吃大量西瓜和西红柿后可以使大便颜色变红，贫血小儿服用铁剂后大便可发黑，食用动物血后大便颜色也可发黑，这些由于食物和药物引起大便颜色的变化不属于便血。
（2）黑便、隐血实验阳性一定是消化道出血吗？不一定，隐血实验是检查消化道出血的敏感指标，阳性说明大便中有血液，但不一定是消化道出血，食用动物的血如血豆腐、猪肝，可出现大便发黑，隐血实验阳性。还有治疗胃病的铋剂、治疗贫血的铁剂及都可导致大便发黑，一般呈灰黑色，但隐血实验阴性。要注意鉴别。
（三）便血常见疾病及典型病例
1．痔疮在直肠下端及肛管处的黏膜下，有一圈血管和支持组织，叫做“血管垫”，其中的血管叫“痔血管”。如果血管垫中的支持组织松弛，痔血管发生异常曲张、脱垂，痔疮就产生了。以肛门齿状线为界，痔疮称为内痔、外痔、混合痔。内痔因为发生部位黏膜薄，典型症状是出血、脱垂和肛周痒，但一般不疼。外痔易引起肛管关闭不全，分泌物刺激肛门，所以典型症状是痒、烧灼感、肛门周围脏，由于静脉血流淤滞，会导致血栓形成，所以疼痛较为常见。
俗话说十人九痔，人们遇到大便带血想当然认为是痔疮引起的，殊不知引起便血的原因很多。像直肠癌、结肠癌早期也是便血，延误诊断就错过了治疗时机。因此当第一次便血时一定到医院检查，需要医生通过肉眼检查、指诊和肛门镜等才能诊断。
2．直肠癌是由直肠组织细胞发生恶变而形成。随着生活质量的提高，直肠癌的发病率逐年增加。
（1）直肠癌的临床表现。直肠癌在临床上早期常无症状，或者症状无特异，因而常不引起病人重视，多数病人早期可有排便习惯改变和便血，呈现排便次数增多，排便不尽感。排便不尽感为排便后不久又感有便意，但却无粪便排出或仅排出少量粪质间有少量黏液血便，故病人常不以为然。癌肿病人的便血多数其量不多，色鲜红；可与粪便不混，常被病人和医师误当做痔而忽视。当癌肿发展增大，浸润肠腔一周时可出现便秘，排便困难，粪便变细，并伴下腹胀痛不适等慢性梗阻症状，部分病人在此之前则可呈现腹泻与便秘交替。癌症晚期患者常伴有乏力，消瘦，贫血，体重减轻等全身症状。当癌肿累及肛管或肛结肠癌的早期症状多不为病人注意，就医时也常以“痢疾”、“肠炎”等病处理，一旦出现中毒症状或梗阻症状以及触及腹块时已非早期，因此，如果病人出现无特殊诱因的大便习惯改变，持续性腹泻或便秘；出现便频、粪便伴脓血、黏液、血便；或出现持续性腹痛、胀气、腹部不适，经一般治疗无效者，均应作进一步检查。
（2）怀疑直肠癌应做的检查。
①直肠指诊。为一种简便的检查方法，医生戴手套用手指检查，可以发现半数以上的直肠癌。
②纤维结肠镜检查。更直观，可以发现早期结肠癌、直肠癌，并行病理活检。
3．结肠癌结肠癌是指结肠黏膜上皮在环境或遗传等多种致癌因素作用下发生的恶性病变。是常见的恶性肿瘤之一，以40岁～50岁年龄组发病率最高。
（1）结肠癌常见症状。
①早期症状。最早期可有腹胀、不适、消化不良样症状，其中右半结肠癌时，多为腹痛不适或隐痛。大便习惯改变，表现为早期粪便稀薄，有脓血，排便次数增多，还可出现交替出现的腹泻与便秘，而左半结肠癌则多表现为排便困难，并随结肠癌的病情发展而不断加重。
②腹部包块。可以在腹部触摸到肿块，质地硬，形体不规则，多位于右侧腹部。
③肠梗阻表现。如腹胀，腹痛，便秘或不排便。左半结肠肠腔相对狭小，粪便至此已黏稠成形，且该部多为浸润型癌，肠腔环状狭窄，因此较早出现肠梗阻症状。
④全身症状。贫血、低热、乏力、消瘦、水肿等中毒症状，其中尤以贫血、消瘦为著。晚期有黄疸、腹水、水肿等肝转移征象，以及极度消瘦。
（2）怀疑结肠癌应该的检查。
①X线检查。包括全消化道钡餐检查及钡灌肠检查。可观察结肠形态的全貌，有无多发性息肉和多发癌灶。
②内镜检查。凡有便血或大便习惯改变，直肠指检无异常发现者，应常规进行纤维结肠镜检查。不但能够发现结肠各种类型的病变，而且可以采取组织活检，明确诊断，以免漏诊或误诊。
③B型超声扫描、CT或MRI检查，均不能直接诊断结肠癌，但对癌肿的部位，大小以及与周围组织的关系，淋巴及肝转移的判定有一定价值。主要适用于了解肿瘤对肠管浸润的程度及有无局部淋巴结或远处脏器转移。
〔3〕结肠癌的预防。预防结肠癌的十六字方针，即“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”。具体措施包括以下方面：
定期检查：对大肠癌的高危人群，如40岁以上男性，家族性多发性肠息肉患者，溃疡性结肠炎患者，慢性血吸虫病患者及有大肠癌家族史的人应定期检查，警惕大肠癌的信号及早期症状，如大便习惯改变，腹泻、便秘交替，大便带血或黑便，大便形状变扁变细等。
改善饮食习惯：改变以肉类及高蛋白食物为主食的习惯。合理安排每日饮食，多吃新鲜水果、蔬菜等含有丰富的碳水化合物及粗纤维的食物，适当增加主食中粗粮、杂粮的比例，不宜过细过精。
防治肠道疾病：积极预防各种息肉、慢性肠炎（包括溃疡性结肠炎）、血吸虫病、慢性痢疾等，对于肠道息肉更应及早处理。腺瘤性息肉是真性肿瘤性息肉，是结肠癌的癌前病变，所以当发现结肠腺瘤时，应在良性腺瘤阶段予以摘除，并进行病理学检查。如果不早期治疗，绝大多数会变成大肠癌。另外，应积极治疗习惯性便秘，注意保持大便通畅。
2．典型病例王先生，65岁，2年前出现大便带血，鲜红色，没有其他不适症状，自认为是痔疮出血，也没在意。逐渐出现排便困难，粪便变细。有一天突然出现上腹痛、恶心，食欲差，到医院检查，发现直肠癌已经转移到肝脏，失去了手术时机。保守治疗，不到半年病人就去世了。
直肠癌是消化道发生率较高的恶性肿瘤，如不及早诊治，可危及生命。直肠癌初期很容易被误诊为痔疮，这种误诊有的是病人的自我误诊，有的是医务人员的臆测。之所以有很高的误诊率，主要是直肠癌与痔疮的临床表现有诸多相似之处，如便血、大便次数增多等。其实只要病人警惕，直肠癌的早期发现是完全可能的。如能早期发现，直肠癌的治疗效果是非常好的。
（仇福成、刘娜、孙秀巧、孔祥增）